Aanvraagformulier tot toekenning van een stimuleringsbijdrage Gegevens aanvrager



Dovnload 26.48 Kb.
Datum22.08.2016
Grootte26.48 Kb.

Aanvraagformulier toekenning subsidie hemelwater Aa en Maas 2011 -2015 __________________________________________________________________________________________________________________________


Aanvraagformulier tot toekenning van een stimuleringsbijdrage

  1. Gegevens aanvrager

Naam/Instantie :……………………………….………………………………..……………….
Adres :………………………………….…………….………………………………..
Postcode :….……………………….……………………………………………………..
Plaats :….…………………………….………………………………………………..

Naam contactpersoon :………………………………….……………………………………….……..


Functie contactpersoon :……………………………………………….…………………………………
Telefoonnummer :………………………………………….………………………………………

Emailadres :………………………………………….………………………………………




  1. Subsidie derden

Is er voor het afkoppelen van regenwater ook subsidie aangevraagd bij andere instanties? Ja/Nee

Zo ja, bij welke instantie(s):

Naam :……………………….…………………………………………..…………….

Adres :……………………………….………………………………………………...


bedrag (in €) :……………………………….………………………………………………...


  1. Gegevens project

Locatie (gemeente, woonkern, straat):
…………………………………………………………………………………..………………………………….

………………………………………………………………………………………..…………………………….

……………………………………………………………………………………………..……………………….
De start van de uitvoering is gepland op:……………………………………………………………….……..
De vermoedelijke opleveringsdatum is: ……………………………………………………………….………
Eventuele toelichting:…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….……..……


      • In welke categorie valt uw aanvraag? (aankruisen wat van toepassing is)

        • Het afkoppelen van ten minste 1.000 m2 bestaand verhard oppervlak door de aanleg van vegetatiedaken.

        • Het afkoppelen van ten minste 1.000 m2 bestaand verhard oppervlak door het toepassen van innovatieve technieken voor de opvang en verwerking van hemelwater.

        • Het bij een breder publiek onder de aandacht brengen van het duurzaam omgaan met hemelwater (bijvoorbeeld bij scholen en educatiecentra).

      • Hoeveel m2 schoon verhard oppervlak wordt afgekoppeld? (hellende dakvlakken horizontaal meten): ………………. m2.

      • Geef een korte beschrijving van het plan waarvoor u een bijdrage vraagt. Hou daarbij rekening met de criteria zoals genoemd in de regeling/beleidsregels (zie ook tabel 1 op www.aaenmaas.nl/hemelwater voor een samenvatting). Uitgebreidere informatie kan als bijlage toegevoegd worden.

Beschrijving plan (graag tekening bijvoegen):

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

………………………………………………………………………………………………………….……..……

  1. Verwachte kosten


De verwachte kosten van het plan bedragen


Kosten voor uitvoering



Aftrek overige subsidies

– €

Totaal verwachte kosten





  1. Ondertekening


Ondergetekende verklaart als daartoe bevoegd persoon dit formulier en de daarbij behorende bescheiden, te weten . . . . . bijlage(n), naar waarheid te hebben ingevuld.

plaats:


datum:

handtekening:


naam en functie (in blokletters):


__________________________________________________________________________________________________________________________
datum: 22 juli 2011





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina