Aanvraag toestemming voor zorgen in buitenland Voorafgaand in te vullen door de verwijzende arts Indien een aanvraag revalidatie, gelieve dan ook het riziv formulier functionele revalidatie te gebruiken



Dovnload 40.74 Kb.
Datum16.08.2016
Grootte40.74 Kb.


Aanvraag toestemming voor zorgen in buitenland

Voorafgaand in te vullen door de verwijzende arts

Indien een aanvraag revalidatie , gelieve dan ook het RIZIV formulier functionele revalidatie te gebruiken.

Aan de verzekerden van de verplichte ziekteverzekering wordt binnen het Europese kader een belangrijke vrijheid gegarandeerd inzake keuze van zorgverlener, zelfs over de landsgrenzen heen. Toch erkent de Europese regelgeving dat de tussenkomst voor bepaalde types van zorg, in het bijzonder die tijdens opname in een ziekenhuis, onderworpen blijven aan een voorafgaande toestemming van hun ziekenfonds.

Op een toestemming te bekomen voor zorg in het buitenland kan een motivatie worden aangebracht vanuit twee invalshoeken:


  • Het niet ‘tijdig’ beschikbaar zijn van de noodzakelijke zorg, rekening houdend met de individuele medische situatie van de verzekerde, binnen de Belgische grenzen (wachtlijsten).

  • Indien de noodzakelijke zorgen in gunstiger geneeskundige voorwaarden kunnen worden verleend tijdens een opneming in een buitenlandse verplegingsinrichting. Daarbij krijgt ‘gunstiger geneeskundige voorwaarden’ een strikt medisch-technische invulling. Argumenten van sociale aard, comfort of de mate waarin bepaalde zorg wordt terugbetaald, spelen dus geen rol bij de beoordeling.

Deze vragenlijst biedt u als verwijzende arts een leidraad om de motivatie voor zorg in het buitenland te kaderen. Ze voorkomt herhaalde vragen om bijkomende inlichtingen. U mag ze vervolledigen met eventuele andere documenten maar ze vormt de ruggengraat voor de beslissing van het ziekenfonds.

Het is uiterst belangrijk dat de adviserend geneesheer een volledig beeld krijgt van de aanvraag,

Alvast bedankt,

Collegialiter,
Adviserend geneesheren,

Experten buitenland



Dr. Lisette Pleysier
CM Mechelen - Turnhout
Korte Begijnenstraat 22
2300 TURNHOUT
015/21 59 93


Dr. Pieter Quisquater
CM Leuven
Platte-Lostraat 541
3010 KESSEL-LO
016/35 95 34


Dr. Bruno Meunier
MC Hainaut-Picardie
rue Saint-Brice 44
7500 TOURNAI
069/25 62 87


Dr. Christian Delsupexhe
MC Liège
Place du XX Août 38
4000 Liège
04/221 74 84




  1. Gegevens patiënt



Naam en voornaam:      

INSZ:      

Adres:      

Postcode en gemeente:      




  1. Gegevens verwijzende arts



Naam + RIZIV-nummer:      
Telefoonnummer of e-mailadres:      

Adres:      

Postcode en gemeente:      


  1. Initiatiefnemer aanvrager (gelieve aan te kruisen)

 Ikzelf als verwijzende arts

 Ikzelf op voorstel van andere arts

Naam en adres      

 Ikzelf op aandringen van de patiënt




  1. Medische problematiek

Medische diagnose / problematiek:      

Relevante voorgeschiedenis:      

Eerdere behandelingen en resultaten:      

Bijgevoegde medische verslagen:      




  1. Gevraagde zorgen




    1. Medische / technische omschrijving (zo uitgebreid mogelijk):

     

    1. Arts buitenland

  • Naam:      

  • Referentie i.v.m. expertise (zo uitgebreid mogelijk)

     


    1. Naam en adres verzorgingstelling

     

    1. Modaliteiten zorg (gelieve aan te kruisen)

 ambulant of dag opname (zonder overnachting)

 hospitalisatie


periode : van       tot      

soort ziekenhuis  openbaar  privé



    1. Nazorg (gelieve aan te kruisen)

 neen

 ja


Omschrijving:      

Frequentie:      

Mogelijkheid in België (gelieve aan te kruisen)

 ja


 neen

Reden:      





  1. Omstandigheden aanvraag zorg in het buitenland

Andere geconsulteerde artsen in België uit hetzelfde vakgebied als dat naar hetwelke verzekerde wordt verwezen in het buitenland en hun schriftelijk advies (zo uitgebreid mogelijk, ook e-mail mogelijk indien verzekerde anoniem blijft).

NB: de adviserend geneesheer van het ziekenfonds kan hierom verzoeken alvorens een beslissing te nemen.

  • Naam + advies:      

  • Naam + advies:      

  • Naam + advies:      



  1. Medische-technische beschikbaarheid van de gevraagde zorg in België

Beschikbaarheid gevraagde zorg in België (gelieve aan te kruisen)

 ja


Overeenstemmende (pseudo)nomenclatuurnummer(s):

     


 neen

Standaard/alternatieve behandeling in België in vergelijkbare medische situaties:

     



  1. Reden van niet toepassen van de in België beschikbare zorg

Gelieve in geval van “gunstiger geneeskundige omstandigheden” te motiveren waarom in de situatie van deze patiënt noodzaak bestaat tot afwijking van de in België beschikbare zorg.

     


Datum:      

Handtekening:      



P.S.1 Deze documenten worden bezorgd aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van de patiënt.
P.S.2 De patiënt moet het akkoord afwachten alvorens zich te kunnen laten behandelen. De aanvraagprocedure duurt maximaal 45 dagen, tenzij er bijkomende inlichtingen worden ingewonnen.

Adressen adviserend geneesheren
CM Antwerpen CM Antwerpen, t.a.v. adviserend geneesheer, Molenbergstraat 2, 2000 Antwerpen
CM Brugge CM Brugge, t.a.v. adviserend geneesheer, Oude Burg 19, 8000 Brugge
CM Leuven CM Leuven, t.a.v. adviserend geneesheer, Platte-Lostraat 541, 3010 Kessel-Lo
CM Limburg CM Limburg, t.a.v. adviserend geneesheer, Prins-Bisschopssingel 75, 3500 Hasselt
CM regio Mechelen-Turnhout CM regio Mechelen-Turnhout, t.a.v. adviserend geneesheer, Korte Begijnenstraat 22, 2300 Turnhout
CM Midden-Vlaanderen CM Midden-Vlaanderen, t.a.v. adviserend geneesheer, Martelaarslaan 17, 9000 Gent
CM Oostende CM Oostende, t.a.v. adviserend geneesheer, Ieperstraat 12, 8400 Oostende
CM Roeselare-Tielt CM Roeselare-Tielt, t.a.v. adviserend geneesheer, Beversesteenweg 35, 8800 Roeselare
CM Sint-Michielsbond CM Sint-Michielsbond, t.a.v. adviserend geneesheer, Haachtsesteenweg 1805, 1130 Brussel
CM Waas en Dender CM Waas en Dender, t.a.v. adviserend geneesheer, de Castrodreef 1, 9100 Sint-Niklaas
CM Zuid-West-Vlaanderen CM Zuid-West-Vlaanderen, t.a.v. adviserend geneesheer, Sint-Jacobsstraat 24, 8900





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina