Aanvraag procedure pijnkliniek



Dovnload 34.39 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte34.39 Kb.





AANVRAAG PROCEDURE PIJNKLINIEK


- Afspraak op …../.…./.…. om …..u.….


- Afspraak nog te maken door de patiënt op nummer 014 / 40 62 80 (9–12u).
editie zomer 2012

In te vullen door de behandelende geneesheer.

NAAM VAN DE PATIENT: ............................................................................. GEBOORTEDATUM: ………………….…

……………………………………...................



GEWENSTE BEHANDELING: 0 Epidurale infiltratie NIVEAU: …………………………………

0 Transforaminale infiltratie 0 LINKS

0 Proefwortelblok 0 RECHTS

0 Proeffacet infiltratie 0 Consultatie pijnkliniek na de behandeling

0 Andere : ….......................…….


DIAGNOSE: .................................................................…………………………………………………………………

(bv. Discushernia, Spinaalkanaalstenose, Facetarthrose, ... )



Datum, Handtekening en Stempel Geneesheer


Handtekening en stempel geneesheer

Handtekening en stempel behandelend geneesheer







GEBRUIK VAN BLOEDVERDUNNERS?

Indien ja: GEBRUIK VAN ANTIndien ja:

- Welke? ……………………………….…

- Wanneer gestopt? ..............................................

- Eventueel vervangen door ...........................................… - Uitslag labo en datum bloedname .............

- Uitslag labo met datum ……..…………………………..

(PT, INR, aPTT en bloedplaatjes)
INSTRUCTIES BLOEDVERDUNNERS:

LMWH (Clexane, Fraxiparine, Fragmin,

Fraxodi)



ten laatste 24 uur voor de procedure stoppen (zowel profylactisch als therapeutisch)


Coumarines (Sintrom, Marevan,

Marcoumar)



10 dagen voor de procedure stoppen en eventueel vervangen door LMWH

Controle INR (streefwaarde < 1.5)



NSAID, Dipyridamole en/of Aspirine

(Cardioaspirine, Persantine, Aggrenox,…)

Moeten niet gestopt worden (uitzondering : Aspirine meer dan 300mg/d

wordt 7 dagen voor de procedure gestopt)




Ticlopidine (Ticlid)

Clopidogrel (Plavix)



10 dagen voor de procedure stoppen



Antagonisten van glycoproteïne IIb-IIIa receptoren (Reopro, Integrilin, Aggrastat)

Overleg anesthesie


Opmerking: 1) Bij stoppen van anticoagulantia raden we aan contact op te nemen met de behandelende arts die deze anticoagulantia heeft

voorgeschreven.

2) Ter preventie van thromboembolie na stoppen van bovengenoemde medicatie kan overgeschakeld worden op

LMWH (profylactisch en/of therapeutisch) en/of lage dosis aspirine.

3) Absolute indicaties om te starten met een therapeutische dosis LMWH na stoppen Coumarines zijn : metalen kunstklep,

recente thromboembolie en gekende thrombotische coagulopathie.

4) Deze instructies gelden enkel voor bovengenoemde behandelingen. Indien andere procedures gewenst zijn

(bv. Sympaticusblok, RF Ganglion van Gasser,…), gelieve vooraf te overleggen met anesthesie.

5) De eerste maand na plaatsen van een coronaire stent moet Plavix – Ticlid verdergezet worden en moet de procedure

uitgesteld worden.

In te vullen door de patiënt

De bedoeling van deze vragenlijst is een idee te krijgen van uw gezondheidstoestand voor de procedure. Deze informatie is strikt vertrouwelijk.


NAAM: ........................……………………………………....................... (Invullen in drukletters a.u.b.)
GEBOORTEDATUM: …………………………………………………

ADRES: …………………………………………………………….. TEL: ………….…………………..…

……………………………………………………………………


Bent u allergisch – overgevoelig? o Ja o Neen

Indien ja, welk product of medicament? ..........................................................
Neemt u medicatie? o Ja o Neen

Indien ja, welke en hoeveel? (Invullen in drukletters a.u.b.)

……………………………………… ….. ……………………………… …….……….…………………

……………………………………… ………………………………….. ………………………..………

……………………………………… ….….…………………………… …….………………………….



Bent u al geopereerd? o Ja o Neen

Indien ja, welke operatie of onderzoek, wanneer en in welk ziekenhuis?

……………………………………………...…………………………………………………………………………..

…………………………..….….….…………………….…………………….….………………..….……………….

…………………………………………………………..……………………………….………..……………………
Lijdt of leed u aan één van de volgende aandoeningen?

- Zenuwproblemen: duizeligheid, multiple sclerose, verlamming, o Ja o Neen

epilepsie, depressie
- Spieraandoeningen o Ja o Neen

- Hartafwijkingen: hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, ademnood o Ja o Neen

bij trappenlopen, hoge bloeddruk,...
- Longaandoeningen: chronische bronchitis, astma, tuberculose... o Ja o Neen
- Maagaandoeningen: maagzweren, gastritis o Ja o Neen
- Suikerziekte o Ja o Neen
- Bloedstollingsstoornissen: snel blauwe plekken, snel neusbloeding o Ja o Neen

spataders, flebitis



- Voor vrouwen: Zou het mogelijk zijn dat u zwanger bent? o Ja o Neen

- Andere aandoeningen?

Indien ja, welke? ........................................................................................



Belangrijke informatie:

Na de procedure mag u geen auto of ander voertuig besturen tot de volgende ochtend.
Ik heb deze vragenlijst gelezen en alle vragen begrepen. Ik verklaar de vragenlijst zorgvuldig ingevuld te hebben.

Datum: ………………………………………… Handtekening……………………………………………….



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina