Anamneseformulier lendenwervelkolom



Dovnload 17.54 Kb.
Datum26.08.2016
Grootte17.54 Kb.
Rugkliniek – Iprenburg ZBC Holystaete Heerenveen

Abe Lenstra Boulevard 23 h

8448 JA Heerenveen

Tel. 0513-614860 Fax 0513-614861

Email: info@rugkliniek-iprenburg.nl

ANAMNESEFORMULIER LENDENWERVELKOLOM




Datum:
Geboortedatum:
Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Beroep:
Telefoonnummer:

Mobiele nummer:
E-mail:
Huisarts (incl. adres en email):


  1. Waar in uw lichaam heeft u pijn? (graag met x aangeven)






  1. Hebt u rugpijn?

Zo ja sinds wanneer?


  1. Heeft uitstralende pijn?

Zo ja sinds wanneer?


  1. Bent u in verband met de klachten arbeidsongeschikt?

  2. Ik heb beenpijn  links

rechts


  1. Ik heb rugpijn  links

rechts

midden




  1. Ik heb vooral  beenpijn

rugpijn

beide even erg




  1. Ik heb pijn in mijn billen  links

rechts


  1. Als ik nies of hoest heb ik

meer pijn  nee

 weinig

 ja


  1. Bij liggen heb ik pijn  nee

weinig

ja




  1. Als ik loop heb ik pijn  nee

weinig

ja

evt. na welke loopafstand pijn


  1. Als ik zit heb ik pijn  nee

weinig

ja




  1. Als ik sta heb ik pijn  nee

weinig

ja




  1. Ik heb pijn als ik  draai

buk

til




  1. Wat doet het meest pijn?  zitten

staan

lopen

liggen


  1. Was er een oorzaak voor uw 

rug/beenprobleem

(een ongeluk, iets zwaar tillen o.i.d.)?


  1. Zijn de klachten langzaam,

zonder oorzaak ontstaan?  ja

 nee


  1. Heeft u krachtsverlies in uw been?  ja

nee


  1. Is er in het been gevoelsvermindering

opgetreden?  ja

 nee


  1. Bent u eerder aan uw rug geopereerd? Zo ja, wat voor soort operatie was dat? Indien een herniaoperatie op welk niveau bent u dan geopereerd? Wanneer?



  1. Welke behandeling(en) heeft u tot nu toe ondergaan tegen uw rug/beenklachten en met welk resultaat?



  1. Bent u allergisch voor medicijnen?  ja

nee

Zo ja, welke?




  1. Slikt u hormonen of de pil?  ja

nee


  1. Welke andere medicijnen gebruikt u?

  2. Hoe hoog is uw bloeddruk?

  3. Heeft u ooit trombose gehad?  ja

nee


  1. Deed u voor uw klachten aan sport?  ja

nee

Zo ja, welke sport en hoe vaak per maand?





  1. Radiologisch verslag van de MRI:  als bijlage

per fax verstuurd op …………………

foto’s verstuurd op …………………...



welk ziekenhuis ………………………

wanneer gemaakt………………………




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina