A algemene gegevens



Dovnload 95.15 Kb.
Datum21.08.2016
Grootte95.15 Kb.





ANAMNESEFORMULIER T.B.V. PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK

Dit formulier kunt u invullen door gebruik te maken van

de‘Tab’-toets.


A.1. Algemene gegevens

Naam en voorletters leerling:      


Roepnaam:      
Adres:      
Postcode en woonplaats:      
Telefoon:      
E-mail adres:      
Geboortedatum:      
Geslacht: 
Naam zorgverzekering en relatienummer:      
Burgerservicenummer = (sofinummer):      
Huisarts:      
Naam school en leerjaar:      
Naam leerkracht/mentor:      
Adres school:      
Tel school:      

A.2. De vraagstelling voor het onderzoek

Formuleer kort en bondig de vraagstelling voor het onderzoek of formuleer de onderzoeksvragen.


     

Vraag 1:      


Vraag 2:      
Vraag 3:      



A.3. Is het betreffende kind reeds eerder onderzocht?

Door wie?      


Wanneer?      
Reden onderzoek?      


A.4. Ouders



vader  moeder 
Naam:            
Geboortedatum:            
Schoolopleiding:            
Beroep:            
Gezondheidstoestand:            
Burgerlijke staat: 
Evt. toelichting:      
Uit welke personen bestaat het gezin naast de ouders?
1. Naam + leeftijd:      

School:      

2. Naam + leeftijd:      

School:      

3. Naam + leeftijd:      

School:      

4. Naam + leeftijd:      

School:      



A.5. Bijzonderheden in het gezin en de familie

Zijn de ouders gescheiden? 

Indien ja: bij wie woont het kind?      

Is er sprake van co-ouderschap?  Evt. toelichting:      


Komt er in de familie voor:

 leermoeilijkheden

 leesproblemen/spellingproblemen (dyslexie)

 spraak/taalproblemen

 rekenproblemen

 neurologische afwijkingen (ADHD o.a.)

 psychische afwijkingen (depressie o.a.)

 linkshandigheid


Indien ja: bij wie?      



B. ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS VAN HET KIND



B.1. Zwangerschap

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)

 geen bijzonderheden

 bijzonder misselijk

 hoge bloeddruk

 zoutloos

 moeten liggen

 rhesus antagonisme

 medicijnen

 eerdere miskramen

 andere bijzonderheden nl.      


B.2. Geboorte

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)



  •  thuis  uit huis

  •  geen bijzonderheden  wel bijzonderheden

  •  op tijd  te vroeg  te laat       weken

  • lange duur 

  •  draaiing  stuitligging  omstrengeling

  •  tangverlossing  vacuümpomp  keizersnede

  • verdere bijzonderheden:      




B.3. Toestand van het kind

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)



  • gewicht:       gram

  • apgarscore (indien bekend):      

  • verdere bijzonderheden:

 huilde direct

 zuurstoftekort

 zag blauw

 zag zeer geel

 bloedtransfusie

 couveuse (     dagen)

 stuipjes

 afwijkingen, indien ja, welke:      


B.4. Voeding en groei

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)



  •  borstvoeding  flesvoeding

  • Hoe was de overgang van vloeibaar naar vast voedsel?      

  • Was er sprake van slik/kauwproblemen? 

  •  voorspoedige groei

  • Verder bijzonderheden:      



B.5. Algemene indruk van het kind als baby
     

B.6. Motorische en functieontwikkeling


(invullen en aankruisen wat van toepassing is)

  • Heeft het kind gekropen? 

  • Op welke leeftijd liep het kind?      jaar

  • Waren er problemen op het gebied van de fijne motoriek? 

  • Is het kind rechts- of linkshandig? 

  • Andere bijzonderheden:      



B.7. Spraak/taal ontwikkeling
(invullen en aankruisen wat van toepassing is)

  • Wanneer kwam het spreken op gang?      

  • Thuis spreekt men:  Nederlands  dialect

  • Is er sprake van spraak/taalproblemen? 

  • Heeft er een logopedisch onderzoek en/of behandeling plaatsgevonden? 

Zo ja, wat was het probleem, waar was de behandeling op gericht?

     


Wat was de leeftijd?       jaar


B.8. Zindelijk worden

Waren er speciale problemen op het gebied van zindelijk worden? 

Zo ja, welke?      


B.9. Nachtrust

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)

Het kind slaapt:  normaal in  moeilijk in

Het kind slaapt:  rustig  onrustig

Het kind droomt:  veel  weinig

Het kind wordt:  moeilijk  gemakkelijk wakker

Het kind is /was:  angstig  niet angstig bij het naar bed gaan
Andere bijzonderheden:      


B.10. Ziektegeschiedenis

Welke kinderziektes heeft het kind gehad?

     
Is er sprake van allergieën?  Zo ja, welke?      
Heeft het kind middenoorontstekingen gehad? 

Zo ja, welke leeftijd?       jaar


Was/is er sprake van gehoorsproblemen? 
Heeft het kind vaker last van hoofdpijn? 
Heeft het kind ooit stuipjes gehad? 

Zo ja, op welke leeftijd?       jaar


Heeft het kind ooit hersenschudding gehad? 

Zo ja, op welke leeftijd?       jaar


Is er sprake van ziekenhuisopnames en/of operaties? 

Indien ja, wat was de reden?      


Zijn er problemen met de gezichtsfunctie? 
Zijn er lichamelijk afwijkingen? 

Zo ja, welke?      


C. SPELONTWIKKELING, VRIJETIJDSBESTEDING


C.1. Speelgoed

(invullen en aankruisen wat van toepassing is)

Voor welk soort speelgoed had/heeft het kind een voorkeur?

 poppen


 grof spelmateriaal

 beweeglijk materiaal (fietsen e.d.)

 constructiemateriaal

 schoolse werkjes

 anders namelijk:      

C.2. Speelkameraadjes
Met welke kinderen speelt het kind het liefst?

 dezelfde leeftijd

 oudere kinderen

 jongere kinderen


Heeft het kind een vaste vriend/vriendin? 
Wat is de positie van het kind in de groep?

 haantje de voorste

 deel van de groep

 meeloper

 buitengesloten

 trekt zich terug uit de groep



C.3. Vrijetijdsbesteding
Is het kind lid van een club of doet het aan sport? 

Zo ja, welke?      


Heeft het kind speciale hobby’s of interesses? 

Zo ja, welke?      



D. SOCIALE ONTWIKKELING, GEDRAG

D.1. Gedrag vroeger en nu


Zijn/waren er bijzonderheden in het gedrag van het kind t.o.v.

 de ouders

 broers/zussen

 andere kinderen

 vreemden
Werd of wordt het kind gepest? 
D.2. Speciale angsten
Heeft het kind speciale angsten voor:

 alleen zijn

 donker

 iemand anders

 anderszins, namelijk:      
Heeft het kind schokkende gebeurtenissen meegemaakt? 

Zo ja, welke?      


D.3. Gedragsverandering
Waren er gedragsveranderingen op een bepaalde leeftijd? 

Zo ja, kunt u beschrijven op welke leeftijd en wat de oorzaak was?

     

D.4. Emotioneel functioneren

Aankruisen wat van toepassing is: Is het kind:

 nerveus /  (faal)angstig

 afhankelijk /  onzelfstandig

 snel afgeleid /  afwezig

 erg beweeglijk /  druk

 vernielzuchtig

 onrustig

 somber

 onzeker

 impulsief

Indruk van de ouders van het karakter van het kind:

     

E. OPVOEDINGSSITUATIE



E.1. Taakverdeling

(aankruisen wat van toepassing is)

Werken de ouders beiden?

 beide ouders werken fulltime

 vader werkt fulltime

 moeder werkt parttime

 vader werkt parttime

 anders namelijk:      


Hoe is de kinderopvang geregeld?

 oppas aan huis

 oppas uit huis

 kinderopvang

 naschoolse opvang

 familie


Is een van beide ouders vaker dan normaal afwezig? 

Heeft het kind meer dan normaal behoefte aan een strak dagschema of aan een duidelijke structuur? 


Heeft het kind bepaalde taken? 

Zo ja, welke?      



E.2. Wijze van belonen en straffen

Hoe ziet u zichzelf als ouder?

(aankruisen s.v.p. en aangeven welke ouder)

 vader is streng  moeder is streng

 vader is toegeeflijk/bezorgd  moeder is toegeeflijk/bezorgd

 vader is verwennend  moeder is verwennend

 vader is erg precies  moeder is erg precies

 vader is erg tolerant  moeder is erg tolerant

 vader is moedeloos  moeder is moedeloos

 anders namelijk:      


Trekt u meestal één lijn naar de kinderen? 

F. SCHOOLGESCHIEDENIS


F.1. Groep 1 en 2

Naam en plaats van de basisschool (indien afwijkend):

     
Hoe verliep de aanpassing?

     
Had het kind moeite met afscheid nemen? 


Waren er twijfels bij de overgang van groep 2 naar groep 3? 

Evt. toelichting:      


Deden zich op een bepaald gebied problemen voor? 

(sociaal, emotioneel, gedrag, cognitief)      


Kon het kind de volgorde van aan- en uitkleden onthouden? 
Kon het kind rijmpjes en liedjes gemakkelijk onthouden? 
Kende het kind al enkele letters voor het naar groep 3 ging? 
Hoe was het contact tussen het kind en de leerkracht?      
Hadden de ouders vaker contact met school?

 ja, i.v.m.      

 nee, was niet nodig


F. 2. Groep 3 en 4

Hoe reageerde het kind op de overgang?

     
Kwam het aanvankelijk lezen normaal op gang in groep 3? 
Welk AVI-niveau had het kind in eind groep 3 en in eind groep 4?

 groep 3 AVI      

 groep 4 AVI      
Waren er in groep 3 en/of 4 problemen op het gebied van de spelling en het rekenen?

 spelling 

 rekenen 
Is er in groep 3 of 4 een handelingsplan opgesteld en uitgevoerd? 

Indien ja: waar had dit betrekking op en door wie werd het uitgevoerd?

     

(Indien mogelijk graag een kopie van het handelingsplan meenemen naar het intakegesprek)


Waren er eventueel andere problemen in groep 3 of 4? 

Zo ja, welke?      


Waren er twijfels bij de overgang naar groep 5? 

Indien ja, wat waren deze?      




F.3. Groep 5 t/m 8



Waren er in begin groep 5 achterstanden op een van de leergebieden? 

Zo ja, waar en hoeveel?      


Stagneerde het leerproces in een van de jaren na groep 4? 

Zo ja, wanneer en op welk gebied?      


Kreeg het kind remedial teaching na groep 4? 

Waarom, door wie en hoe lang?      

(kopie handelingsplan?)
Kreeg het kind bijles buiten school gedurende enige tijd in de basisschoolperiode? 
Wanneer behaalde het kind AVI 9? In groep      
Heeft het kind in de basisschool een groep gedoubleerd? 

Zo ja, in welke groep? Groep      


Wat was hier de reden voor?      
Aan welke vakken gaf/geeft het kind de voorkeur?

     
Had/heeft het een hekel aan bepaalde vakken? 

Welke?      
Heeft er in de loop van de jaren een wisseling van school plaatsgevonden? 

Zo ja, van welke school naar welke school?      

In welke groep zat het kind toen? Groep      

En wat was de reden?      


De volgende vragen alleen invullen als het kind nog op de basisschool zit.
In welke groep zit het kind nu? Groep      
Praat het kind uit zichzelf over school? 
Hoe is de relatie tussen het kind en de leerkracht?

 goed


 slecht

 neutraal


Is het kind op school:

(aankruisen wat van toepassing is)

 faalangstig

 onvoldoende geconcentreerd

 ongemotiveerd

 onzeker

 slachtoffer van pestgedrag

 langzaam

 anders, namelijk      
Hebben de ouders vaker contact met school?

 ja, i.v.m.      

 nee, niet nodig
Wat vinden de ouders van de school?

     


Hoe maakt het kind zijn huiswerk? (zelfstandig, slordig, met hulp, heeft meer tijd nodig dan anderen e.d).

     


F.4. Voortgezet onderwijs


De volgende vragen alleen invullen als het kind in het voortgezet onderwijs zit.
Naam en plaats van de school voor voortgezet onderwijs.

     
Welk advies werd door de basisschool gegeven voor het vervolgonderwijs?

     
Welk advies gaf het CITO (of andere test) aan?

     
Gaat het kind graag naar school? 


Aan welke vakken heeft het kind een hekel?

     
Aan welke vakken geeft het de voorkeur?

     
Noteer de vakken en de punten van het laatste rapport (indien beschikbaar).

     
Heeft het kind problemen met:

(aankruisen wat van toepassing is)

 Nederlands

 Engels

 Frans


 Duits

 Anders namelijk:      


Is het probleem op school bekend? 
Hoe staat men hier tegenover?      
Hoe gaat het kind met de problemen om?      
Heeft het kind op dit moment bijles of remedial teaching? 

Zo ja, op welk gebied en van wie?

     
Is het kind op dit moment:

(aankruisen wat van toepassing is)

 Faalangstig/onzeker

 Ongeconcentreerd

 Ongemotiveerd

 Ongestructureerd

 Langzaam

 Anders:


Heeft er op school al een onderzoek plaatsgevonden? 

Wat waren de conclusies?      


Hoe maakt het kind zijn huiswerk? (zelfstandig, met hulp, heeft behoefte aan structuur, heeft veel tijd nodig e.d.)

     
Heeft het kind problemen in de omgang met klasgenoten? 


Is er nog iets anders wat niet gevraagd is, maar wat wel van belang kan zijn? 

Zo ja, wat?      


Wanneer u dit formulier volledig heeft ingevuld willen wij u verzoeken het naar ons retour te zenden via www.hgonderwijs.nl/digitale-anamnese/. Let u er ook op dat u de juiste vestiging selecteert. Wanneer u vragen heeft omtrent dit formulier kunt u die ook direct stellen via het vragenformulier links op onze website (www.hgonderwijs.nl).



Betalingsvoorwaarden H&G Onderwijs


  1. De cliënt dient de rekening binnen 30 dagen na de notadatum te voldoen. Deze termijn geldt ook indien de cliënt de rekening declareert bij zijn zorgverzekeraar.

  2. Betaling van de nota is niet afhankelijk van een vergoeding van de zorgverzekeraar.

  3. Toezending van de schriftelijke rapportage geschiedt na betaling van de nota.




Anamneseformulier t.b.v. H&G Onderwijs (v1.1)




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina