1 Bespreek de soorten cysten die in de kaak voorkomen (indeling), hun etiologie, symptomen en behandeling. In welk opzicht is kennis van kaakcysten belangrijk bij medische diagnostiek ?



Dovnload 35.97 Kb.
Datum24.08.2016
Grootte35.97 Kb.
1 - Bespreek de soorten cysten die in de kaak voorkomen (indeling), hun etiologie, symptomen en behandeling. In welk opzicht is kennis van kaakcysten belangrijk bij medische diagnostiek ?
Kaakbeencysten zijn pathologische holten, die een waterige of brijachtige vloeistof bevatten en afgelijnd zijn door een epitheliale wand. Radiologisch zullen ze zich voordoen als een meestal rond, soms polycyclische radiolucentie, die scherp omgrensd is.

De cystewand bestaat uit bindweefsel, waarvan de binnenzijde bekleed is met epitheel. Bij acute infectie kan dit epitheel in mindere of meerdere mate vernietigd zijn.



De grote frequentie van cysten in de kaakbeenderen is begrijpelijk door de talrijke epitheliale inclusies in de kaakbeenderen, vooral in periodontale membranen.


  • dentogene cysten: ontstaan vanuit tandvormend epitheel

    • epitheelresten van Malassez: overblijfsels van Hertwigschede

    • epitheelresten van Serres: overblijfsels van de tandlijst

    • resten van glazuurvormend epitheel




  • verwikkelingscysten




  • radiculaire cyste

          • meest frequent (4-10x frequenter dan folliculair)

          • meestal aan apex tand: apicale cyste

          • pathogenese: door ontstekingsprocessen in het periodontium, afkomstig van een afgestorven pulpa, kunnen (embryonale) epitheelresten in het periodontium geprikkeld worden, zodat ze gaan prolifereren

          • GEEN autonome groei

          • botresorptie tgv hydrostatische druk (~ ontstekingsgraad, mstl zeer langzaam)




          • bovenkaak: rond of hartvormig

          • onderkaak: meer langwerpig

          • bovenkaak: uitbreiding mogelijk naar vestibulair, palataal of nasaal; vergroeiing met mucosa mogelijk

          • laterale bovenkaak: verdringing sinus ® odontogene sinusitis maxillaris tgv afklemming ostium en vergroeiing sinusepitheel en cystewand

          • onderkaak: uitbreiding mogelijk in voorachterwaartse richting (want sterke buccale en linguale compacta) met mogelijks verplaatsing naar onder van de n. alveolaris inferior en foramen mentale

          • opstijgende tak onderkaak: vaak tot in processus muscularis en processus articularis




          • cystewand: bindweefsel met meerlagig plaveiselepitheel (sterk afhankelijk van ontstekingsgraad)




          • meestal geen S/, toevallige vondst

          • divergentie tussen tandwortels

          • infectie: tekens van wekedelenontsteking

          • na jaren: zwelling

          • cave cysten onderkaak: fractuurgevaar bij val, tandextractie of zelfs spontaan


          • pantomografische opname + evt Water’s opname, CT voor bovenkaakscysten

          • sterk begrensde radiolucentie

          • dD sinussluier (maar geen laminaat dura en convexe lijn naar boven in sinus) en sinuscarcinoom (bij onduidelijkheid)




          • R/ verwijdering

          • marsupialisatie: cyste wordt bijholte van de mond (vasthechting mucosa)

          • enucleatie (voorkeur): per primam (1 week) voor kleinere cysten en bovenkaakcysten, per secundam (openlaten holte met telkens ingekort jodoformgaas totdat opgegranuleerd en bedekt door mucosa) (2 maanden) voor grotere cysten en onderkaakcysten

          • Claoué-operatie: verwijderen tussenschot tussen cyste en sinus met drainagemogelijkheid naar de neus bij grote bovenkaakcysten

          • aandacht voor oorzakelijke tand en vaak apexresecties buurtanden




      • residuele cyste

  • radiculaire cyste die zich verder ontwikkelt na extractie van de causale tand



  • ontwikkelingscysten




        • folliculaire cyste

          • RX: tandkroon puilt uit in cysteholte

          • meestal rond ingesloten tanden (hoektanden bovenkaak, wijsheidstanden onderkaak)

          • sterke verdringing causale tand (tot aan orbitabodem, tot aan onder- of achterrand mandibula)

          • meer agressief, want sterke uitbreiding en evolutie tot ameloblastoom mogelijk (® histologisch onderzoek!)

          • cystewand: meerlagig plaveiselepitheel met soms sterke keratinisatie

          • R/ enucleatie en verwijdering causale tand




        • eruptiecyste

          • vorm van folliculaire cyste

          • sterke verbreding follikelruimte rond doorbrekende tand (meestal melktand)

          • blauwe verkleuring mucosa

          • zelden vorming van echte folliculaire cyste bij melktanden




        • primordiale cyste

          • ontstaan vanuit zeer vroeg embryonaal weefsel (nog geen differentiatie tot glazuur)

          • neemt plaats in van tand

          • R/ verwijdering



        • Epsteinparels

          • ontstaan vanuit vroeg embryonaal epitheel van lamina dentalis

          • kleine inclusiecysten

          • pasgeborenen

          • multipele, rijstkorrelgrote verhevenheden in het vestibulair slijmvlies van de processus alveolaris

          • onschuldig, verdwijnen spontaan (® geen R/)



  • fissurale cysten

ontstaan uit niet-odontogeen epitheel, maar uit ingesloten ectodermresten, namelijk inclusies van de embryonale processi (gelaatswelvingen)


        • nasopalatinale cyste

          • ontstaan uit persisterend epitheel van de ductus nasopalatinus op de vergroeiing van de twee processi palatini met het primair gehemelte

          • op de middellijn, vaak tussen de wortels van de centrale snijtanden

          • tanden zijn vitaal

          • R/ enucleatie, marsupialisatie, GEEN tandverzorging

        • globulomaxillaire cyste

          • tussen laterale snijtand en hoektand bovenkaak (wortels vaak uit elkaar verdrongen)

        • nasolabiale cyste

        • mediane cyste onderkaak




  • keratocyste

  • histologische entiteit

  • zeer sterke keratinisatie epitheel en afscheiding keratine ® lumen met dikke brij gevuld

  • meestal bij folliculaire of primordiale cysten

  • zeldzamer bij residuele cyste

  • uitzonderlijk bij radiculaire cyste

  • agressiever karakter: grote uitbreiding (vooral kaakhoekstreek) en grote recidiefneiging (tot 50%)

  • R/ enucleatie en curettage, waarna chemische of fysische nabehandeling voor reductie recidief

  • follow-up noodzakelijk




  • pseudocyste

  • traumatische (hemorragische) beencyste

  • idiopathische beencaviteit

  • aneurysmale botcyste: cave onstelpbare bloeding bij tandextractie

In de kaak zijn cysten zeer frequent, waardoor er niet altijd plaats is voor dure onderzoeken. Toch moet er altijd gedacht worden aan metastasen of primaire bottumoren, zeker bij meerdere opklaringen elders of een oncologische voorgeschiedenis.


2 – Welke odontogene tumoren kent u en in welke mate wijkt hun voorkomen, verloop en behandeling af van dit bij cysten in de kaak?


  1. ameloblastoma

  • uit ameloblasten (cellen die glazuur moeten vormen)

  • niet verkalkt

  • kan ontstaan uit een folliculaire cyste

  • ontstaat centraal in het kaakbeen: 80% mandibula, 20% maxilla

  • symptomen: geen, loskomen van de tanden, pijn bij surinfectie, uiterst zelden perforatie van de mucosa of anesthesie n. V3

  • groeit zeer langzaam, maar kan enorme volumes aannemen

  • mestastaseert niet, maar wel lokaal erg verwoestend (zeker bij recidief)

  • zeldzaam, frequenter in Afrika

  • meestal tussen 20-50 jaar

  • R/ enucleatie bij behouden solide botrand

bij aanvreten corticalis: continuiteitsresectie en reconstructie met autogeen bot


  1. odontoma

  • gemengde oorsprong: glazuur, dentine, cementum, pulpa, follikel

  • symptomen: meestal geen, evt niet doorbreken van tanden door obstructie of agenesie

  • R/ heelkundige wegname met APO (want zeldzaam odonto-ameloblastoma)

Tumoren zijn veel zeldzamer en vertonen autonome groei. Therapie is een stuk agressiever om recidieven zo goed mogelijk te vermijden.



3 – Vooral de onderverstandskies vormt aanleiding tot heel wat problemen en verwikkelingen in de mondholte. Daarom wordt hij vaak curatief, maar ook preventief verwijderd op jeugdige leeftijd.

Kunt u de pathologische problematiek van de M3 inferior bespreken en de redenen voor deze profylactisch therapeutische houding toelichten.
Problemen bij M3 (vooral in de onderkaak): vaak afwijkende structuur, positie of aanwezigheid.

  • plaatsgebrek

M3 kan de andere tanden in de mond verdringen

 als voorzien, extractie voor doorbraak (op 16-18jaar): veilige ingreep, andere tanden passen zich nog aan



  • ontsteking

Vaak is de doorbraak wegens plaatsgebrek vertraagd en vormt de follikelruimte, wanneer er een kleine opening in komt, de ideale kweekbodem voor anaëroben: pericoronitis.

Vicieuze cirkel van plaquevorming in de pocket met infectie en verspreiding er van, die niet spontaan oplost zolang de pocket blijft bestaan.

Cave: M3 pericoronitis kan gevaarlijk verwikkelen


  • doordringen naar de kauwspieren: trismus (moeilijk voor anesthesie)

  • naar craniaal: zwelling fossa temporalis

  • naar farynxwand: luchtwegobstructie en dysfagie

  • naar de vaten in de vagina carotica: sepsis, shock

  • naar orbita en voorste schedelbasis: tromboflebitis sinus cavernosus

  • angina van Ludwig: diffuse flegmone in hoge halsstreek, snel inspiratoire dyspnoe waarvoor dringende intubatie of tracheotomie. Uitbreiding naar heterolateraal, mediastinum en oksel met algemene intoxicatie, septische shock, MOF.

Dagelijkse praktijk: een eenmalige ontsteking van een verder normale M3 bij doorbraak mag getolereerd worden of preventieve extractie mag. Een meermaals ontstoken of afwijkende ontstoken M3 wordt geëxtraheerd.

  • cyste

Predilectieplaats folliculaire cyste
Verloop extractie

  • meestal in 2x onder lokale verdoving, ambulant: eerst boven en onder M3 aan 1 zijde en 4 weken later de andere zijde.

  • soms in 1x onder volledige narcose in dagopname

  • cave: steeds RX

Zeker bij bij afwijkende positie (bijv horizontaal) dan niet blind trekken of mogelijk zware schade (kaakfractuur, zenuwschade met dove lip…)
Een preventief beleid is duur, maar anderzijds is de behandeling op het moment van complicaties veel duurder en brengt een veel grotere morbiditeit met zich mee.

4 – In welke omstandigheden is er plaats voor gebruik van antibiotica bij dentogene en paradontogene infecties in de mondholte? ( de indicaties daartoe)

Welke antibiotica verdienen dan de voorkeur en in welke modaliteit worden zij toegediend?
AB hebben zelden een indicatie bij dentogene infecties. Ze worden slechts gebruikt in de cellulitis fase samen met tandheelkundige behandeling.
Profylactisch worden ze wel frequent voorgeschreven bij tandheelkundige ingrepen. Patienten met afwijkingen in het cardiovasulair systeem hebben een hoger of zeer hoog risico om metastatische infectiehaarden te ontwikkelen in de vaatstructuren. Endocarditis lenta heeft in 15% een dentogene oorzaak. Deze patienten moeten bij iedere bloederige ingreep in de mondholte (extractie, tandvleesingreep, wortelkanaalbehandeling) profylactisch beschermd worden met AB.

Het ambulante schema is als volgt:



    • 2 gram amoxycilline per os, eenmalig in te nemen 1 uur voor de ingreep (kinderen: 50 mg/kg)

    • als onbekwaam tot orale inname: 2 gram ampicilline IV, eenmalig toe te dienen 30 min voor de ingreep (kinderen 50 mg/kg)

    • bij allergie aan penicillines: clindamycine 600 mg per os, eenmalig in te nemen 1 uur voor de ingreep (kinderen: 20 mg/kg)

Aan risicopatienten die chronisch met AB behandeld zijn en aan patienten die in het ziekenhuis majeure ingrepen onder narcose zullen ondergaan, worden andere regimes voorgeschreven in overleg met de cardioloog. Deze richtlijnen worden jaarlijks herzien en geadverteerd door de American Heart Association.

5 – Kunt u het potentiële locale en regionale verloop beschrijven van de periapicaal ontstane dentogene infectie en in elke fase de behandeling hiervoor toelichten?

  1. lokale odontogene ontsteking

Door cariës, tandtraumata of een diep reikende aantasting van het parodontium, ontstaat pulpanecrose. Dit ontstaat door een ontstekingsoedeem met drukopbouw in de pulpakamer. Hierdoor wordt de veneuze afvoer geblokkeerd: compartment syndrome. Na een initiële periode van pulpahyperemie met tekens van pulpitis, necroseert de pulpa-inhoud na enkele dagen. Dit gebeurt meer bij volwassen tanden, aangezien bij pas doorgebroken tanden het apicale foramen nog 2 jaar open blijft staan.

Deze necrose is een focus voor anaerobe microbiële ontwikkeling. De ontsteking dringt voorbij de tandapex in de parodontale spleet en het alveolaire bot.



    • Fase van chronische apicale periodontitis

Er is meestal een lange symptoomarme periode, met enkel een hoogstandsgevoel aan de betrokken tand en vermijden van hierop te bijten. De radiologie is nog niet relevant. Soms is er sprake van een grauwe verkleuring van de tand en schade aan kroon en wortel. De tand reageert niet bij vitaliteitsonderzoek. Deze fase kan maanden tot jaren duren. Er is dan toch een focale infectiehaard aanwezig. De gevreesde verwikkelingen zijn hematogene bacteriële uitzaaing of een secundaire reactie in risicopatienten.

De R/ bestaat uit endodontische behandeling (wortelkanaalbehandeling), apexresectie of extractie.



    • Fase van acute apicale periodontitis

Deze begint plots vanuit de chronische fase, bijv bij warm weer, bij verzwakking of na een tandheelkundige behandeling om de pulpanecrose te verwijderen. Er is een spontane, kloppende pijn (systole) onder de aangetaste tand. Na enkele dagen kan een kaakabces ontstaan.

De R/ bestaat uit het reinigen, ontsmetten en vullen van het wortelkanaal (endodontie). Pijnverlichting moet soms bekomen worden door een drainage die transradiculair of via botboring (apicotomie) kan plaatsvinden. Bij uitgesproken pathologische afwijking (granuloom, osteolyse) is een gecombineerde endodontische behandeling en wortelpuntresectie aangewezen. Wanneer de tand erg gehavend of overbodig is en mobiel is, mag een extractie uitgevoerd worden. Hierbij treedt steeds een bacteriëmie op. GEEN AB gebruiken!



  1. regionale uitbreiding

volgens de weg van de minste weerstand (met telkens veel pijn voor doorbraak en minder pijn na doorbraak)


    • periapicale fase (3d)

R/ apicotomie

    • spongieuze fase (medullaire botruimte) (3d)

R/ apicotomie

    • subperiosteale fase: meest intense pijn (3d)




    • subepitheliale fase (3d)

Elke tand heeft een voorkeursplaats voor abcesdoorbraak, mede bepaald door de lokalisatie van de subperiosteale ontsteking tegenover de insertie van de mondspieren en fasciabladen.


  • ontstekingsoedeem / cellulitis




  • flegmoneuze fase

  • multipele kleine pushaardjes verspreid in het oedemateuze weefsel met als gevolg een harde, pijnlijkere palpatie van de rode huid/mucosa

  • R/ analgetica en infraroodbestraling of thermisch/hydropathisch verband (Priesnitz)




  • abcedatie met fluctuatie

    • R/ incisie en drainage onder algehele anesthesie. Staalname voor kweek en AB (penicilline IV ± flagyl) aansluitend

    • bij abces medullair of periapicaal: apicotomie

De tandheelkundige behandelijk is het belangrijkst. Ook de oorzakelijke tand moet steeds behandeld worden: extractie tand/wortelrest of transradiculaire etterdrainage


CAVE

- abcessus migrans (pericoronitis onderste M3 naar voorrand masseter)

- loge-ontstekingen

- osteomyelitis (denk er aan als de ontsteking niet binnen de maand verdwenen is)







De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina