Aanvraag subsidie “Subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid



Dovnload 87.57 Kb.
Datum24.08.2016
Grootte87.57 Kb.



In te vullen door de behandelende afdeling

dossiernummer

AANVRAAG SUBSIDIE

Subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid




p r o v i n c i e Limburg

Directie Mens

Dienst Noord-Zuid
Waarvoor dient dit formulier?




p r o v i n c i e Limburg

Directie Mens

Dienst Noord-Zuid
Met dit formulier kan een tijdelijke financiële ondersteuning aangevraagd worden voor projecten in gebieden die getroffen werden door rampspoed van natuurlijke of menselijke oorsprong in het kader van het “Subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert een projectenadviescommissie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?

De verantwoordelijke van het noodhulpproject rond internationale solidariteit vult het formulier in.


Wanneer bezorgt u dit formulier?

Aanvragen voor een noodhulpsubsidie bezorgt u bij de Directie Mens, Dienst Noord-Zuid vóór 30 november.


Waar kunt u terecht voor meer informatie?

De heer Luc Gaethofs

bestuurssecretaris

Dienst Noord-Zuid

Directie Mens

provincie Limburg

Universiteitslaan 1

3500 HASSELT

Tel. 011 23 72 96

E-mail ontwikkelingssamenwerking@limburg.be

Website www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?

U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.


Waar vindt u het volledige subsidiereglement?

Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd worden.



Gegevens van de aanvrager



  1. Vul de correspondentiegegevens van de aanvrager in.

Aanschrijftitel



De heer



Mevrouw

Naam van de organisatie



Voornaam en naam



Functie



Straat en nummer



Postnummer en gemeente



Land




Telefoon of gsm



Fax



E-mailadres






  1. Vul de correspondentiegegevens van de vertegenwoordig(st)er in Limburg in.

Aanschrijftitel



De heer



Mevrouw

Voornaam en naam



Functie



Straat en nummer



Postnummer en gemeente



Telefoon of gsm



E-mailadres






  1. Vul de financiële gegevens van de begunstigde in.

Voornaam en naam



Straat en nummer



Postnummer en gemeente



Telefoon of gsm



E-mailadres















IBAN-nummer (in België)













-













-


































BIC-nummer

























-





































Financiële instelling



Gegevens van het project


  1. Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.

Aanschrijftitel



De heer



Mevrouw

Voornaam en naam



Functie



Telefoon of gsm



E-mailadres






  1. Vul de correspondentiegegevens van de lokaal uitvoerende organisatie in.

Naam van de organisatie



Rechtspersoonlijkheid



Straat en nummer



Postnummer en gemeente



Land




Telefoon of gsm



Fax



E-mailadres



Webadres





  1. Vul de gegevens in waar het project wordt uitgevoerd (indien anders dan in 5).

Straat en nummer



Postnummer en gemeente



Land






  1. Wat is de titel van uw project?



Algemene situatieschets




  1. Beschrijf de algemene situatie in het land of de regio (geografie, inkomen, gezondheidssituatie, alfabetisering…) waarin de noodhulp zich afspeelt.

Concrete omschrijving van de noodhulp




  1. Geef een concrete omschrijving van de noodhulp. Wat zal er precies gebeuren met de gevraagde subsidie?


Doelstellingen van de noodhulp




  1. Wat is de algemene doelstelling van de noodhulp, aan welke problemen wil de noodhulp een oplossing bieden? Voor welke doelgroep is de noodhulp in de eerste plaats bedoeld? Definieer of omschrijf de doelgroep(en) beknopt maar concreet.

Projectfasen van de noodhulp




  1. Welke timing wordt er vooropgesteld om de noodhulp voor te bereiden en in uitvoering te brengen? Geef een overzicht van de geplande activiteiten.

Partnerschap: met wie gaat u de noodhulp uitvoeren?




  1. Is er overleg en/of samenwerking met de lokale overheid over de planning en uitvoering van de noodhulp? Beschrijf in het kort.



  1. Omschrijf voor alle partners van de noodhulp de rol die zij zullen opnemen.

Hoe gaat u de verwachte resultaten van de noodhup evalueren?





  1. Welke stappen worden ondernomen om de noodhulp in de nabije toekomst op te volgen?


Raming van kosten en inkomsten





  1. Vul onderstaande kostenraming in.
    Alle uitgaven en inkomsten moeten in euro worden ingevuld.
    Zorg wel dat je steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt.

  • Alle prijzen moet u inclusief btw opgeven.

  • Binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer.

  • Bij de inkomsten moet u de eventuele verkregen subsidie in het kader van dit reglement ook vermelden.


UITGAVEN


Kostenpost - geef een duidelijke benaming per specifieke uitgave




Investering





















Verbruiksgoederen





















Werkingskosten





















Personeelskosten





















Andere kosten















Totaal uitgaven in het kader van de noodhulp




UITEINDELIJK TOTAAL





Totaal bedrag noodhulp (uitgaven)



Financiële inkomsten (zonder provincie)



Gevraagde subsidie provincie





Verklaring en ondertekening





  1. Vul de onderstaande verklaring in.

Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.

Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.

Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).




Datum








Jaar













Maand







Dag













Handtekening



Voornaam en naam




Functie




Naam project




Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.


De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw persoonsgegevens.


Aan wie bezorgt u dit formulier?





  1. Stuur de aanvraag vóór 30 november naar:

    Dienst Noord-Zuid


    Directie Mens
    provincie Limburg
    Universiteitslaan 1
    3500 HASSELT
    E-mail ontwikkelingssamenwerking@limburg.be

Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?





  1. Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.



  2. De Dienst Noord-Zuid brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina