5 8 ème Trial du Mont Panisel 34 ème trial Pré 65 7 & 8 novembre 2015 b ulletin d’engagement Pré 65 Entry form Pre 65 Pré 65 Inschrijvingsformulier Pré 65 Nennung



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8 ème Trial du Mont Panisel - 34 ème trial Pré 65 - 7 & 8 novembre 2015


B

ulletin d’engagement Pré 65 - Entry form Pre 65


Pré 65 Inschrijvingsformulier - Pré 65 Nennung

[Pré 80 non admis - Pre 80 not allowed - Pre 80 verboden – Pre 80 verboten]



Royal Mons Auto Moto Club, Place de Cuesmes 42 – 7033 Mons (Belgium)

www.rmamc.be monspre65@gmail.com

Nom - Name - Naam – Name :

Prénom - First name - Voornaam - Vorname :

Rue, N° - Street, Nr

Straat, Nr - Strasse, Nr

Code postal, Ville, Pays - K code, City, Land

Post nr, Stad, Land - Plz, Wohnort, Land

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour départager les ex-aequo – To decide between the ex-aequo – Om ex-aequo te schijden – Um den ex-aequo zu trennen

date de naissance – birthday – geboortsdatum - Geburstdatum:

Pour recevoir les résultats – To get the results – Om de resultaten te ontvangen – Um die Ergebnisse zu erhalten

e-mail :

Moto: marque, modèle, cylindrée, année - Bike: brand, model, cc, year

Motorfiets: merk, model, cc, jaar Motorrad: Marke, Typ, cc, Baujahr
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Entourez la catégorie de votre moto – Circle your bike’s class – De kategorie van uw motorfiets omringen – Die Klasse des Motorrades umgeben



G Girder fork - fourche à parallélogramme

R Rigid frame - cadre rigide

PU Pre Unit - boîte de vitesses séparée

U Unit - bloc moteur (motos de 90 kg ou plus / bikes at least 90 kg)

67 Pré 67 (Greeves TGS, Bultaco 4 vit., …) & spéciales

(toutes motos de moins de 90 kg / all bikes less than 90 kg)

SIDECAR (toutes motos Pré65 / all Pre65 bikes)

Entourez votre catégorie - Circle your class - Uw Kategorie omringen - Ihre Klasse umgeben



Historic - Expert

Les motos modernes (Bultaco 5 vit., Montesa, Honda TL, …) et les motos ne respectant pas l’esprit Pré 65, ne seront pas admises au départ / Modern bikes (Bultaco 5 speed, Montesa, Honda TL, …) or bikes without Pre 65 spirit will not be allowed at start / Moderne motorfietsen (Bultaco 5 versnellingen, Montesa, Honda TL, …) en motorfietsen die de Pre 65 geest niet naleven, mogen niet deelnemen / Moderne Motorräder (Bultaco 5 speed, Montesa, Honda TL,…) , und Motorräder die dem Pre 65 Geist nicht nahekommen, sind beim Start nicht zugelassen.

A payer sur place - pay at start - ter plaatse te betalen - am Veranstaltung entrichten

Droit d’engagement - Trial fee (No SAE) - Inschrijvingspreis - Startgeld:

Saturday = 20Sunday = 25 € Saturday + Sunday = 40

Repas samedi soir - Saturday evening meal - Zaterdag avondmaaltijd - Samstag abendmahlzeit: 15 € x . . .





Je renonce par la présente à tout recours contre le club organisateur / I hereby waive all claims against the organizing club / Ik hierbij afstand van alle vorderingen tegen de ontvangende club / Hiermit verzichte ich auf alle Ansprüche gegen die gastgebende Klub.

Date : Signature:




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