Aanvraag / Offerte Garageverzekering asr



Dovnload 36.49 Kb.
Datum21.08.2016
Grootte36.49 Kb.
Aanvraag / Offerte Garageverzekering ASR

Schadeverzekering N.V.



VERPLICHT INVULLEN Archimedeslaan 10,

Naam intermediair _______________ 3584 BA Utrecht

Postcode/Woonplaats _______________ Postbus 2072

Relatienummer _______________ 3500 HB Utrecht

E-mailadres intermediair _______________ Telefoon (030) 257 91 11

Dit betreft een  Aanvraag  Offerte



1. Algemene gegevens

a. Handelsnaam

b. Ondernemingsvorm  BV  NV  Maatschap  VOF  CV  Stichting  Firma  Eenmanszaak

c. Bent u een zelfstandige zonder personeel (ZZP-er)?  Ja  Nee

d. Naam verzekeringsnemer      

e. Geboortedatum      

f. Verzendadres      

g. Postcode en woonplaats      

h. Website      

i. Gewenste betalingsvorm, via  de verzekeringsadviseur  ASR Verzekeringen per automatische incasso  ASR Verzekeringen per acceptgiro

j. Betalingstermijn  Jaar  Halfjaar  Kwartaal  Maand

k. (Post)bankrekening


2. Ingangsdatum

Ingangsdatum      


3. Contractsduur

Contractsduur: 1 jaar


4. Bedrijfsgegevens

a. Type bedrijf (hoedanigheid)      


b. Nadere omschrijving van uw bedrijfsactiviteiten      

c. Aantal personeelsleden      

d. Oprichtingsdatum      

e. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel      

f. Sinds wanneer is het bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?      
5. Op welk(e) adres(sen) wordt het bedrijf uitgeoefend?

a. adres Hoofdbedrijf      

postcode en woonplaats            

b. adres Filialen      

postcode en woonplaats            

adres      

postcode en woonplaats            

adres      

postcode en woonplaats            

indien meer dan 3 filialen, dan s.v.p. lijst als bijlage meezenden.

c. Bent u in het bezit van:

een vestigingsvergunning?  Ja  Nee

de vereiste vakdiploma's?  Ja  Nee

Zo ja, te weten      

op eigen naam?  Ja  Nee

op naam van uw medewerker(s)?  Ja  Nee

Zo ja, te weten (naam)      

d. Is uw bedrijf lid van de BOVAG/FOCWA of een andere organisatie BOVAG FOCWA Anders

Indien anders, s.v.p. opgeven

e. Wie zijn de eigenaren, vennoten, firmanten of directeuren?

Naam      

Geboortedatum      

Naam      

Geboortedatum      

Naam      

Geboortedatum      

Naam      

Geboortedatum      

Indiien er meer dan 4 eigenaren, vennoten, firmanten of directeuren zijn, dan s.v.p lijst als bijlage meezenden.

6. Welk bedrijf oefent u uit?

a. Dealer  Ja  Nee

van de merken      

b. Subdealer  Ja  Nee

van de merken      

c. Reparatiebedrijf voor:

personenauto's  Ja  Nee

bestel-/ vrachtauto's  Ja  Nee

autobussen  Ja  Nee

motorrijwielen/scooters  Ja  Nee

bromfietsen  Ja  Nee

tractoren en/of landbouwwerktuigen  Ja  Nee

d. in- en verkoop (nieuw en gebruikt) van:

personenauto's  Ja  Nee

bestel-/ vrachtauto's  Ja  Nee

autobussen  Ja  Nee

motorrijwielen/scooters  Ja  Nee

bromfietsen  Ja  Nee

tractoren en/of landbouwwerktuigen  Ja  Nee

e. Benzinestation  Ja  Nee

f. Quick-service-station  Ja  Nee

g. Wasstraat  Ja  Nee

h. Carrosseriebouw  Ja  Nee

i. Plaatverwerkerij  Ja  Nee

j. Spuiterij  Ja  Nee

k. Stalling  Ja  Nee

l. Verhuur  Ja  Nee

m. Leasing  Ja  Nee

n. Overige, te weten      

7. Welke rubrieken wenst u te verzekeren?

a. Rubriek 1 en 2 Aansprakelijkheid voor motorrijtuigen/ bedrijfsrisico Verplichte dekking

b. Rubriek 4 Casco motorrijtuigen cliënten  Ja  Nee

c. Rubriek 5 Casco eigen motorrijtuigen en handelsvoorraad.  Ja  Nee

* Casco dekking is alleen mogelijk indien de waarde minimaal € 250.000,00 bedraagt.

Indien Rubriek 5 te verzekeren dan s.v.p. onderstaande vragen invullen:

Hoeveel bedraagt uw gemiddelde voorraad nieuwe auto's in aantal ?      

en in waarde (euro)? €

Hoeveel bedraagt uw gemiddelde voorraad gebruikte auto's in aantal?      

en in waarde (euro)? €

Worden de auto's behorende tot de bedrijfsvoorraad binnen gestald?  Ja  Nee

Worden de auto's behorende tot de bedrijfsvoorraad buiten gestald?  Ja  Nee

Indien ja, hoe wordt het terrein afgesloten?

d. Rubriek 6 Ongevallen  Ja  Nee

e. Rubriek 7 Rechtsbijstand  Ja  Nee

f. Wenst u de omvang van de dekking uit te breiden door beschadiging, vernieling of verlies van

uw goederen mee te verzekeren, ontstaan door schuld van uw medewerkers zonder dat deze

aansprakelijk gesteld kunnen worden?  Ja  Nee

g. Wenst u een extra dekking Schade verzekering voor Bestuurders (SVB, losse polis in

aanvulling op de garagepolis)  Ja  Nee

Indien ja, aantal voertuigen      

8. Welke en hoeveel motorrijtuigen wilt u verzekeren ? Aantal

a. personenauto's van eigenaar/ directie, vennoten e.d.      

b. personenauto's van de echtgenote(n) van de eigenaar/directie, vennoten e.d.      

c. personenauto's van het bedrijf      

d. auto's voor verhuur met chauffeur      

e. auto's voor verhuur zonder chauffeur      

f. auto's voor leasing      

g. servicewagens      

h. takel- of sleepwagens      

i. auto-ambulances (niet zijnde aanhanger)      

j. bestelwagens      

k. lesauto's      

l. auto's in consignatie      

m. vrachtauto's zonder aanhangens      

n. vrachtauto's / trekkers met aanhangwagens/ opleggers      

o. motorrijtuigen/ scooters/ bromfietsen/ tractoren/ landbouwwerktuigen      

p. overige objecten,      

beschrijving overige objecten      

q. Beschikt uw bedrijf over handelaarskentekens?  Ja  Nee

aantal      



9. Omvanggegevens

a. Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (te vermelden het Premieloon

WerkloosheidsWet vóór franchise; voor elke eigenaar /firmant dient een bedrag

van € 25.000,- euro te worden aangehouden): €

Administratief personeel €

Werkplaatspersoneel €

Overig personeel, waaronder personeel dat niet op de loonlijst staat €

Totaal €

b. Hoe groot is uw jaaromzet? €

Waaronder

Verkochte nieuwe auto's (euro) €

Verkochte gebruikte auto's (euro) €

Totaal      

c. Aantal verkochte nieuwe auto's      

d. Aantal verkochte gebruikte auto's      
10. Slotvragen

a. Hebt u eerder schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering

nu dekking moet bieden?  Ja  Nee

Zo ja, toelichting:


b. Is aan u of (een van) de medeverzekerde(n) ooit een verzekering

geweigerd of opgezegd?  Ja  Nee

Zo ja, wanneer, welke verzekering, door welke verzekeraar en om welke reden?
c. Hebt u feiten te melden omtrent een strafrechtelijk verleden van u, het bedrijf,

een (mede) bestuurder van het bedrijf of een (mede)verzekerde, die binnen

de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?  Ja  Nee

Zo ja, toelichting:


d. Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of

een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekerings-

aanvraag van belang zou kunnen zijn?  Ja  Nee

Zo ja, toelichting:


f. Heeft u eerder contact gehad met ASR Verzekeringen inzake deze aanvraag?  Ja  Nee

zo ja, met wie en wanneer

zo ja, met wie en wanneer

g. Aanvullende opmerkingen

e. Is er voorlopige dekking door ons afgegeven?  Ja  Nee

Zo ja, met ingang van

door:
Belangrijk

De kandidaat-verzekerde verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen.


Handtekening _______________________

Naam _______________________
Datum _______________________
U kunt het aanvraagformulier inscannen en versturen naar acceptatie.cockpit.garage@asr.nl of

direct in cockpit invullen en doorsturen via Producten/Productoverzicht/Schade Zakelijk/Garage.



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina