100 km: voorinschrijving verplicht! Pre-inscription obligatoire



Dovnload 71.5 Kb.
Datum25.07.2016
Grootte71.5 Kb.
2de DOOR VLAAMSE VELDEN ( Through Flanders Fields ) INSCHRIJFFORMULIER / ENTRY FORM / BULLETIN D’ INSCRIPTION / ANMELDEFORMULAR

100 km: VOORINSCHRIJVING VERPLICHT! PRE-INSCRIPTION OBLIGATOIRE! COMPULSORY PRE ENTRY

(Korting van € 1.00 voor leden van Belgische wandelclubs / réduction de € 1.00 pour membres de club pédestre belge)



25 - 12 - 7 km: VOORINSCHRIJVING WENSELIJK BIJ BESTELLING T-SHIRT en/of MEDAILLE !

PRE-INSCRIPTION SOUHAITABLE POUR OBTENIR LE T-SHIRT et/ou LA MEDAILLE !

PRE ENTRY NECESSARY TO OBTAIN THE T-SHIRT and/or THE MEDAL !

(Korting van € 0.50 voor leden van Belgische wandelclubs / réduction de € 0.50 pour membres de club pédestre belge)


VOORINSCHRIJVINGEN: uiterlijk tegen 14 AUGUSTUS 2016

PRE-INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 14 AOUT 2016

PRE-ENTRIES MUST BE COMPLETED BEFORE AUGUST 14th 2016

Familienaam – Nom de famille – Family name – Familienname



























































































































Voornaam – Prénom – First Name – Vorname man/H/M vrouw/F/W

















































































Straat – Rue – Street – Strasse Nr / N° bus /boîte /box

















































































Woonplaats – Localité – Town – Wohnort Post code / Code postal























































































Land – Pays – Country – Land






























































Geboortedatum – Date de naissance – Date of birth – Geburtsdatum












































Belgische Wandelclub – Club pédestre belgeBelgische Wanderverein Nr / N°























































































E-mail adres, Adresse, address, adresse Courriel :
………...................................……………………………………………………….............................................................…………………………………………………………………………....................……….

Duidelijk Kiezen / Indiquez votre choix / Make your choice :


100 km Ο (€ 35.00) 25 km O 12 km O 7 km O (€ 1.50)

( T-shirt + € 4.00 ) Ο maat / size / taille: XS / S / M / L / XL / XXL

( Medaille + € 2.00 ) Ο herdenkingsmedaille / médaille commémorative / commemoration medal






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina