Anorexie en gewichtsverlies



Dovnload 172.88 Kb.
Pagina1/4
Datum29.09.2016
Grootte172.88 Kb.
  1   2   3   4

powerpluswatermarkobject111992573


Richtlijn
Anorexie en gewichtsverlies

Colofon


De eerste versie van de richtlijn anorexie en gewichtsverlies werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff, J. Leermakers, M.B. Kuyper en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra.

De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:



  • A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt

  • J. Leermakers, diëtist, UMC Utrecht

  • G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht

Commentaar werd geleverd door:



  • S. Beijer, diëtist/onderzoeker

Anorexie en gewichtsverlies
Inleiding

Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Het is een subjectieve beleving van de patiënt, die door diverse factoren veroorzaakt en beïnvloed kan worden.



Ondervoeding wordt gedefinieerd als een voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en/of andere voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.

Cachexie is een complex metabool syndroom als uiting van een onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en verlies van spiermassa en spierkracht (ook wel sarcopenie genoemd), al dan niet in combinatie met verlies van vetweefsel. Er is meestal, maar niet altijd sprake van ondergewicht; een normaal gewicht of zelfs overgewicht sluit cachexie dus niet uit.

Er zijn geen algemeen geaccepteerde criteria voor het bestaan van cachexie. Er wordt vaak uitgegaan van gewichtsverlies (>5% in een maand of >10% in 6 maanden) of een BMI <20 kg/m2, in combinatie met andere factoren, zoals een verminderde inname van voedsel (<20 kcal/kg/dag, <1500 kcal/dag of <70% van de gebruikelijke inname), biochemische afwijkingen (CRP >10 mg/l, laag serumalbumine en/of anemie) en de aanwezigheid van andere symptomen (met name anorexie, snelle verzadiging en vermoeidheid). Er wordt nadrukkelijk onderscheid gemaakt tussen gewichtsverlies door verminderde inname van voedsel c.q. hongeren en cachexie (zie onder Ontstaanswijze).

Anorexie, gewichtsverlies, ondervoeding en sarcopenie kunnen aanwezig zijn zonder dat er sprake is van cachexie.

Asthenie betekent algemene zwakte, gekenmerkt door lichamelijke moeheid, verminderd vermogen tot lichamelijke activiteiten en psychische uitputting, blijkend uit concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit.

Het anorexie-cachexie-syndroom bestaat uit een combinatie van anorexie, sarcopenie, asthenie en cachexie. Metabole stoornissen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan ervan.

Anorexie treedt meestal relatief vroeg in het ziektebeloop op, terwijl cachexie vaak in de laatste periode voor het overlijden optreedt. Ernstig gewichtsverlies is geassocieerd met een verhoogd operatierisico, een vertraagde wondgenezing en een verminderde weerstand met verhoogde kans op infecties. Vermagering bij patiënten in de palliatieve fase is geassocieerd met een slechtere functionele capaciteit en een slechtere kwaliteit van leven; het is een prognostisch ongunstig teken ten aanzien van het resultaat van de primair op de tumor gerichte behandeling en ten aanzien van de overleving. Het kan een directe oorzaak van het overlijden zijn.
Voorkomen

Het voorkomen van anorexie en/of gewichtsverlies is afhankelijk van de aard en het stadium van de ziekte.

Het anorexie-cachexie-syndroom komt voor bij 35% van de patiënten met HIV/AIDS en bij 20% van de patiënten met COPD en hartfalen, vooral in vergevorderde stadia van de ziekte.

Bij 15-40% van alle patiënten met kanker is er sprake van anorexie en/of gewichtsverlies in een vroeg stadium, met name bij patiënten met een bronchus-, maag- of pancreascarcinoom. Dit percentage kan oplopen tot 85% kort voor het overlijden.

Het optreden van gewichtsverlies is ook afhankelijk van de soort kanker. In vergevorderde stadia treedt gewichtsverlies op bij 35% van de patiënten met een mammacarcinoom, 50-60% van de patiënten met een colon-, long- of prostaatcarcinoom en 80-90% van de patiënten met een maag- of pancreascarcinoom.
Ontstaanswijze

Gewichtsverlies in de palliatieve fase treedt op door een verminderde inname van voedingsstoffen (vaak in samenhang met anorexie), een verhoogd verlies of verbruik ervan en/of specifieke metabole stoornissen die samenhangen met het anorexie-cachexie-syndroom.

Deze metabole stoornissen kunnen al vroeg in het verloop van de ziekte ontstaan en voorafgaan aan de klinische manifestaties van cachexie. Bij het anorexie-cachexie-syndroom treden veranderingen in koolhydraat-, vet- en eiwit-metabolisme op, die fundamenteel verschillen van de gevolgen van een verminderde inname van voedingsstoffen (zie Tabel 1).


Anorexie-cachexie-syndroom___Verminderde_inname_van_voeding'>Anorexie-cachexie-syndroom


Verminderde inname van voeding


Mobilisatie van vet- en spierweefsel


Met name mobilisatie van vetweefsel, pas in een laat stadium van spierweefsel

Verhoogde eiwitafbraak

Afgenomen eiwitafbraak

Normale of verhoogde productie en verbruik van glucose

Afgenomen productie en verbruik van glucose


Normaal of verhoogd basaalmetabolisme

Afgenomen basaalmetabolisme

Tabel 1. Verschillen tussen gewichtsverlies als gevolg van metabole stoornissen bij het anorexie-cachexie-syndroom en gewichtsverlies als gevolg van verminderde inname van voeding.


Vetafbraak (lipolyse) speelt in beide gevallen een rol. Bij het anorexie-cachexie-syndroom is er daarnaast sprake van verhoogde eiwitafbraak, met name in de spieren. Als reactie hierop treedt afbraak van glycogeen in de spieren op en neemt de gluconeogenese in de lever toe. Als gevolg van bovengenoemde metabole veranderingen kan er (vermoedelijk als gevolg van insuline-resistentie) sprake zijn van een verhoogde concentratie van triglyceriden, glucose en/of aminozuren in het bloed.

Als gevolg van de veranderingen in het koolhydraat- en vetmetabolisme worden eiwitten een belangrijke bron van energie. Door de verhoogde afbraak van eiwitten in de spieren ontstaat snel een negatieve stikstofbalans. Als reactie hierop neemt de eiwitsynthese in de lever toe. Het serumalbumine neemt echter af door verhoogd verbruik en soms ook door verminderde aanmaak (m.n. bij uitgebreide levermetastasering). De afbraak van spierweefsel en de veranderingen in het eiwitmetabolisme leiden tot atrofie van huid en spieren, vertraagde wondgenezing, een verminderde weerstand en daardoor een verhoogde kans op infecties.

Het anorexie-cachexie-syndroom wordt beschouwd als een chronisch ontstekingsproces, waarbij verhoogde productie van cytokines een belangrijke rol speelt. Cytokines zijn intracellulaire eiwitten, die een belangrijke regulerende rol spelen bij alle processen in de cel. Van Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α), ook wel cachectine genoemd, is bekend dat het in het diermodel kan leiden tot een beeld, gekenmerkt door gewichtsverlies en eiwitdepletie, dat zeer veel overeenkomsten vertoont met het anorexie-cachexie-syndroom. Andere cytokines, zoals interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en interferon-gamma (IF-γ) kunnen tot soortgelijke beelden leiden. Productie van cytokines leidt tot het vrijkomen van stoffen die direct invloed hebben op het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten. Belangrijke mediatoren zijn o.a. het polypeptide ubiquitine, de proteolysis-inducing factor (PIF) en de lipid-mobilizing factor (LMF) die leiden tot afbraak van eiwitten (ubiquitine en PIF) en vetten (LMF). Productie van cytokines leidt ook tot asthenie en speelt mogelijk ook een rol bij het optreden van snelle verzadiging als gevolg van een gastroparese (zie onder Oorzaken) en bij depressie.

Het netto resultaat van deze metabole veranderingen is variabel. In sommige gevallen is er sprake van een verhoogd basaalmetabolisme (energieverbruik in rust). Hierdoor kan de behoefte aan nutriënten toenemen. Anderzijds kan deze behoefte bij patiënten in de palliatieve fase ook juist afnemen doordat ze fysiek minder actief zijn (zeker als er sprake is van ver gevorderde ziekte) en dus minder nutriënten nodig hebben.

Andere metabole factoren die mogelijk een rol spelen bij het optreden van cachexie zijn een afgenomen productie van testosteron en insuline-like growth factor (IGF-1) en een toegenomen productie van myostatine en glucocorticoïden.

Gewichtsverlies ontstaat door een ingewikkeld samenspel van enerzijds door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen, die direct leiden tot een verminderde voedselinname (en soms tot verhoogd verbruik of verlies van nutriënten) en anderzijds door bovengenoemde metabole veranderingen (Figuur 1).




ZIEKTE

Verhoogd verlies of verbruik van

nutriënten



Verminderde inname van voedsel


Anorexie

Metabole veranderingen


Asthenie

Symptomen:

Algemeen (bijv. pijn, dyspnoe, vermoeidheid, depressie)

Spijsverteringskanaal (bijv. dysfagie, misselijkheid, diarree)

Cytokines patiënt/tumor, o.a.:

- Tumor Necrosis Factor- α

- Interleukine-1 en -6

- Interferon-gamma




  1   2   3   4


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina