Aanvraagformulier



Dovnload 57.43 Kb.
Datum18.08.2016
Grootte57.43 Kb.
AANVRAAGFORMULIER

Streekfonds Het Groene Woud

van Stichting Streekrekening Het Groene Woud
d.d. …………………………………
Onderstaand blok niet door aanvrager in te vullen

Projectnaam:




Projectcode:




Datum ontvangst Stichting Streekrekening Het Groene Woud:




Paraaf ontvangst:






A1 Rechtsvorm van de aanvrager

  1. Wat is de juridische vorm van de aanvrager?

  • Particulier (natuurlijk persoon), vul A2 in en ga vervolgens naar A4.

  • Rechtspersoon, te weten NV / BV / VOF / Stichting / Maatschap / Vereniging / Anders namelijk …………………, Ga verder naar A3

  • Overheidsorgaan, namelijk …………………, Ga verder naar A3


A2 Gegevens particulier/natuurlijk persoon

  1. Naam en voorletters aanvrager




  1. Geslacht

  • Man

  • Vrouw

  1. Geboortedatum



Ga door naar A4.


A3 Gegevens rechtspersoon/overheidsorgaan

  1. Naam rechtspersoon/overheidsorgaan




  1. Naam en voorletters contactpersoon




  1. Functie contactpersoon





A4 Adresgegevens aanvrager

  1. Adresgegevens aanvrager




  1. Straat en huisnummer




  1. Postcode en plaats




  1. Postbus




  1. Postcode en plaats




  1. (Post) bankrekeningnummer




  1. Telefoonnummer(s)




  1. Telefax




  1. E-mailadres




  1. Website




  1. Rekeningnummer Rabo StreekRekening Het Groene Woud

Bijlage: afschrift van de bank (eventueel met afgedekte saldi)


B1 Projectgegevens kort

  1. Naam project

Kort en bondig (maximaal 5 woorden)




  1. Korte omschrijving project




a. Doel




b. De Streekrekening gaat voor
4 algemene doelen. Bij welk
doel sluit uw project het beste
aan? (zie voor het programma
www.hetgroenewoud.com/
streekrekening)




c. Bij welke kwalitatieve
doelstelling(en) sluit het
project het beste aan?


d. Welke concrete resultaten
wilt u bereiken?




  1. Doelgroep van het project







  1. Aantal mensen dat profijt zal hebben van het project




  1. Locatie waar het project wordt uitgevoerd







a. Postcode en Plaats




b. Gemeente




  1. Voorgenomen startdatum project




  1. Geplande einddatum project





B1 Projectgegevens uitgebreid

Het is niet noodzakelijk dat uw project op alle gevraagde punten een bijdrage levert. Het duurzaamheidsaspect (vraag 19 en 20) is een van de belangrijkste uitgangspunten van het Streekfonds Het Groene Woud.




  1. Geef aan in hoeverre uw project aansluit bij het thema van het jaar van de Stichting Streekrekening Het Groene Woud. Voor het thema zie www.hetgroenewoud.com/ streekrekening




  1. Geef aan in hoeverre uw project duurzaam is door dat per P (people, profit, planet) toe te lichten *




  1. Geef aan in hoeverre uw project duurzaam is in relatie tot de aspecten “daar” en “later” *




  1. Geef aan wat het innovatieve aspect is van uw project voor de streek




  1. In hoeverre is uw project bottom up tot stand gekomen?


  1. Op welke manier draagt uw project bij aan de kernkwaliteiten van het gebied?




  1. Op welke manier draagt uw project bij aan de culturele identiteit van de streek?




  1. Op welke manier draagt uw project bij aan de ‘Branding’ van de streek?




  1. Vergunningen

a. Zijn alle vergunningen in bezit?
b. Zo nee, welke vergunning(en)
moet(en) nog verkregen
worden? En wanneer naar
verwachting?

c. Is het project niet in tegenspraak


met eigendomsrecht,
bestemmingsplan of andere
wetgeving?




  1. Heeft u een persbericht over uw project toegevoegd? (dit is een harde voorwaarde)



* Voor het beantwoorden van vraag 19 en 20 kunt u gebruik maken van de duurzaamheidsmatrix. Deze


vindt u in de bijlage bij dit aanvraagformulier.

C Financiële projectgegevens

  1. Raming totale projectkosten







  1. Dekking:

  1. Eigen bijdrage






  1. Bijdragen derden (benoemen)







  1. Gevraagde bijdrage uit Streekfonds







  1. Op welke wijze zou u deze financiering willen ontvangen? Garantiestelling, stimuleringsbijdrage of renteloze lening?




  1. Op welke wijze kunt u aantonen dat andere programma’s niet (voldoende) voorzien in de financiering die u aan het Streekfonds vraagt?





Bijlage bij aanvraagformulier Streekfonds Het Groene Woud

Duurzaamheidsmatrix (t.b.v. vraag 19 en 20).
Duurzaamheid of duurzame ontwikkeling is een begrip dat verder gaat dan een schoon milieu of zorgvuldig grondstofgebruik. Het gaat ook over economische en sociale aspecten, goed onderwijs, verkeersveiligheid, arbeidsomstandigheden, sociale participatie, zorg voor de leefomgeving et cetera. Drie invalshoeken staan centraal: milieu, economische ontwikkeling en sociale ontwikkeling. Ook wel de drie P’s genoemd: Planet, Profit en People.
De te verwachten bijdrage – positief, neutraal of negatief – aan duurzame ontwikkeling vormt een integraal onderdeel van de beoordeling van subsidieaanvragen. Subsidieaanvragers wordt gevraagd om hun project te analyseren als het gaat om de bijdrage van het project aan duurzame ontwikkeling aan de hand van onderstaande afwegingsmatrix. De afwegingsmatrix helpt om impliciete keuzes expliciet te maken. Niet alleen als het gaat om het effect op korte termijn en in de betreffende regio, maar ook als het gaat om het effect op (middel)lange termijn en op andere locaties.



Plaats en moment van het effect

Aard van het effect




Planet

Profit

People

Hier en nu

Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


Later

Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


Elders

Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


Positief:
Neutraal:
Negatief:


De verwachte bijdrage van het project kan per onderdeel van de matrix worden toegelicht, zowel als het gaat om een positieve, een neutrale, als om een negatieve bijdrage. De matrix wordt als onderdeel van de aanvraag ingediend en tezamen met de projectinformatie beoordeeld.



Aard van het effect:


Planet: Welk effect kan het project hebben op het landschap, de natuur of het milieu?

Profit: Welk effect kan het project hebben op de economische ontwikkeling?

People: Welk effect heeft het project op de sociale cohesie, bijvoorbeeld in termen van participatie, zorg, veiligheid of betrokkenheid en gemeenschapsgevoel?

Plaats en moment van het effect:


Hier en nu: Welk effect kan het project hebben tijdens of direct na de uitvoering op de locatie waar het project wordt uitgevoerd?

Later: Welk effect kan het project op middellange termijn hebben op de locatie waar het project wordt uitgevoerd?

Elders: Welk effect kan het project op andere locaties dan het werkingsgebied van het project hebben, zowel op korte als lange termijn?



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina