Aanvraagformulier tot uitbetaling van een stimuleringsbijdrage

Aanvraagformulier Uitbetaling Stimuleringsregeling hemelwater Aa en Maas 2011 -2015 __________________________________________________________________________________________________________________________

1. 
   Gegevens aanvrager
   

Adres : ….………………………………...…………………………………..

Postcode : ….………………………………...…………………………………..

Plaats : ….………………………………...…………………………………..

Bankrekeningnummer : ….………………………………...…………………………………..

Naam contactpersoon : ….………………………………...…………………………………..

Functie contactpersoon : ….………………………………...…………………………………..

Telefoonnummer : ….………………………………...…………………………………..

Emailadres : ….………………………………...…………………………………..
Door Waterschap Aa en Maas is in de brief dd. …………….. met kenmerk ……… in principe subsidie verleend voor het afkoppelen van schoon hemelwater van de riolering. De hoogte van de subsidie is toen als voorlopig aangemerkt. Met deze aanvraag meldt de aanvrager dat de werkzaamheden zijn uitgevoerd en wordt verzocht de subsidie definitief vast te stellen en uit te betalen.

2. 
   Gegevens project
   

• 
  Locatie waar werkzaamheden zijn uitgevoerd (woonkern, straat):
  

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

• 
  Hoeveel m² schoon verhard oppervlak is afgekoppeld? (opmerking: hellende dakvlakken horizontaal meten): ……………………m².
  
• 
  Is het oppervlak gewijzigd ten opzichte van het oppervlak waarvoor de stimuleringsbijdrage is aangevraagd (het getal dat is ingevoerd op het aanvraagformulier tot toekenning)?
  

3. 
   Werkelijke kosten van de uitvoering
   

Kosten voor uitvoering	€
Aftrek overige subsidies	–€
Totaal werkelijke kosten	€

4. 
   Ondertekening
   

plaats:

handtekening: