Aangifteformulier: Invaliditeit Overlijden



Dovnload 49.5 Kb.
Datum19.08.2016
Grootte49.5 Kb.

AANGIFTEFORMULIER:


Invaliditeit - Overlijden

Formulier AD&PDCS01



U kunt dit formulier retourneren aan:



ACE European Group Limited

Postbus 8664

3009 AR ROTTERDAM
tel: 010-2893545

fax: 010-2893566

e-mail: beneluxclaims@ace-ina.com

Zorgt u ervoor dat dit formulier volledig ingevuld en getekend is. Dit bespoedigt de afhandeling van het dossier.


Polisnummer: NLBBBY01293

Verzekeringnemer:
Naam en voorletters: AFMP/FNV / MARVER/FNV

Adres: Houttuinlaan 3

3447 GM Woerden

Geboortedatum: NVT


Telefoonnummer 0348-487050

Verzekerde(n):

(Alleen aangeven, welke verzekerde(n) getroffen is/zijn door het ongeval)


Naam en voorletters: ------------------------------------------------------------

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Geboortedatum: -------------------------------------------------------------

Telefoonnummer privé: ___________________________________________________________

werk: ___________________________________________________________




  • Naam en voorletters: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Geboortedatum: ___________________________________________________________

Telefoonnummer privé: ___________________________________________________________

werk: ___________________________________________________________



Belanghebbende:

(Alleen door een belanghebbende in te vullen in geval van overlijden van verzekerde(n))


Naam en voorletters: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________


Geboortedatum: ___________________________________________________________

Telefoonnummer privé: ___________________________________________________________

werk: ___________________________________________________________

Gegevens omtrent ongeval:

1. Wanneer vond het ongeval plaats?


Datum: ___________________________________________________________

Tijd: ___________________________________________________________


2. Waar gebeurde het ongeval?
Plaats: ___________________________________________________________

Eventueel straatnaam: ___________________________________________________________


3. Wat was de oorzaak van het ongeval? (a.u.b. omschrijving van de toedracht, zo nodig situatieschets of toelichting op los blad toevoegen)
___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
4. Wie veroorzaakte het ongeval?
Naam: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________


5. Waren er motorvoertuigen bij betrokken? JA
Zo ja, Bestuurder 1 Bestuurder 2

Naam bestuurder(s): ____________________________ ____________________________

Adres: ____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

Kenteken(s): ____________________________ ____________________________



6. Waren er getuigen bij het ongeval? ja / nee
Zo ja, Getuige 1 Getuige 2

Naam getuige(n): ____________________________ ____________________________

Adres: ____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

____________________________ ____________________________

Telefoonnummer: ____________________________ ____________________________


7. Welke politie-instantie maakte proces-verbaal of rapport op? (doorhalen wat niet van toepassing is)
Gemeente- / Rijks- / Militaire politie

Op welk bureau: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Datum: ___________________________________________________________



Indien u een proces-verbaal of een rapport in uw bezit heeft, s.v.p. meesturen.
Gegevens omtrent letsel:

8. Gegevens huisarts:
Naam: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telefoonnummer: ___________________________________________________________
9. Waaruit bestaan de klachten, c.q. waaruit bestaat het letsel:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


10. Bestaat er kans op blijvende gevolgen? ja / nee
11. Door welke arts/specialist wordt verzekerde nu behandeld.
Naam: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telefoonnummer: ___________________________________________________________
12. Heeft verzekerde reeds eerder aan dezelfde klachten geleden? ja / nee
Zo ja, wanneer: ___________________________________________________________

Hoelang: ___________________________________________________________


13. Op welke datum heeft verzekerde zich hiervoor voor het eerst onder geneeskundige behandeling gesteld?
Datum: ___________________________________________________________
14. Wie was toen de behandelend arts/specialist.
Naam: ___________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telefoonnummer: ___________________________________________________________
15. Verblijft verzekerde thuis, in een ziekenhuis of elders (a.u.b. volledig adres invullen)?
Adres: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________
16. Kan verzekerde op het spreekuur van een arts komen? ja / nee
Gegevens omtrent overlijden:

(alleen in te vullen in geval van overlijden van verzekerde als gevolg van een ongeval)



A.u.b. akte van overlijden bijvoegen




17. Was verzekerde ten tijde van overlijden onder medische behandeling bij een arts/specialist? ja/nee
Zo ja, waarvoor?

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________



Algemeen:
18. Is/was er sprake van bestaande invaliditeit of ziekelijke toestand, die van invloed kan zijn geweest op het ontstaan van het ongeval, dan wel die de gevolgen van het ongeval voor verzekerde vergroot (heeft)? ja/nee
Zo ja, hieronder vermelden:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


19. Is er ter zake van dit voorval nog iets van belang mede te delen? ja/nee
Zo ja, hieronder vermelden:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


Ondergetekende verklaart:
- vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen;
_________________ ______________ ____________________________________________________

Plaats Datum Handtekening verzekerde


_________________ _______________ ____________________________________________________

Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer


_________________ ______________ ____________________________________________________

Plaats Datum Handtekening belanghebbende










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina