Achternaam: Geboortedatum: jongen/meisje



Dovnload 14.9 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte14.9 Kb.







Voornaam kind:

Achternaam:

Geboortedatum: jongen/meisje

Door wie wordt de deelnemer aangemeld:


  • Ouder/verzorger

  • Instantie, nl

Naam aanmelder: man/vrouw

Correspondentieadres:

Postcode:

Plaats:


Telefoon overdag:

Telefoon mobiel:

E-mail:
Wat is de motivatie voor de aanmelding:

Voor een goede begeleiding van uw kind is het van belang om te weten hoe de dagelijkse leef- of thuissituatie is. We vragen u deze kort te beschrijven:


Wat voor type onderwijs volgt uw kind.



  • Regulier onderwijs

  • Speciaal onderwijs

  • Speciaal onderwijs cluster 3

  • Speciaal onderwijs cluster 4

  • Speciaal onderwijs, overig, nl:

  • Anders, nl:

Hoe zou u uw kind omschrijven (bijv. is het vrolijk, gezellig, druk, angstig, verlegen, behulpzaam etc.)

Is er bij uw kind sprake of vermoeden van één van de onderstaande factoren?


  • ADHD

  • ADD
    Hoe komt de stoornis tot uiting?


  • Autisme Spectrum Stoornis
    Welke vorm (bv PDD-NOS, Asperger)?
    Hoe komt de stoornis tot uiting?



  • Ontwikkelingsachterstand of ontwikkelingsstoornis
    Op welk gebied? (bv. Taal, motoriek, sociaal-emotioneel)

    In welke mate (de ernst, achterstand in jaren)








  • Een andere (gedrags)stoornis of achterstand, nl:





  • Nee, bij mijn kind is er geen sprake van bovenstaande factoren

Hoe functioneert uw kind in een groep met kinderen en volwassenen (bijv. in de omgang met andere kinderen/leiding en is er een verschil in functioneren in een kleine of grote groep kinderen)?

Hoe is het gedrag van uw kind (bijv. luistert het goed of juist niet, kan het kind goed met andere kinderen spelen, is het kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen)?

Heeft uw kind specifieke begeleiding nodig en/of heeft u tips voor de leiding waarvan u heeft gemerkt dat het kind daar goed op reageert (bijv. bij verdriet/boosheid)?


Zijn er andere bijzonderheden die we in het belang van een goede begeleiding moeten weten (bijv. bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden of andere zaken die u van belang vindt)?


Gebruikt uw kind medicatie, zo ja welke en waarvoor?


Tijdens de Sportkanjerclub worden soms foto’s/video’s van de kinderen gemaakt. Graag willen wij van u weten of u toestemming geeft om, zonder vergoeding, het beeldmateriaal van het kind te gebruiken voor publicitaire doeleinden voor Voetbalkanjers



Naam aanmelder: Datum van aanmelding:

Handtekening aanmelder:

Betaling Sportkanjerclub ASC Nieuwland


Deelnemersbijdrage
De deelnemersbijdrage is € 250,-

Door een eenmalige subsidie van de sitichting Sportkanjers van € 200,- wordt het deelnemersbedrag € 50,-




  • Volgt uw kind onderwijs om een van de drie ABC scholen in Nieuwland dan ontvangt u een aanvullende subsidie van € 20,- en betaalt u € 30,-

  • Woont u in Nieuwland en uw kind gaat naar een school voor speciaal onderwijs dan ontvangt u ook een subsidie vanuit de ABC scholen van € 20,- en betaalt u € 30,-

U kunt de deelnemersbijdrage onder voorwaarden declareren bij uw PGB. Dit past onder de rubriek “ondersteunende begeleiding”.

U kunt de bijdrage van € 50,-, dan wel € 30,- overmaken op rekening nummer SNS 94.18.31.981 ten name Stichting Sportkanjers, Nieuwlandseweg 25, 3824 XP te Amersfoort.




P

De Sportkanjerclub is een initiatief van de stichting Sportkanjers ism


ASC Nieuwland en ondersteund door ABC scholen Nieuwland
agina van




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina