A. C. 115. 290 R. C. 115. 291 Ligue francophone de boxe asbl



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A R E N A The Name in Sports Insurance
DECLARATION DE SINISTRE – ASSURANCE INDIVIDUELLE D’UN BOXEUR


Police n° :

A.C. 1.115.290

R.C. 1.115.291

LIGUE FRANCOPHONE DE BOXE asbl




Veuillez transmettre le document dûment complêté et signé endéans les 48 heures suivant l’accident au secrétariat de la fédération à l’adresse suivante :

L.F.B. - Rue du Vieux Moulin 9 - 1350 Orp-Jauche / Fax : 019/63 63 79

Inlichtingen bokser - renseignements boxeur

Naam, Voornaam en adres van de bokser-Nom, Prénom et adresse du boxeur : …………………………………………………................

……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………................

Aansluitingsnr. K.B.B.B.-Nr. d'affiliation R.F.B.B.:…………………………………………………………………………………………

Adres-Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tel. nr.-Nr. tél:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum-Date de naissance:…………………………………………………………………………………………….…………….

Huidig beroep-Profession actuelle:…………………………………………………………………………………………………………..

Naam en adres van de werkgever-Nom et adresse de l'employeur:………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….……………………………………………….

Tel. nr. van de werkgever- Nr. de tél. de l'employeur:……………………………………………………………………………………….

Naam en adres van het ziekenfonds-Nom et adresse de la mutuelle:……………………………………………………………...................

……………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Aansluitingsnr. bij het ziekenfonds-Nr. d'affiliation mutuelle:……………………………………………………………….……...............


Rekeningnr. bank/banque nr:………………….....…………op naam van/titulaire:……………………………………...........

INLICHTINGEN CLUB - RENSEIGNEMENTS CLUB

Naam van de club-Nom du club:…………………………………………………………………………………………………..................

Aansluitingsnr. bij de K.B.B.B.-Nr. d'affiliation R.F.B.B.:……………………………………………………………………….................

Naam en adres van de sekretaris-Nom et adresse du secrétaire:……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..................

Tel. nr. van de sekretaris-Nr. de tél. du secrétaire:…………………………………………………………………………………………...




inlichtingen agent - renseignements agent

Naam en adres van de agent-Nom et adresse du agent:…………………………………………………..…………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Aansluitingsnr. K.B.B.B-Nr. d'affiliation R.F.B.B.:………………………………………………………………………………………….

Tel. nr. agent-Nr de tél. agent:…………...…………………………………………………………………………………….…..................


inlichtingen ongeval - renseignements accident

Datum en uur van het ongeval- Date et heure de l'accident :…………………………………………………………………………………

Plaats van het ongeval-Lieu de l'accident :…………………………………………………………………………………………...............

Is het ongeval gebeurd op training of op een kamp-L'accident a-t-il eu lieu pendant l'entrainement ou en combat:……………..................

Door wie werden de eerste zorgen verstrekt (naam en adres)-Qui a procuré les premiers soins (nom et adresse) :………………................

……………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Werd de bokser naar een ziekenhuis gevoerd, hetwelke:Le boxeur a-t-il transporté à l'hopital, lequel :………………………….................

……………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Oorzaak en omstandigheden van het ongeval -Cause et circonstances de l'accident:……………………………………………..................

………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………………………………..............



Aldus opgemaakt en voor echt verklaard-Ainsi rédigé et certifié sincère
Te-à : ……………………………………………….
Op-le: ……………………………………………..
Handtekening van de bokser-Signature du boxeur
………………………………………………………..

verslag van de behandelende geneesheer

rapport du médecin traitant

report of the attending doctor


De heren dokters worden verzocht om geen enkele vraag onbeantwoord te laten.

Messieurs les médecins sont priés de ne laisser aucune question sans réponse.

The doctors are requested not to leave any questions unanswered.



1-Waar en wanneer heeft de bokser U geraadpleegd ?:

-Où et quand le boxeur vous a-t-il consulté ?:

-When and where did the boxer consult You ?:………………………………………………………………………………..
2-Aard van de opgelopen letsels:

-Nature des lésions:

-Of which nature are the sustained injuries:…………………………………………………………………………................
3-Oorzaak van deze letsels:

-Cause des lésions:

-Cause of these injuries:………………………………………………………………………………………………………..
4-Toegepaste behandeling:

-Traitement appliqué:

-Applied treatment:…………………………………………………………………………………………………….............
5-Is de bokser werkonbekwaam?:

-Le boxeur est-il en incapacité de travail?:

-Is the boxer unable to forfill his daily means of subsistance?:……………………………………………………………….
6-Vermoedelijke duur van de werkonbekwaamheid:

-Durée probable de l'incapacité:

-Probable duration of unability:……………………………………………………………………………………………….
7-Waarschijnlijke gevolgen:

-Les suites probables:

-Probable consequences:………………………………………………………………………………………………............
8-Is er een blijvende invaliditeit te voorzien en met welk percentage?:

-Y-a-t-il de l'invalidité permanente a prevoir et avec quel pourcentage?:

-Is there a possible remaining invalidity and if is so, please state percentage?:………………………………………………


Naam, Adres en Telefoonnr. van de dokter:

Nom, Adresse et nr. de télephone du docteur:

Name, Adress and telephone nr. of the doctor:
…………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………............

Aldus door de geneesheer opgemaakt en voor echt verklaard

Ainsi établi par le médecin et déclaré sincere et conform

This is a truly declaration by the doctor


Te-à-at : ……………………………………………
Op-le-date : ……………………………
Handtekening-Signature-Signature: Stempel-Cachet-Seal:



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