Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie



Dovnload 265.34 Kb.
Pagina1/3
Datum21.08.2016
Grootte265.34 Kb.
  1   2   3




Voorwoord

Deze aanmeldingsformulieren zijn bestemd voor kinderen waarbij nog een diagnose dyslexie gesteld moet worden. Om in aanmerking te kunnen komen voor vergoede diagnose en/of behandeling dyslexie hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Hieronder vindt u een overzicht van de benodigde documenten:




  • Aanmeldingsformulier ouders (vanaf pagina 2);

  • Aanmeldingsformulier school (vanaf pagina 13);

  • Een kopie van de zorgpas;

  • Een kopie van het persoonsbewijs.

Het liefst ontvangen wij alle documenten in één pakket, omdat alle gegevens dan meteen compleet zijn. Alvast onze dank hiervoor.

Met vriendelijke groet,
Team dyslexie
Timpaan Onderwijs


Aanmeldingsformulier ouders

Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie
Bestemd voor ouders/verzorgers


Datum invullen







Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is

Achternaam




Voorletters




Telefoonnummer




E-mailadres




Geboorteland vader




Geboorteland moeder




Leefsituatie kind

0 Eenoudergezin

0 Meeroudergezin



0 Anders, namelijk:




Gegevens kind

Achternaam




Voornaam (voluit)




Voorletters




Geslacht

M / V*

Adres




Postcode




Woonplaats




Telefoonnummer




Geboortedatum (dd-mm-jjjj)




Geboorteland kind




Burger service nummer (BSN, voorheen SOFI nummer genoemd)






Gegevens zorgverzekering

Naam zorgverzekering




Polis-/relatienummer zorgverzekering






Gegevens school

Naam school




Adres




Postcode




Plaats




Telefoonnummer




Groep




Groepsverloop




(Indien van toepassing) doublure groep







Gegevens huisarts

Naam huisarts




Naam praktijk




Adres




Postcode




Plaats




Telefoonnummer






Ondertekening voor aanmelding

Naam ouder / verzorger / voogd 1

Handtekening

Naam ouder / verzorger / voogd 2

Handtekening

N.B.

- Ondertekening dient door beide ouders te worden verricht.

- Ondergetekende geeft hierbij tevens toestemming voor het opnemen van persoonsgegevens in de bestanden van het onderwijsadviesbureau aangesloten bij ONL.

- Wilt u bij de aanmelding een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort/ID-kaart) en de verzekeringspas van uw kind meesturen? Dit in verband met het gebruik van het BSN-nummer in de zorg dat sinds juni 2009 verplicht is.




Op de volgende pagina’s wordt u gevraagd naar de leergeschiedenis

met betrekking tot lezen en spellen.
U wordt verzocht de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.
Vragenlijst lees- en spellingproblemen
Vragen met betrekking tot lezen en spellen:
1.a. Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind?

Toelichting:



1.b. Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling?

0 ja, want

0 nee, want

2. Wat is volgens u het probleem van uw kind bij het lezen en schrijven?

(wat gaat er mis? Bijvoorbeeld: leest te snel of te langzaam, is onzeker, maakt specifieke fouten)



3. Zijn er specifieke woorden waarmee uw kind moeite heeft bij het lezen en/of schrijven?

0 nee 0 ja, bijvoorbeeld:




4. Hoe was/is de motivatie van uw kind voor lezen en schrijven?

5. Hoe ervaart uw kind zijn of haar lees en/of spellingproblemen?

6.a. Hoe ervaart u als ouder(s) de lees- en/of spellingproblemen bij uw kind?

6.b. Hoe gaat u er thuis mee om?


7. Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij de lees- en/of spellingproblemen van uw kind?

8. Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen wat betreft lezen/spelling?

Vragen met betrekking tot geboden begeleiding:
11. Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?

0 nee 0 ja, toelichting:



12. Wordt er momenteel of is in het verleden thuis extra geoefend met lezen of met dicteewoordjes?

0 nee (door naar vraag 14) 0 ja (gaarne toelichting bij vraag 13)



13. Kunt u enige toelichting geven over die door u thuis gegeven extra hulp.

(In welke groep, met welke oefeningen, hoe vaak en hoe lang, hoe verliep dat?)



14. Is er door derden extra hulp gegeven voor de lees- spellingproblemen?

0 nee 0 ja, door: 0 logopediste 0 gespecialiseerd bureau 0 anders:

Toelichting:


Vragen met betrekking tot mogelijke oorzaken en andere problematiek:
15. Heeft uw kind regelmatig of tijdelijk langdurig moeten verzuimen van school, bijvoorbeeld als gevolg van ziekte?

0 nee 0 ja, toelichting: (In welke groep? Hoe lang? Welke reden?)



16. Is er (of was er in het verleden) sprake van problemen in de taal-/ spraakontwikkeling bij uw kind? *s.v.p. alléén aankruisen wat van toepassing is.

0 nee, geen spraak- taalproblemen

0 ja, er zijn aanwijzingen voor:

Vroeger Nu

0 0 onduidelijk spreken

0 0 stotteren

0 0 weinig woorden kennen (woordenschat)

0 0 moeilijke woorden juist zeggen

0 0 moeite om op woorden te komen (vaak: "dinges”, “eh”, “je weet wel”, “hoe heet dat ook al weer?”)

0 0 moeite om werkwoorden te vervoegen (“ik loopte” in plaats van “ik liep”)

0 0 moeite om goede zinnen te maken

0 0 moeite om een verhaal te vertellen (bijv. chaotisch of te uitgebreid)



17. Is Nederlands de moedertaal van uw kind?

0 nee 0 ja

Zo nee, welke talen spreekt u thuis met uw kind?

18. Verliep de spraak- taalontwikkeling in de eerste kinderjaren vertraagd?

0 nee 0 ja, toelichting:


19. Kreeg uw kind voor korte of langere tijd logopedie?

0 nee 0 ja, toelichting (wanneer vond de begeleiding plaats, hoe lang, wat waren de problemen? Naam logopediste en is het mogelijk onderzoeksverslag op te vragen)



20. Heeft uw kind moeite of problemen (gehad) met:

*s.v.p. alléén aankruisen wat van toepassing is

0 aanleren van liedjes of versjes

0 onthouden van een vraag of van meerdere dingen tegelijk

0 taal-geheugenspelletjes (Bijvoorbeeld: “Ik ga op reis en neem mee...”)

0 rijmen

0 onthouden en opzeggen dagen van de week

0 aanleren van kleuren, letters en cijfers

0 tijdsbegrip (ochtend - middag - avond of vroeg - laat)

0 onthouden van namen van kinderen waarbij hij/zij minimaal 1 jaar in de klas zit

0 gevoel voor maat of ritme

0 tafels (vanaf groep 4)
21. Zijn er gezinsleden bij wie ook sprake is van ernstige lees- en / of spelling- problemen dan wel dyslexie?

0 nee 0 ja Toelichting:



22. Zijn er familieleden die lees en/of spellingproblemen ondervinden of ondervonden hebben of waarbij dyslexie is geconstateerd?

0 nee 0 ja Toelichting:


23 a. In hoeverre zijn de volgende gedragingen van toepassing op uw kind?

(omcirkel een van de opties: nooit / soms / vaak / altijd)

  • heeft moeite met plannen/organiseren nooit / soms / vaak / altijd

  • werkt slordig nooit / soms / vaak / altijd

  • heeft moeite om op zijn/haar beurt te wachten nooit / soms / vaak / altijd

  • geeft antwoord voordat vraag is afgemaakt nooit / soms / vaak / altijd

  • beweegt onrustig (rennen, onrustig bewegen met handen, voeten, opstaan)

nooit / soms / vaak / altijd

  • heeft moeite om gedurende langere tijd achter elkaar te werken

nooit / soms / vaak / altijd

  • verstoort bezigheden van anderen nooit / soms / vaak / altijd

  • is vergeetachtig nooit / soms / vaak / altijd


23 b. Is uw kind onderzocht in verband met de bij vraag 23a genoemde gedragingen?

0 nee 0 ja

Zo ja, bij welke instantie?

24. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind? *s.v.p. alléén aankruisen wat van toepassing is en toelichten

0 nee (niet bekend)

0 ja problemen met het zien (bijv. draagt bril)

0 ja problemen met het gehoor (oorontstekingen, buisjes, uitval bij gehoortest)

0 ja motorische problemen (fietsen, zwemmen, veters strikken)

0 ja belangrijke medische problemen, te weten: ……………………………………………

0 ja problemen in de omgang met andere kinderen

0 ja problemen in de omgang met volwassenen

0 ja ontwikkelingsstoornis (bijv.: ADHD, autisme of een aan autisme verwante stoornis of anders)

0 ja, te weten: …………………………………………………………………………………

Toelichting:

25.a. Is uw kind eerder onderzocht in verband met de bij vraag 24 genoemde problemen?

0 nee 0 ja

Zo ja, bij welke instantie?:
25.b. Is er naar aanleiding van onderzoek een stoornis vastgesteld?

0 nee 0 ja

Zo ja, wat was de diagnose?:
25.c. Is uw kind eerder onderzocht in verband met (vermoedens van) dyslexie?

0 nee 0 ja

Zo ja, bij welke instantie en wat was de diagnose?:


Vragen met betrekking tot de leervorderingen:
26. Zijn er naast de lees- en/of spellingproblemen naar uw mening ook andere leerproblemen?

0 nee 0 ja namelijk:



27. Gaat uw kind in het algemeen graag naar school?

0 nee 0 ja

Toelichting:

28 a. Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan het schoolse leren?

(bijvoorbeeld is uw kind heel goed in muziek, sport, dans, techniek of handvaardigheid)

0 nee, niet van toepassing

0 een beetje. Toelichting (op welk gebied?)

0 zeker van toepassing. Toelichting (op welk gebied?)

28.b. In hoeverre belemmert het lees/spellingsprobleem hem/haar hierbij?


29.a. Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder - op grond van uw ervaringen met uw kind - meegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding?

29.b. Bent u en uw kind in staat en gemotiveerd om eventueel met een behandeltraject aan de slag te gaan?
Ondertekening

Met ondertekening wordt verklaard dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld.


Datum:
Plaats:

Naam:



Handtekening:
Toestemmingsformulier ouders

Opvragen gegevens bij andere instanties


Gegevens kind

Achternaam




Voornaam (voluit)




Geslacht

M / V*

Adres




Postcode




Woonplaats




Geboortedatum (dd-mm-jjjj)







Wanneer uw kind al eerder is geobserveerd of onderzocht door een andere instantie, mogen wij dan hierover informatie/ verslaggeving uitwisselen?

(s.v.p. aankruisen)

0 geen bezwaar

0 wel bezwaar


  1   2   3


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina