Aanvraagformulier tot uitbetaling van een stimuleringsbijdrage



Dovnload 15.74 Kb.
Datum22.08.2016
Grootte15.74 Kb.

Aanvraagformulier Uitbetaling Stimuleringsregeling hemelwater Aa en Maas 2011 -2015 __________________________________________________________________________________________________________________________


Aanvraagformulier tot uitbetaling van een stimuleringsbijdrage

  1. Gegevens aanvrager

Gemeente : ….………………………………...…………………………………..

Adres : ….………………………………...…………………………………..

Postcode : ….………………………………...…………………………………..

Plaats : ….………………………………...…………………………………..

Bankrekeningnummer : ….………………………………...…………………………………..

Naam contactpersoon : ….………………………………...…………………………………..

Functie contactpersoon : ….………………………………...…………………………………..

Telefoonnummer : ….………………………………...…………………………………..

Emailadres : ….………………………………...…………………………………..
Door Waterschap Aa en Maas is in de brief dd. …………….. met kenmerk ……… in principe subsidie verleend voor het afkoppelen van schoon hemelwater van de riolering. De hoogte van de subsidie is toen als voorlopig aangemerkt. Met deze aanvraag meldt de aanvrager dat de werkzaamheden zijn uitgevoerd en wordt verzocht de subsidie definitief vast te stellen en uit te betalen.


  1. Gegevens project

  • Locatie waar werkzaamheden zijn uitgevoerd (woonkern, straat):

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….


  • Hoeveel m2 schoon verhard oppervlak is afgekoppeld? (opmerking: hellende dakvlakken horizontaal meten): ……………………m2.

  • Is het oppervlak gewijzigd ten opzichte van het oppervlak waarvoor de stimuleringsbijdrage is aangevraagd (het getal dat is ingevoerd op het aanvraagformulier tot toekenning)?

Ja / Nee


  1. Werkelijke kosten van de uitvoering

De werkelijke kosten van de uitvoering van het plan (conform artikel 9) bedragen

Kosten voor uitvoering



Aftrek overige subsidies

–€

Totaal werkelijke kosten





  1. Ondertekening

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

plaats:


datum:

handtekening:


naam en functie (in blokletters):


__________________________________________________________________________________________________________________________
datum: 1 juli 2011





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina