152 Stemmingsproblemen en depressie Caroline Braet en Benedikte Timbremont



Dovnload 284.92 Kb.
Pagina1/2
Datum23.08.2016
Grootte284.92 Kb.
  1   2
152 Stemmingsproblemen en depressie

Caroline Braet en Benedikte Timbremont


5. Inleiding

(Verwijzingen naar gedrukte en digitale bronnen) (cursief)

(Specialisten)

(moeilijke woorden)

(definities en essenties )

(Instellingen of organisaties)

Lange tijd is gedacht dat kinderen niet vatbaar waren voor het ontwikkelen van depressies. Ondertussen is deze gedachte compleet verlaten. Uit het

onderzoek dat de laatste dertig jaar is uitgevoerd aan het Institute of Psychiatry

in London kan worden afgeleid dat er bij kinderen wel degelijk gevoelens

van ellende kunnen voorkomen en dat deze gevoelens een goede, zij het

aspecifieke, indicatie vormen voor psychische stoornissen (Harrington, Rutter



& Fombonne, 1996). Niet elke negatieve stemming zal tot een depressie

leiden. Het is duidelijk dat sommige afwijkingen in negatief affect nog bij

een normale ontwikkeling kunnen behoren. Verder ontwikkelingspsychopathologisch

onderzoek zal hierin duidelijkheid moeten brengen.


15.2 Stemmingswisselingen bij kinderen: normale en abnormale uitingsvormen

Een depressieve stemming omvat het onvermogen om plezier te hebben en

gaat gepaard met een vermindering van interesse en motivatie. Er bestaan

diverse varianten van negatieve gevoelens, waaronder neerslachtigheid, lusteloosheid,

gevoelens van waardeloosheid, prikkelbaarheid. Alle vallen onder

de noemer ‘depressieve symptomen’. Deze kunnen zich bundelen tot een

duidelijk syndroom(Harrington, Rutter & Fombonne, 1996). Er is sprake van

een depressieve stoornis wanneer het depressief syndroom een langere periode

aanwezig is en als de persoon daardoor in zijn functioneren ernstig

aangetast is (Lewis & Miller, 1990). De term depressie kan aldus verwijzen

naar een symptoom, een syndroom of naar een stoornis.

In het tripartite model van Watson en Clark (Watson, e.a., 1995) wordt een

depressieve stemming in de eerste plaats gekarakteriseerd door negatieve

affectiviteit en geplaatst tegenover een normale stemming die we bij kinderen

kunnen omschrijven als positieve affectiviteit. Het model stelt drie factoren

voorop: negatieve affectiviteit (NA), positieve affectiviteit (PA) en fysiologische

hyperarousal (FH). NA wordt omschreven als de mate waarin

iemand een aversief gevoel ervaart, zoals zenuwachtigheid, schuld, verdriet

en walging. PA omvat de mate waarin iemand een positieve stemming ervaart,

zoals enthousiast, verheugd, alert. FH representeert signalen van somatische

spanning zoals kortademigheid, duizeligheid en een droge mond.

Volgens deze auteurs kunnen kinderen en positieve affectieve gevoelens

ervaren en negatieve. De verhouding tussen beide is hier belangrijk. Is de

balans negatief, dan is er sprake van kinderen die zich niet goed voelen. Een

hoge NA zou volgens het driefactorenmodel niet alleen typerend zijn voor

jongeren met een depressieve stemming, maar zou ook verhoogd voorkomen

bij jongeren met angsten. Een lage PA daarentegen is specifiek voor depressie

en een hoge FH is specifiek voor angst. Aan de hand van PA en FH zouden

we dus kunnen differentie‥ren tussen angst en depressie. Onderzoek bij

kinderen en adolescenten levert ondersteuning op voor dit driefactorenmodel.

Ook blijkt de combinatie van een lage PA/hoge NA voorspellend te zijn

voor toekomstige symptomen van depressie, maar niet van angst (Joiner &



Lonigan, 2000). De meeste studies hebben echter geen onderscheid gemaakt

tussen kinderen en adolescenten. De resultaten van studies die dit onderscheid

wel maken, suggereren dat bij basisschoolkinderen angst en depressie

beter geconceptualiseerd zouden worden als een unitair construct. Bij adolescenten

zou men wel kunnen differentiëren tussen angst en depressie

(Lonigan, Hooe, Kistner & David, 1999). Ook al geeft dit model de aanzet tot

veel interessant crosssectioneel en longitudinaal onderzoek, meer onderzoek

naar de mogelijkheden en beperkingen van deze benadering is nodig.

In de DSM-III wordt voor het eerst het standpunt ingenomen dat depressie

ook bij kinderen kan voorkomen als psychiatrische stoornis (APA, 1980).

Vanuit deze invalshoek gaat men er wel van uit dat depressie zich op alle

leeftijden ongeveer gelijk manifesteert. Hoewel er in de DSM-IV (APA, 1994)

enkele specificaties naar leeftijd zijn toegevoegd (bijv. het eerste item ‘depressieve

stemming’ mag bij kinderen ook zijn ‘prikkelbare stemming’ en

het item ‘gewichtsverlies’ wordt bij kinderen ‘verwachte gewichtstoename

blijft uit’), blijft men in de APA nog steeds bij een fenomenologische gelijkwaardigheid

van depressiesymptomen op alle leeftijden.

In de DSM-IV (APA, 1994) worden depressies beschreven onder de rubriek

‘stemmingsstoornissen’. Er is sprake van een depressieve stoornis (‘major depressive

disorder’) wanneer een kind ten minste gedurende twee weken een

pervasieve verandering in de stemming vertoont, zich uitend in ofwel depressieve

gevoelens ofwel een geïrriteerde stemming en/of verlies van interesse

en plezier. Aanvullend moet het kind ook minstens vier andere klinische

kenmerken hebben uit de volgende reeks: significante veranderingen in

het eetpatroon, gewichtsverlies of gewichtstoename, slapeloosheid of hypersomnia,

een nagenoeg dagelijks optredende psychomotorische agitatie of

remming, klachten over moeheid of verlies van energie, gevoelens van

waardeloosheid of excessieve, irreëel schuldgevoelens, een verminderd denk of

concentratievermogen of besluiteloosheid en steeds terugkerende suıcidegedachten

en/of suıcidepoging. De bovenstaande karakteristieken moeten

tevens van dien aard zijn dat ze een significant lijden veroorzaken of een



378 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
belemmering vormen in het functioneren op sociaal gebied, bij dagelijkse

bezigheden (school, werk) of op andere belangrijke levensterreinen.

Een kind kan ook al een dysthyme stoornis (‘dysthymic disorder’) ontwikkelen.

Typerend hier is dat het kind een depressieve of geırriteerde stemming

heeft op de meeste dagen gedurende het grootste deel van de dag

gedurende een periode van een jaar. Het moet ook minstens twee andere uit

de hierboven beschreven symptomen vertonen (bijv. slechte eetlust en concentratieproblemen).

Tijdens de periode van een jaar mogen er evenwel nooit

meer dan twee maanden achter elkaar zijn geweest waarin de genoemde

symptomen ontbraken. Verder is er in de DSM-IV een aantal criteria beschreven

die een dysthyme stoornis uitsluiten. Zo kan er geen sprake zijn

van een depressieve episode gedurende het eerste jaar van de stoornis. Ook

mogen er geen manische episodes geobserveerd worden. Verder mag dysthymie

niet optreden tijdens het beloop van een chronische psychotische

stoornis en niet te wijten zijn aan de directe gevolgen van de inname van

bepaalde stoffen of van de algemene medische conditie van de betrokkene.

Net zoals bij een depressie veroorzaakt dysthymie een duidelijk lijden of een

duidelijke belemmering in het sociaal functioneren, bij dagelijkse bezigheden

(school, werk) of op andere belangrijke levensterreinen (APA, 1994).

Voldoet een kind slechts aan enkele van de hierboven beschreven symptomen,

dan kan het beeld volgens DSM-IV ondergebracht worden bij de ‘depressieve

stoornis – niet anderszins omschreven’.

Er is veel kritiek op deze DSM-omschrijvingen. De gelijkstelling van depressie-

uitingen voor alle leeftijden gaat voorbij aan ontwikkelingspsychologische

aspecten. Het lijkt evident dat het ontwikkelingsniveau van kinderen

differentiërende effecten zal hebben op de manifestaties van depressie.

Zo zal suıcidaliteit als symptoom nog niet optreden als het doodsconcept bij

een kind nog onvoldoende ontwikkeld is. Ook cognitieve symptomen

(schuldgevoelens, eigenwaardeproblemen) kunnen slechts voorkomen als de

cognitieve ontwikkeling voldoende gevorderd is. Volgens de Wit (2000) spelen

vooral ontwikkelingstaken een doorslaggevende rol bij de symptoomvariatie.

Zo zullen depressieve peuters in de separatie-individuatiefase hun

symptomen vooral uiten in de vorm van separatieangsten, terwijl bij kinderen

in de basisschool een slechter functioneren op school juist een belangrijk

signaal kan vormen. Adolescenten ten slotte zullen in hun streven naar

autonomie eerder proberen om hun depressiesymptomen te ontkennen en

dit met antisociaal gedrag of alcohol- en drugsmisbruik trachten te verhullen.

Dit zou ook de hoge comorbiditeitscijfers kunnen verklaren. Reeds

tijdens de Isle of Wight-studies, de allereerste studies naar psychiatrische

kenmerken bij jongeren (Harrington, Rutter & Fombonne, 1996), werd opgemerkt

dat depressieve kenmerken sterk geassocieerd waren met gedragsproblemen

enerzijds en angstproblemen anderzijds. Dit is in later onderzoek

bevestigd (zie literatuuroverzicht Kovacs (1996), 80-95 procent van de

kinderen en adolescenten zouden comorbide diagnoses vertonen). Recent

onderzoek wijst echter uit dat kinderen en adolescenten met een depressie

toch gelijksoortige kernsymptomen vertonen (Birmaher e.a., 2004). Zonder

voorbij te gaan aan specifieke ontwikkelingsverschillen, weerspiegelt zich in

15 Stemmingsproblemen en depressie 379
de internationale literatuur steeds meer de trend om vooral de gelijkenissen,

zoals verlies van interesse en plezier, in depressiemanifestatie tussen volwassenen

en kinderen te benadrukken in plaats van de differentiële manifestaties

te benadrukken.


Box 15.1
Lewis & Miller (1990) bestudeerden 125 kinderen van negen jaar oud. Hun

moeders vulden de CBCL in en beantwoordden een aantal vragen over hun

kinderen. De kinderen vulden een depressieschaal in en beantwoordden ook

enkele vragen. De leerkrachten ten slotte vulden een vragenlijst in over het

gedrag van het kind in de klas. Met behulp van deze bronnen kwam men tot

een depressiescore voor elk kind. Uit de resultaten bleek dat ouders, leerkracht

en kind er een verschillende mening op nahielden in verband met het

al dan niet aanwezig zijn van een depressie bij het kind.




Moeder




Moeder




Depressie: ja

28 kinderen












Kind




Kind




Depressie: ja

5 kinderen



Depressie: nee

23 kinderen



Depressie: ja

7 kinderen



Depressie: nee

90 kinderen



Leraar

Leraar

Leraar

Leraar

Ja(2)- nee( 3)

Ja(8)- nee (15)

Ja(0)- nee(7)

Ja(26)- nee(64)

15.3 Ontwikkeling en prognose

De ontwikkeling van een depressie kan zich reeds vanaf zeer jonge leeftijd

manifesteren. Poznanski en Mokros (1994) meldden een prevalentie van 0,9

procent bij kinderen in de leeftijd onder de vijf jaar. Prevalentiecijfers over

het voorkomen van depressies bij kinderen en adolescenten nemen toe met

de leeftijd (zie box 15.2). Longitudinale studies betreffende het verloop van

een depressieve stoornis leveren geen gunstig beeld op. De gemiddelde duur

van een dysthyme stoornis kan oplopen tot vier jaar en gemiddeld duurt ook

bij jongeren een depressieve episode ongeveer negen maanden. Verder blijkt

uit verschillende studies dat depressieve jongeren een grote kans vertonen

om steeds opnieuw in nieuwe depressieve periodes te vervallen. Binnen de

vijf jaar zou zeventig procent een nieuwe depressie vertonen (Birmaher e.a.,

1996a, 199b). Een aanzienlijk percentage ontwikkelt bovendien een bipolaire

380 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
stoornis (Birmaher e.a., 1996a, 1996b). Harrington leverde een belangrijke

bijdrage door het bestuderen van tachtig kinderen uit zijn kliniek en hun

gezin en dit tot achttien jaar na aanmelding. Ongeveer de helft van de

jongeren met een depressiediagnose had ook later als volwassene een diagnose

van depressie (Harrington, Rutter en Fombonne, 1996). Interessant hier

is dat ook de eerstegraadsfamilieleden werden geınterviewd en vergeleken

qua psychiatrische diagnoses met familieleden van tachtig controlekinderen.

De lifetime prevalentie van een depressieve stoornis was vijftig procent bij

eerstegraadsverwanten van depressieve jongeren. Men kwam tot de pessimistische

bevinding dat depressie sterk familiaal is: de odds-ratio’s dat een

eerstegraadsverwante van een depressief kind ook zelf depressief is, is dubbel

zo groot.


Box 15.2
Uit prevalentie- en prognosecijfers blijkt dat depressie bij kinderen een ernstige

stoornis is. Over het algemeen neemt de prevalentie geleidelijk toe met

de leeftijd, om vanaf de vroege adolescentie een vrij snelle groei te kennen tot

in de volwassenheid. Reynolds en Johnston (1994) concluderen dat het

depressief syndroom vastgesteld kan worden bij 5,2-6,3 procent van de

kinderen tussen zes en twaalf jaar. Vanaf de adolescentie liggen de prevalentiepercentages

beduidend hoger. De cijfers schommelen in de verschillende

studies tussen de 0,4-8,3 procent. (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent



& Kaufman, 1996a; Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996b).

De verhouding jongens/meisjes is 1:1 bij kinderen en 1:2 bij adolescenten.

Studies omtrent het voorkomen van de dysthyme stoornis rapporteren een

prevalentie van 0,6-1,7 procent bij kinderen en 1,6-8,0 procent bij adolescenten

(Lewinsohn, Clarke, Seeley & Rohde, 1994). De Wit (2000) vermeldt

dat het percentage kinderen dat lichtere vormen van depressie laat zien – wat

als een mogelijke voorloper van de ernstiger vorm gezien wordt – nog aanzienlijk

hoger ligt. Dit blijkt ook uit de enige voorhanden zijnde Vlaamse studie

van Hellinckx, De Munter en Grietens (1991).Hier werd een grootschalig

screeningsonderzoek gedaan bij kinderen tussen zes en elf jaar, met behulp

van de CBCL (ouderreportage). Bij de jongens scoorde 4,6 procent (angstig)-

depressief, bij de meisjes bleek 16,2 procent (angstig)-depressief. Deze

screeningscijfers zijn helaas slechts een ruwe schatting van de werkelijke

prevalentie van een depressieve stoornis. Hiermee is wel aangetoond dat

depressieve kenmerken het meest gedetecteerde probleem zijn bij Vlaamse

meisjes.
Toch zijn er ook kinderen die spontaan herstellen. Uit een studie van Rushton,

Forcier & Schectman (2002) met een jaar follow-upgegevens van 13.568

jongeren tussen de twaalf en achttien jaar bleek dat jongeren nogal eens

‘verspringen’ van diagnostische categorie. De jongeren werden opgesplitst

op basis van een depressiemaat op tijdstip 1 in minimale (72%), milde (19%)



15 Stemmingsproblemen en depressie 381
en ernstige symptomen (9%). Bij de categorie met minimale symptomen

ontwikkelt in een jaar tijd drie procent ernstige symptomen en dertien

procent milde symptomen. Bij de tussengroep ontwikkelt de helft naar een

‘symptoomvrije status’ en zeventien procent naar een ernstige symptomatologie.

Daarnaast merkte men bij de groep met ernstige symptomen dat

ongeveer de helft stabiel bleef, ongeveer 32 procent naar een mildere vorm

evolueerde en dat 24 procent van de jongeren symptoomvrij werd. Samen

met Harrington e.a. (1996) kunnen we besluiten dat er verschillende trajecten

zijn (familiale overerving voor sommigen, niet voor anderen) die tot

dezelfde uitkomst ‘depressie’ kunnen leiden (equifinaliteit), terwijl er anderzijds

voor kinderen met een depressie ook weer verschillende trajecten

mogelijk zijn waarbij depressie bij sommigen kan persisteren en bij anderen

(gedeeltelijk) herstellen (multifinaliteit). Prospectief onderzoek naar de impact

van verschillende mechanismen zal hopelijk in de toekomst duidelijkheid

brengen.

Nog steeds wordt onderzoek gestimuleerd naar de mogelijke ontwikkeling

van depressie naar een gedragsstoornis en andersom. Wolff en Ollendick

(2006) besloten dat er evidentie is voor beide ontwikkelingen. Dit komt

enerzijds omdat er bij jongeren met depressie en gedragsstoornissen gemeenschappelijke

achterliggende factoren gedetecteerd kunnen worden

(bijv. depressie bij moeder), maar daarnaast zijn er ook argumenten dat een

gedragsstoornis kan leiden tot een depressie (bijv. door opeenvolgende faalervaringen)

en de omgekeerde ontwikkeling, onder bepaalde condities, ook

mogelijk is (bijv. bij aanhoudende problemen om de prikkelbaarheid, geassocieerd

met depressie te reguleren).
15.4 Risico- en beschermende factoren

Meerdere risicofactoren zijn beschreven die tot het ontstaan van depressie

kunnen bijdragen. Geen van deze factoren is echter op zich een voldoende

voorwaarde voor het ontstaan van depressie. Grosso modo kunnen we drie

categorieën onderscheiden: factoren in het kind zelf (ook proximale factoren

genaamd), factoren in de omgeving van het kind en factoren in de levensloop

welke beide onder de distale factoren zijn te rangschikken.

Uit literatuuroverzichten en onderzoek blijken de volgende factoren in het

kind zelf een risico te zijn voor depressie: genetische dispositie, biochemische

deficiënties, stoornissen in het vermogen tot fysiologische regulatie,

stoornissen in de affectdifferentiatie, stoornissen op het vlak van hechting,

een negatieve cognitieve stijl, aangeboren lichamelijke gebreken, tekort aan

sociale vaardigheden, lichamelijke ziekten en eerdere episodes van depressie

(AACAP, 1998).

Genetici gaan ervan uit dat depressogene genen een impact hebben op de

productie van neurotransmitters. Een probleem bij het onderzoek naar de

neurotransmitters verantwoordelijk voor depressie bij mensen, is evenwel

dat de relatie tussen biologische factoren en depressie niet uni directioneel

blijkt te zijn. Depressie zou immers ook leiden tot veranderingen in het

382 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
centrale zenuwstelsel, waardoor er sprake is van zowel biologische oorzaken

als biologische effecten (Weiss & Garber, 2003).

Hoewel er tot op heden nog geen moleculair-genetische studies gepubliceerd

zijn over depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren, blijkt uit

studies bij volwassenen wel een bepaalde chromosomale overerving. Deze

resultaten dienen echter genuanceerd te worden, aangezien weinig studies

zijn gerepliceerd. Genetisch onderzoek naar stemmingsstoornissen kan onderverdeeld

worden in familiestudies, tweeling- en adoptiestudies en moleculair

onderzoek (Rutter, Silberg, O’Connor & Simonoff, 1999). Uit familiestudies

blijkt dat kinderen van ouders met een depressieve stoornis een verhoogde

kans hebben op depressie. Deze resultaten dienen met de nodige

voorzichtigheid geınterpreteerd te worden. De rol van omgevingsfactoren,

in het bijzonder ouder-kind interacties, als mediërende factor zijn niet uit te

sluiten. Immers, depressieve ouders zouden tijdens de eerste levensjaren

minder aandacht hebben voor de emotionele behoeften van hun kind, kritischer

zijn en ook minder in staat zijn een goed affectregulatiemodel te zijn,

waardoor de kinderen die opgroeien in een gezin met een depressieve ouder

een depressie kunnen verwerven enkel en alleen op grond van familiale

omgevingsfactoren (Rutter e.a., 1999). Tweelingstudies bieden het methodologische

voordeel dat zowel de rol van erfelijkheid als de rol van gedeelde

en niet-gedeelde omgevingsfactoren bestudeerd kunnen worden. Er zijn

echter nog geen tweelingstudies bekend bij kinderen met een diagnose ‘depressieve

stoornis’. Uit het tweelingonderzoek van Eley (1997) blijkt een

erfelijkheid van 48 procent voor depressieve symptomen, zoals gemeten met

zelfrapportage-instrumenten. Er worden sekse- en leeftijdseffecten gerapporteerd:

de genetische oorzaak van depressie zou sterker zijn bij jongens en

zou bovendien groter zijn in de adolescentie in vergelijking met de kindertijd

(Rice, Harold & Thapar, 2002). Een adoptiestudie van Eley, Deater-Deckard,

Fombonne, Fulker en Plomin (1998) vond ten slotte, in tegenstelling

tot tweelingstudies, geen genetisch effect. Een verklaring voor deze tegenstrijdige

resultaten zoeken de auteurs in de sterke nature-nurturecorrelatie

die wegvalt in adoptiestudies. Dit doet suggereren dat men een kwetsbaarheid

tot depressie (nature) kan erven die evenwel alleen tot uiting komt in

een depressogene omgeving (nurture) (Rutter, Moffitt & Caspi, 2006). Omgevingsfactoren

blijken met andere woorden een belangrijke rol te spelen bij

het tot uiting komen van de genetische dispositie voor depressieve symptomen

(Rice e.a., 2002). In dit opzicht zijn studies naar stress uitlokkende

omgevingsfactoren belangrijk.

Wat de distale factoren betreft, worden vroege ouder-kindrelatiepatronen

en opvoedingsstijlen als de voornaamste potentiele depressiedeterminanten

in de omgeving van het kind gezien. Propper en Moore (2006) geven in hun

literatuuroverzicht ondersteuning voor de hypothese dat ouderlijke opvoedingsvaardigheden

zoals sensitiviteit en responsiviteit in belangrijke mate

van invloed zijn voor een optimaal functioneren van het kind. Hoe meer de

ouders gepast op het temperament van hun kind reageerden, hoe positiever

de emotieregulatie van het kind. Ze suggereren bovendien een link tussen

deze vroege socialisatie met de biologische regulatie in het kind van serotonine

15 Stemmingsproblemen en depressie 383
en dopamine enerzijds en de ontwikkeling van depressie op latere

leeftijd. Hammen, Henry & Daley (2000) geven in hun onderzoek zes typen

gezinsrisicofactoren op die zij als ‘childhood adversities’ typeren. Het voorkomen

bij de ouders van:

1 een ernstig drankprobleem

2 een ernstig probleem in de geestelijke gezondheid

3 ernstige huwelijksproblemen en/of scheiding

4 overlijden

5 getuige zijn van huiselijk geweld

6 een hechte band verliezen met een vertrouwensfiguur.

De auteurs geven aan dat deze ‘adversities’ schadelijk zijn voor zowel de

cognitieve mechanismen als stress gerelateerde neurobiologische mechanismen

die elk of in onderlinge interactie tot depressie bij het kind kunnen

leiden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat niet iedereen die blootstaat

aan stress of een groot verlies ook een depressie zal ontwikkelen (Pennington,

2002). Een opvallende beperking in het onderzoek naar het voorkomen

van vroege stressvolle levensgebeurtenissen in het ontstaan van depressie, is

het feit dat het onderzoek hoofdzakelijk gebaseerd is op zelfrapportage die

voor vertekeningen kan zorgen (Birmaher e.a., 1996a,1996b; Dohrenwend,

2006). Immers, depressieve mensen zien alles door een donkere bril en herinneren

zich, in vergelijking met niet-depressieve mensen, meer negatieve

levensgebeurtenissen. Dit is het nadeel van retrospectief onderzoek: men

meet vooral de subjectieve beleving. Of deze depressieve personen inderdaad

meer negatieve ervaringen hebben meegemaakt kan alleen vastgesteld worden

in prospectief longitudinaal onderzoek waarbij de gebeurtenissen

nauwkeurig worden bijgehouden.

Ten slotte blijken stressvolle ‘life events’ (bijv. een verhuizing of een groot

verlies) vaak de trigger te zijn voor een depressie (AACAP, 1998). Ook traumatisering

(acuut of chronisch) en culturele conflicten worden als risicovolle

omgevingsfactoren beschreven (AACAP, 1998). Daarnaast zijn er de belangrijke

invloeden van andere sociale relaties waar het kind mee te maken heeft,

waaronder die op school. Interessant in dit verband is het onderzoek van

Hammen e.a. (2000) waar in een tweejarige follow-upstudie naast de impact

van ‘childhood adversities’ ook de huidige stresservaringen (op school, thuis,

in sociale relaties) via een interview ‘objectief’ werden vastgesteld bij late

adolescenten. Uit het onderzoek bleek dat vooral de combinatie van huidig

ervaren stress en vroeger ervaren stress de aanvang van een depressie kon

voorspellen. Dit onderzoek bevestigt het belang om vroegkinderlijke stresservaringen

als een kwetsbaarheid factor in rekening te brengen.

In het ‘nationale depressieonderzoek’ van Rushton e.a. (2002) naar voorspellers

van de verandering in depressieve toestand, blijkt dat meisjes meer

kans hebben op persistentie van de symptomen, jongens daarentegen hebben

meer kans op spontaan herstel. Bij drie factoren vertoonden de oddsratio’s

een goede kans op ‘bescherming’: een hechte gezinsband, goed contact

met vader en een familielid dat suıcide had gepleegd. Dit laatste lijkt op

het eerste zicht heel verrassend. De auteurs vermoeden dat een suıcide in de

384 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
familie impliceert dat er meer aandacht komt voor stemmingsproblemen en

dat er voor depressieve jongeren in zo’n geval vlugger hulp wordt gezocht.

Merkwaardig is dat in deze studie sommige factoren waarvan men wel

degelijk enige beschermende kracht verwacht zou hebben – het zelfbeeld, de

school, vrienden, psychotherapie, sociaaleconomische achtergrond – helemaal

niet voorspellend bleken te zijn voor symptoomreductie.


15.5
Mechanismen en aanzet tot een transactioneel model

Hoewel veel onderzoek rapporteert over mogelijke determinanten van depressie,

is het moeilijker om op grond van empirische bevindingen een

duidelijke beschrijving van het etiologisch proces te formuleren. Vanuit

verschillende theoretische kaders zijn daarentegen wel verklaringsmodellen

ontwikkeld die beschrijven onder welke condities een depressie kan ontwikkelen.

We bespreken achtereenvolgens het competentiemodel, het model

over de aangeleerde hulpeloosheid/hopeloosheid en het informatieverwerkingsmodel.


Competentiemodel

Dit model vertrekt vanuit de observatie dat depressief gedrag, in de ruimste

betekenis van het woord, geen aantrekkelijk gedrag is. Anderen vermijden

daarom vaker een depressief iemand, waardoor de nog aanwezige actieve

gedragingen verminderen bij gebrek aan positieve bekrachtiging. Men geeft

weliswaar aandacht en toont zijn bezorgdheid waardoor het depressief gedrag

juist verder wordt bekrachtigd. Deze in oorsprong operante conditioneringsvisie

van Lewinsohn (1974) werd ook voor kinderen waardevol beschouwd.

De Wit (2000) wijst erop dat op deze manier depressie een zichzelf

onderhoudend effect heeft. Het ‘onaantrekkelijke’ gedrag van een depressief

kind kan in sociaal opzicht verdere afwijzing en isolering uitlokken, wat op

zijn beurt de depressieve gevoelens kan versterken.

Depressie kan in dit verband ook gezien worden als het resultaat van een

tekort aan sociale vaardigheden. Kinderen moeten via sociale vaardigheden

in staat zijn om positieve interacties met anderen uit te lokken en om aldus

beloningen, meer in het bijzonder positieve feedback, te krijgen vanuit de

omgeving. Kinderen met een depressieve stoornis interageren met anderen

vaak op een eerder boze, jaloerse of teruggetrokken manier. Aldus ontstaat er

een vicieuze cirkel, waarbij zwakke sociale vaardigheden leiden tot interpersoonlijke

verwerping welke op zijn beurt depressie en verdere sociale

terugtrekking teweegbrengt (Stark & Smith, 1995).

Een andere lijn van empirisch onderzoek bij kinderen, voortvloeiend uit

dit model, concentreerde zich op de impact van positieve versus negatieve

feedback in de ontwikkeling van competentie-ervaringen. Sociale competentiemodellen

(Cole, Jacquez & Maschman, 2001) stellen dat kinderen actief

op zoek gaan naar feedback van anderen over hun sociale competentie.

Wanneer ze te veel negatieve feedback krijgen, zullen ze negatieve zelfsche-

15 Stemmingsproblemen en depressie 385
ma’s ontwikkelen (bijv.: ik ben niet de moeite waard, ze lachen vast en zeker

om mij), die hen kwetsbaar maken voor depressie, voornamelijk in perioden

van stress.

Uit onderzoek blijkt evenwel ook dat kinderen met een depressieve stoornis

vervormingen rapporteren in de evaluatie van hun eigen sociale competentie

(Hoffman e.a., 2000) wat doet vermoeden dat het feedbackproces niet

noodzakelijk depressogeen moet zijn. Meer specifiek is het de subjectieve

betekenisverlening van het kind zelf die bepaalt of feedback al dan niet

negatief geınterpreteerd wordt. Hiermee belanden we bij het informatieverwerkingsmodel.

Een sterkte van de studies naar competenties en incompetenties van kinderen

is dat ze depressie vanuit een dimensioneel perspectief bekijken. Zowel

de operationalisering van depressie (kwantitatieve maat) als de aard van

het onderzoek (veelal correlationeel onderzoek in schoolpopulaties) resulteren

in onderzoeksresultaten die van toepassing zijn op een grote groep

kinderen; en niet alleen op depressieve kinderen, zoals omschreven in de

DSM-IV. Daarbij zijn ook verschillende leeftijdsgroepen bestudeerd. Zo bestudeerden

Cole, Martin & Powers (1997) 617 jongeren tussen de acht en

dertien jaar met een interval van zes maanden. De jongeren vulden tweemaal

een competentiebelevingsschaal in en tweemaal de ‘children’s depression

inventory’ (CDI), een depressiemaat. Ook ouders, vrienden en leerkrachten

van de jongeren vulden testen in. De hypothese was dat feedback van anderen

bijdraagt tot de zelf gepercipieerde competentie en dat tekorten in de zelf

waargenomen competentie in verband staan met depressie. De resultaten

bevestigden de hypothesen. Bovendien waren de correlaties tussen zelf gerapporteerde

competentie en het competentieperspectief (operationalisatie

van feedback) van anderen veel sterker gecorreleerd voor meisjes dan voor

jongens, wat erop zou wijzen dat meisjes gevoeliger zijn voor feedback van

anderen. Het verband tussen eigen competentiebeleving en depressie was

eveneens sterker voor meisjes dan voor jongens en was ook anders voor acht dan

voor dertienjarige kinderen. Daar waar achtjarigen vooral waarde hechten

aan feedback van de ouders, was bij de dertienjarige kinderen vooral de

feedback van de groep leeftijdgenoten significant. Geconcludeerd werd dat

zelf gepercipieerde competentie de relatie tussen feedback van de anderen en

depressie medieerde. Een sterk punt van de studies van de groep van Cole is

dat ze longitudinaal onderzoek hebben verricht, waardoor de richting van

het verband beter bestudeerd kan worden. Verder vertrokken ze vanuit een

ontwikkelingspsychologische invalshoek waarbij ontwikkelingstaken zoals

het opbouwen van een eigen competentie, in het onderzoek betrokken werden.



Model aangeleerde hulpeloosheid/hopeloosheid

Het model van de aangeleerde hulpeloosheid van Seligman (1975) stelt dat

een depressief individu aangeleerde verwachtingen heeft dat externe gebeurtenissen

grotendeels buiten zijn controle liggen en dat de kans op onplezierige

uitkomsten groot is. Het was echter moeilijk om via dit model uit

386 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
te leggen waarom depressieve mensen zich zo vaak schuldig voelen. Dit

leidde tot een herformulering van de theorie binnen een attributioneel kader

(Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Abramson en zijn collega’s stellen

dat wanneer een persoon faalt, hij dit falen attribueert aan een oorzaak. Deze

oorzaak kan stabiel of onstabiel, intern of extern en globaal of specifiek zijn.

De auteurs wijzen erop dat de verwachting dat oncontroleerbare negatieve

gebeurtenissen zouden kunnen optreden, kan leiden tot een depressie wanneer

de persoon de oorzaak van deze gebeurtenissen attribueert aan interne,

stabiele en globale oorzaken. Wanneer een adolescent bijvoorbeeld op een

dag een lekke band heeft en een slechte toets maakt en dan nog eens ruzie

heeft met een goede vriendin, dan zullen sommigen concluderen: ik heb een

echte pechdag. Misschien voegen ze eraan toe: laat ik vroeg in bed kruipen

en morgen zal alles wel beter zijn. Depressieve jongeren daarentegen zullen

denken: ze hebben het op mij gemunt, ik heb altijd tegenslag, ik trek ongeluk

aan, ik ben een nietsnut, ik haal het nooit.

Ondertussen is aangetoond dat kinderen in de leeftijd van zeven tot acht

jaar reeds negatieve cognitieve attributies omtrent zichzelf kunnen ontwikkelen

die stabiel, langdurig en globaal van aard zijn (Joiner & Wagner, 1995).

Kinderen tussen de leeftijd van acht en tien jaar zijn ook reeds in staat om

hopeloosheid en hulpeloosheid op dezelfde wijze als volwassenen te ervaren.

Studies tonen aan dat kinderen die zelf depressieve symptomen rapporteren

ook een meer depressogene attributiestijl hebben. Ze hebben interne,

stabiele en globale attributies bij negatieve ervaringen en externe, onstabiele

en specifieke attributies bij positieve gebeurtenissen (Joiner &Wagner, 1995).

Prospectieve studies toonden eveneens aan dat attributies de relatie tussen

negatieve levensgebeurtenissen en depressie mediëren (Panak & Garber,

1992).

Een uitbreiding van dit model is de theorie van aangeleerde hopeloosheid



(Abela, 2001). Deze theorie stelt dat een gevoel van hopeloosheid de relatie

tussen attributiestijl en depressie medieert. Een gevoel van hopeloosheid

wordt hier beschouwd als een voldoende proximale oorzaak van depressie.

Onderzoek toont echter gemengde resultaten voor de mediërende rol van

hopeloosheid (Abela, 2001).

Hoewel veel onderzoek is gedaan naar het (prospectief) verband tussen

attributies en depressieve symptomen, beperkt deze onderzoekslijn zich tot

zelfrapportage aan de hand van vragenlijsten die vragen naar bewuste gedachten

en ideee‥n. Recent wordt ook de rol van onderliggende (vaak onbewuste)

cognitieve processen bij het in stand houden van depressieve symptomen

meer en meer erkend en onderzocht. Dit leidde tot een informatieverwerkingsmodel

als theoretisch kader voor de onderzoekstraditie naar

onderliggende mechanismen van depressie.
Informatieverwerkingsmodel

Het informatieverwerkingsmodel vindt de laatste jaren veel ingang in de

recente literatuur over kinderpsychopathologie. Zo werd er in een van de

belangrijkste tijdschriften in ons vakgebied, het Journal of Clinical Child and



15 Stemmingsproblemen en depressie 387
Adolescent Psychology (JCCAP) in 2003 hieraan zelfs een themanummer gewijd.

Aan de oorsprong ligt de cognitieve theorie van depressie bij volwassenen.

Deze theorie werd door Aaron Beck uitgebouwd vanaf de jaren zestig tot

zeventig van de vorige eeuw en kwam mede tot stand uit onvrede met de

psychoanalytische en behavioristische visie op de (ontwikkeling van) psychopathologie.

De cognitieve theorie van Beck (1967) gaat ervan uit dat cognitieve processen

een centrale rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van emotionele

problemen. Wat men denkt zou dus bepalen hoe men zich voelt (en

zich gedraagt). Depressie wordt in het cognitieve model opgevat als het gevolg

van een verstoorde informatieverwerking waarbij aandachts-, geheugen-

en interpretatieprocessen een rol spelen. Centraal in de theorie van Beck

staat het concept ‘schema’. Schema’s zijn cognitieve structuren die de basis

vormen voor de wijze waarop iemand zijn ervaringen interpreteert. Deze

cognitieve schema’s ontwikkelen zich vroeg in de levensloop en zijn vaak

latent en onbewust aanwezig tot ze geactiveerd worden, bijvoorbeeld wanneer

iemand onder stress komt te staan of wanneer door een situatie herinneringen

aan het schema opgeroepen worden. Bij depressie is de inhoud van

de schema’s gecentreerd rond eigen waardeloosheid en schuld, de onrechtvaardigheid

en liefdeloosheid van de wereld en hopeloosheid over de toekomst

(de zogenaamde ‘cognitieve triade’) (Clark, Beck & Alford, 1999). Ook

bij kinderen wordt deze cognitieve triade al teruggevonden (Kaslow, Stark,

Printz, Livingston & Ling Tsai, 1992).

Schema’s worden gezien als stabiele structuren die een aantal regulerende

functies hebben. Eenmaal geactiveerd door interne of externe stimuli, filteren

die schema’s immers de informatieverwerking van een persoon. Ze

geven met andere woorden richting aan de wijze waarop informatie wordt

geınterpreteerd en de wijze waarop het gedrag wordt gestuurd. Informatie

die congruent is met reeds bestaande schema’s krijgt voorrang ten opzichte

van informatie die incongruent is met bestaande schema’s (Braet, 2000).

Wanneer een depressief kind bijvoorbeeld op het speelplein andere kinderen

hoort lachen dan denkt dit kind veel vaker: ze lachen om mij. In deze situatie

zou het evengoed kunnen denken: oh, wat gaat het er daar vrolijk aan toe, ik

ga eens een kijkje nemen. Reden hiervoor is volgens de schematheorie dat

depressieve mensen negatieve schema’s hebben, zoals: ik ben niet de moeite

waard, die in dergelijke situaties geactiveerd worden waardoor alle inkomende

(sociale) informatie geınterpreteerd wordt in dit schema en zelfs als

een bewijs wordt gezien dat het schema klopt. De hardnekkigheid van dergelijke

schema’s om zichzelf in stand te houden is bovendien groot. Stel dat

een jongere uit de groep op het speelplein naar het depressieve kind stapt en

deze uitnodigt bij de groep te komen, dan zal dit opnieuw geınterpreteerd

worden als een bewijs: ik moet er wel echt zielig uitzien, ze komen mij

opzettelijk erbij halen. Op deze manier krijgt informatie die incongruent is

met het schema (zoals: ik ben de moeite waard, ik word uitgenodigd om in

de groep te komen) nooit een kans.

Depressogene schema’s kunnen heel maladaptief zijn gezien ze steevast

bijdragen tot een vertekende verwerking van de realiteit. In dit opzicht kan

388 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
iemands denkstijl een mediërend effect hebben op het ontstaan van depressieve

symptomen (Cole & Turner, 1993). Opvallend is, aldus Beck, dat een

depressief individu vooral de neiging vertoont om informatie omtrent zichzelf

negatief te interpreteren door de dominante activatie van maladaptieve

schema’s omtrent zichzelf (Clark, Beck & Alford, 1999). Het gevaar is dat men

de waargenomen wereld voor de’ werkelijkheid aanziet, waardoor er niet

meer geverifieerd wordt. Zo zou de denkstijl in belangrijke mate bijdragen

tot het in stand houden van depressieve gevoelens, gedachten en gedragingen.

De grote kans op terugval na een depressieve episode wordt ook verklaard

door de rol van disfunctionele schema’s welke na een depressie weliswaar

latent kunnen zijn, maar toch reactieve stabiele structuren blijven die, eenmaal

geactiveerd, opnieuw aanleiding kunnen geven tot een patroon van

negatieve zelf beschrijvende informatieverwerking en aldus een nieuwe depressieve

episode kunnen uitlokken. Deze assumptie wordt geconceptualiseerd

als de ‘littekenhypothese’ (Rohde, Lewinsohn & Seeley, 1995). Als negatieve

cognities gevormd zijn, blijven die latent aanwezig in een kind en

maken het aldus kwetsbaar voor nieuwe depressieve episodes. Teasdale,

Segal en Williams (1995) suggereren dat er naast deze ‘cognitieve lus’ ook een

‘sensorische lus’ is die ervoor zorgt dat ook een stemming de schema’s kan

activeren. De sterke associatie tussen stemming en toegankelijkheid tot

negatieve schema’s is in oorsprong gebaseerd op het netwerkmodel van

Bower (Bower, 1981).

Validering van het informatieverwerkingsmodel gebeurt via onderzoek

naar (a) verstoorde aandacht, (b) vertekend geheugen en (c) interpretatiefouten.

a Er zijn nog weinig studies voorhanden die een aandachtsbias aantroffen

bij depressieve kinderen. Een probleem dat steevast opduikt bij het doen

van aandacht proeven bij depressieve mensen is de interferentie met hun

problematiek. Zo klagen depressieve mensen over concentratiestoornissen

en besluiteloosheid. Het uitblijven van aandacht vertekening kan theoretisch

ook verklaard worden: aandacht vertekening vindt men vooral bij

angstige personen aangezien angst geassocieerd is met snelle detectie van

mogelijke dreigingen, wat neerkomt op verhoogde aandacht. Depressie is

echter geassocieerd met verdriet en doet meer beroep op informatieverwerking

via het geheugen.

b Bij depressieve kinderen werd unaniem evidentie gevonden voor het bestaan

van een selectief geheugen. Deze onderzoekslijn gaat geheugenprocessen

na op basis van proefjes met gestandaardiseerd stimulusmateriaal.

Zo’n experimenteel onderzoek loopt dan als volgt. Kinderen (depressieve

en controle-) krijgen in een eerste fase van het onderzoek een oordeeltaak

waarbij ze moeten aangeven of bepaalde zelf beschrijvende woorden op

hen van toepassing zijn. Er zijn de helft positieve (gelukkig, enz.) en de

helft negatieve adjectieven (boos, enz.). Vervolgens krijgen de kinderen een

afleidingstaakje. Daarna wordt hun in een tweede fase gevraagd hoeveel

woorden ze zich nog kunnen herinneren. Wanneer de proportie wordt

berekend van het aantal negatieve woorden dat het kind zich herinnert,

15 Stemmingsproblemen en depressie 389
ten opzichte van het totaal aantal woorden dat ze zich herinneren, dan

zullen depressieve kinderen hoger scoren op de index ‘herinnerde negatieve

woorden’ in vergelijking met controles. Op de geheugentaak herinneren

depressieve kinderen zich ook significant minder positieve woorden

dan de controles wanneer de index ‘herinnerde positieve woorden’ berekend

wordt. Vergelijkt men ten slotte de proportie herinnerde positieve

versus negatieve woorden in elke groep, dan herinneren controles zich

meer positieve woorden terwijl depressieve kinderen een balans tonen: ze

herinneren zich evenveel negatieve als positieve woorden (Timbemont &

Braet, 2004). Een zestal varianten op dit onderzoek (papier- en potloodtesten,

computertaakjes) bevestigen de bevindingen, waarbij in een studie

zelfs een negatieve geheugenbias voor verhalen werd gevonden bij vijf- tot

elfjarigen en in een andere studie de geheugenbias ook vastgesteld werd

voor (gemanipuleerde) feedback op een woordassociatietaak, waarbij depressieve

kinderen opvallend meer negatieve feedback onthielden.

c Het voorkomen van selectieve interpretatie bij depressie bij kinderen is

onder meer aangetoond door Stegge (1995). Zij deed onderzoek bij zes- tot

zevenjarige kinderen en maakte gebruik van een stemmingsinductieprocedure.

De taak bestond uit het beoordelen van ambigue gezichtsexpressies.

Zij vond een stemmingscongruentie-effect in het beoordelen van

ambigue gezichtsexpressies. Blije kinderen beoordeelden de gezichten

vaker als blij, terwijl verdrietige kinderen ze vaker verdrietig vonden.

Hierbij dient opgemerkt te worden dat over het algemeen niet-depressieve

kinderen eerder beschikken over positieve zelfschema’s die veel sterker zijn

dan hun negatieve schema’s, terwijl bij depressieve kinderen eerder een

balans tussen positieve en negatieve zelfschema’s wordt teruggevonden

(Timbremont & Braet, 2004). In de literatuur spreekt men in dit verband

vaak van ‘depressief realisme’, terwijl normale individuen de neiging hebben

om de wereld een stuk ‘rooskleuriger’ in te zien.


Transactioneel model

Naar analogie met het medisch model hanteerde men lange tijd een lineair

oorzaak-gevolgmodel van psychopathologie. Dit maakte dat men de mogelijkheid

van wederkerige interacties tussen het kind en zijn omgeving niet in

de theorievorming betrok (Harrington, e.a., 1996). Tegenwoordig wordt

steeds meer geopteerd voor een transactioneel model, waarbij men uitgaat

van een wederzijdse invloed van de omgeving en het kind op elkaar en dit op

een dynamische manier (Cicchetti & Toth, 1998). In een dergelijk transactioneel

model is het etiologisch proces van depressie niet alleen een proces

van een aantal determinanten die in interactie treden met elkaar en bijdragen

aan het ontstaan van een depressieve toestand, maar ook van nadien

optredende processen die een eenmaal ontwikkelde depressie in stand houden

en verergeren.

In het transactioneel model voor het verklaren van depressie gaat men uit

van kwetsbaarheid actoren die door ‘stressoren’ getriggerd worden: het dia-

390 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
these-stressmodel genaamd. De kwetsbaarheid wordt diathese genoemd.

Het kan genetische voorbestemd zijn, wat zich bijvoorbeeld kan uiten in

specifieke biochemische processen Hammen, 1997), maar het kunnen ook

cognitieve factoren zijn of de interacties ertussen, ontwikkeld in de vroege

kindertijd.

Kevin Stark (Stark & Smith, 1995) werkte zo’n kwetsbaarheid model uit voor

het begrijpen van depressie bij kinderen. Zoals in figuur 15.1 te zien is staan

de cognities centraal als diathese maar ook de stressfactor heeft een centrale

rol. Stress is te omschrijven als levensgebeurtenissen die het fysiologisch,

emotioneel of cognitief evenwicht van een persoon verstoren. Stark & Smith

(1995) zien vooral de eerder beschreven distale gezinsfactoren als belangrijke

stressbronnen. Merk op dat de pijlen in de figuur dynamisch op elkaar

inwerken. De rechterkant van de figuur kan gezien worden als een gevolg

van cognitieve factoren, maar in dit model worden ook temperamentfactoren

en genetische kwetsbaarheid factoren erkend die via de fysiologische, emotionele

of gedragsmatige ‘disturbances’ hun invloed laten gelden en bijvoorbeeld

de gevoeligheid voor stress verhogen (Hammen e.a., 2000).

In zo’n model wordt enerzijds erkend dat bij hoge niveaus van kwetsbaarheid

slechts weinig stress nodig is om een stoornis te activeren. Anderzijds,

bij een hoog stressniveau lopen zelfs mensen met minieme kwetsbaarheid

ook de kans om een stoornis te ontwikkelen. Zo wordt het begrijpelijk dat

bepaalde kinderen meer ontvankelijk zijn voor verdere depressogene invloeden.

Wanneer omgevings-, levensloop- en persoonsdeterminanten inwerken
Frechte verbindingslijn 10rechte verbindingslijn 11rechte verbindingslijn 13iguur 15.1

rechte verbindingslijn met pijl 30 verstoring van

rechte verbindingslijn 2rechte verbindingslijn 3rechte verbindingslijn 5rechte verbindingslijn met pijl 24 gebeurtenissen

Srechte verbindingslijn 6rechte verbindingslijn 7rechte verbindingslijn 8rechte verbindingslijn 12rechte verbindingslijn 14rechte verbindingslijn 15rechte verbindingslijn 17tressvolle Stemming

Cognitieve verstoring van

rechte verbindingslijn met pijl 22rechte verbindingslijn met pijl 23rechte verbindingslijn met pijl 25 vertekeningen fysiologie

rechte verbindingslijn 9rechte verbindingslijn 16

drechte verbindingslijn 18rechte verbindingslijn 19rechte verbindingslijn 21isfunctionele

gezinsomgeving verstoring van

rechte verbindingslijn met pijl 28 gedrag

rechte verbindingslijn 4rechte verbindingslijn 20

Transactioneel model van depressie (Stark & Smith, 1995).

15 Stemmingsproblemen en depressie 391
op een reeds ontvankelijke bodem, neemt de kans op een depressie toe

(Hammen e.a., 2000).


15.6 Implicaties voor diagnostiek en behandeling

Vaak wordt in onderzoek en in de klinische praktijk in een eerste fase gebruikgemaakt

van screeningsinstrumenten. Deze bieden het voordeel dat ze

efficiënt, goedkoop en gemakkelijk te scoren zijn. Ze meten depressieve

stemming vanuit een dimensioneel perspectief. Voor het Nederlandse taalgebied

is er de depressievragenlijst voor kinderen (DVK, De Wit, 2000) en de

‘children’s depression inventory’, Nederlandstalige versie (CDI, Timbremont

& Braet, 2002). Door gebruik te maken van zelfrapportage-instrumenten

krijgt men vooral zicht op de subjectieve beleving van het kind, wat bij het

meten van internaliserende problemen belangrijk is (Garber & Kaminski,

2000).

Aangezien ouders en leerkrachten doorgaans wel een goed beeld hebben

van het kind, maar niet altijd zicht hebben op de ernst van de subjectieve

beleving, lijkt het aanbevelenswaard om bij kinderen de mening van verschillende

informanten op elkaar te betrekken (zie hiervoor ook box 15.1).

Momenteel zijn er echter nog geen specifieke Nederlandstalige screeningsinstrumenten

voorhanden om depressiesymptomen te bevragen via derden

(ouders, leerkracht). Globale screeningsinstrumenten zoals de gedragsvragenlijst

voor kinderen (CBCL, Verhulst, Koot, Akkerhuis & Veerman, 1996)

voor de ouders of de ‘teacher’s report form’ (TRF, Verhulst, Koot, Akkerhuis



& Veerman, 1997) voor de leerkrachten, bevatten in het competentiedeel wel

items die depressie meten (bijv.: in vergelijking met de gemiddelde leeftijdgenoot:

hoe goed is zijn/haar stemming?). Bij deze instrumenten worden de

depressieve symptomen echter samen met angstsymptomen onder een syndroomschaal

ondergebracht, wat een differentiaaldiagnose bemoeilijkt.

Het voordeel van screeningsinstrumenten is dat ze de ernst van een depressie

kunnen weergeven in een kwantitatieve score. Screeningsinstrumenten

kennen daarentegen het probleem dat ze vals positieve diagnosen

kunnen opleveren, wat via een aanvullend interview dan weer gecontroleerd

kan worden. Klinische interviews zijn meestal gebaseerd op DSM-criteria en

laten dan ook een meer betrouwbare diagnose toe op basis van een uniform

gehanteerd classificatiesysteem. Het nadeel is dat de DSM ontworpen is voor

volwassenen en hierdoor voorbij dreigt te gaan aan ontwikkelingsaspecten.

Hierbij dient opgemerkt te worden dat kinderen die hoog scoren op vragenlijsten

terwijl ze niet aan de diagnostische criteria voldoen, toch eenzelfde

niveau van psychosociaal disfunctioneren kunnen vertonen en dus

evengoed begeleiding nodig hebben (Gotlib, Lewinsohn & Seeley, 1995).

Conform de hierboven besproken modellen voor het begrijpen van depressies

is er onderzoek mogelijk naar deze determinanten bij kinderen en

jongeren. Zo kan men de ervaren stressfactoren in kaart brengen, de attributies

van kinderen meten, hun sociale vaardigheden en vooral: hun cognities.

Cognities bijvoorbeeld kunnen met de ‘cognitive triad inventory for



392 Handboek klinische ontwikkelingspsychologie
children’ gemeten worden (Kaslow e.a., 1992). Ook is er een vragenlijst die

positieve e’n negatieve gedachten bij kinderen meet (Bracke & Braet, 2000).

Deze meetinstrumenten zijn vaak nog in experimentele vorm en niet getoetst

in de klinische praktijk. Een tweede probleem is dat de meetinstrumenten

vaak vragenlijsten betreffen die alleen toegang geven tot bewuste

gedachten en ideeën. Hierbij is de kans op sociaalwenselijke antwoorden vrij

hoog (Garber & Kaminski, 2000).

Assessment van depressie via laboratoriumtaken staat nog in de kinderschoenen.

Studies naar betrouwbaarheid en validiteit dringen zich op (Garber

& Kaminski, 2000). Toch voorziet men dat deze taken een meerwaarde

kunnen hebben in het diagnostisch onderzoek, omdat aandachts-, interpretatie-

en geheugenprocessen vaak geautomatiseerde denkstijlen blootleggen

die niet altijd voor introspectie toegankelijk zijn. Naast diagnostische mogelijkheden

kunnen deze laboratoriumtaken ook een meerwaarde betekenen

voor evaluatiedoeleinden. De theorie van Beck voorspelt immers dat depressogene

schema’s vaak latent aanwezig zijn tot ze geactiveerd worden

door levensgebeurtenissen. Via experimenteel onderzoek is het misschien

mogelijk om na te gaan of er na therapie niet alleen een verandering optreedt

in bewuste negatieve cognities, maar ook of er verandering is opgetreden in

de onderliggende schema’s. Dit vormt nieuwe mogelijkheden bij de preventie

van terugval. Dit is in het bijzonder van belang bij depressie aangezien de

kans op terugval hier zeer hoog is.

Een goede behandeling zou volgens experts zowel een gezinsinterventie,

een oudertraining als interventies gericht op het kind moeten bevatten

(Stark & Smith, 1995). Deze contextuele aanpak maakt het mogelijk de

stressoren te identificeren en aan te pakken. Voor elke vastgestelde verstoring

(gedrag en cognities van het kind, gedrag en cognities van de ouders en

schoolomgeving) bestaat de behoefte aan een parallelle interventievorm

(Stark & Smith, 1995). Interventies met de ouders, het gezin en de school zijn

bovendien ook van belang als ondersteuning van het kind in zijn individuele

therapie.

In verschillende overzichtsartikelen en meta-analyses worden de behandelingsstudies

van depressieve kinderen of adolescenten gee‥valueerd (Weisz,



McCarty & Valeri, 2006). De meeste auteurs zijn zeer sceptisch over de

kwaliteit van het interventieonderzoek. Ze nemen slechts enkele studies op

die wat onderzoeksdesign betreft toereikend zijn en ze besluiten dat de

effectgroottes slechts ‘matig’ zijn. Ook bleek dat het meeste onderzoek bij

niet-klinische groepen is uitgevoerd met vooral licht of matig depressieve

schoolkinderen. In welke mate de bestaande behandelingen ook voor ernstig

depressieve jongeren behulpzaam kunnen zijn moet daarom zeker verder

onderzocht worden.

Op grond van het onderzoek zou meer aandacht moeten gaan naar de

verstoorde informatieprocessen. Zolang deze niet aangepakt zijn kan, zelfs

na een herstel, zich een nieuwe depressie manifesteren. Dit impliceert meer

aandacht voor de cognitieve processen bij een kind. Op basis van de meest

recente bevindingen kunnen we stellen dat cognitieve gedragstherapeutische

(CGT) interventies effectief lijken te zijn bij de behandeling van de-



15 Stemmingsproblemen en depressie 393
pressie, zowel bij kinderen als adolescenten. Hierbij moet opgemerkt worden

dat CGT meerdere technieken combineert, zoals cognitieve herstructurering,

sociale vaardigheidstraining, relaxatie, zelfcontrole, probleemoplossend

denken en plezierige competentieopdrachten met opklimmende moeilijkheidsgraad.

Sommige voorzien ook in aanvullende bewegingsprogramma’s

(gedragsactivatie). Jammer genoeg blijft het dan wel onduidelijk welke

methodiek in een programma het meest bijdraagt tot de effectiviteit ervan.

Het team ‘treatment for adolescents with depression study’ (TADS-team,



Curry, e.a., 2006) publiceerden in 2006 een stand van zaken over de mogelijke

uitkomst van gecombineerde behandelingen voor depressie bij adolescenten.

De jongeren werden at random toegewezen aan vier condities:

1 een behandeling met fluoxetine (een SSRI-medicatie, ook Prozac genaamd)

2 cognitieve gedragstherapie

3 een combinatietherapie

4 een placebogroep.

De eerste korte-termijn resultaten suggereren een betere effectiviteit voor de

combinatietherapie maar alleen voor bepaalde subtypes. Zo bleken jongeren

uit de hogere SES-klassen evenveel baat te hebben wanneer ze alleen cognitieve

gedragstherapie hadden gekregen. Ook de ernst van de depressie

speelde een rol. Wat het gebruik van antidepressiva betreft komt het volgende

uit onderzoek naar voren: superioriteit van medicatie in vergelijking

met placebo is nog onvoldoende bewezen, antidepressiva kunnen het risico

op suıcide verhogen (Treffers & Rinne, 2005), maar desondanks mag niet

besloten worden dat antidepressiva ineffectief zijn; het kan aangewezen zijn

om bij adolescenten psychofarmaca aan te bieden in aanvulling op CGT.




  1   2


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina