Application form / Aanvraagformulier



Dovnload 182.1 Kb.
Datum26.08.2016
Grootte182.1 Kb.
Application form / Aanvraagformulier

You are kindly requested to first read the enclosed explanation before completing the form U wordt vriendelijk verzocht om eerst de toelichting bij dit formulier te lezen, voordat u het formulier invult

Please complete the downloaded form by computer U wordt verzocht dit gedownloade formulier digitaal in te vullen

For every other involved child, you may copy this page, complete it and attach it Voor ieder volgend betrokken kind kunt u deze pagina kopiëren, invullen en toevoegen

REQUESTING CENTRAL AUTHORITY / VERZOEKENDE CENTRALE AUTORITEIT

The Netherlands / Nederland



REQUESTED CENTRAL AUTHORITY / AANGEZOCHTE CENTRALE AUTORITEIT

(The Central Authority of the country where the child now resides / De Centrale Autoriteit van het land waar het kind nu verblijft






PURPOSE OF THE REQUEST / DOEL VAN HET VERZOEK
Return of the child / Access to the child / (circle what is applicable)

Teruggeleiding van het kind / Omgang met het kind / (omcirkelen wat van toepassing is)






A.

GENERAL INFORMATION / ALGEMENE INFORMATIE







I

Identity of the child and parents / Identiteit van het kind en de ouders

I.1.

Child / Kind




Name / Naam:







First names / Voornamen:







Date and place of birth / Geboortedatum-plaats: ( dd/mm/yyyy)







Nationality(ies) / Nationaliteit(en):







Sex / Geslacht:







Habitual residence / Gewone verblijfplaats:







Passport or identity card (nr) / Paspoort of identiteitskaart(nr.):







Civil registry number: / Burgerservicenummer:







Residence permit number: / Verblijfsdocumentnummer:







Description and photo / Beschrijving en foto:











I.2.

Parents / Ouders







I.2.1

Mother / Moeder




Name: / Naam:







First names: / Voornamen:







Date and place of birth: / Geboortedatum en -plaats: ( dd/mm/yyyy)







Nationality (ies): / Nationaliteit(en):







Occupation: / Beroep:







Habitual residence: / Gewone verblijfplaats




* Street name and number of the house: / Straat en huisnummer:







* Postal code and place : / Postcode en plaats :







* Country: / Land:







* Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer/ e-mailadres:







Passport or identity card (nr): / Paspoort of identiteitskaart(nr.):







Civil Registry number:./ Burgerservicenummer:







Residence permit number: / Verblijfsdocumentnummer:




I.2.2

Father / Vader




Name / Naam:







First names: / Voornamen:







Date and place of birth: / Geboortedatum-plaats: (dd/mm/yyyy)







Nationality (ies): / Nationaliteit(en):







Occupation: / Beroep:







Habitual residence: / Woonplaats:




* Street name and number of the house: / Straatnaam en huisnummer:







* Postal code and place : / Postcode en plaats :







*Phone number / fax number / e-mail: telefoonnummer/ faxnummer/ e-mailadres:







* Country / Land:







Passport or identity card (nr): / Paspoort of identiteitskaart(nr.):







Civil Registry number: / burrgerservicenummer:







Residence permit number: / Verblijfsdocumentnummer:










I.2.3

Date and place of marriage: / Datum en plaats huwelijk: ( dd/mm/yyyy)







Registered partnership since: / Datum geregistreerd partnerschap: (dd/mm/yyyy)







Other form of cohabitation since: / Andere samenlevingsvorm sinds: (dd/mm/yyyy)













I.2.4

Date and place of any divorce decision, finalisation of registered partnership or any other form of cohabitation: / Datum en plaats echtscheiding, beëindiging geregistreerd partnerschap of andere samenlevingsvorm : (dd/mm/yyyy)













I.3

Parental authority / Custody entrusted to: (circle what is applicable) Ouderlijk gezag/voogdij berust bij: (omcirkelen wat van toepassing is)

Father / Vader Mother / Moeder Both / beiden

Other person, namely: / Andere persoon namelijk: (alleen invullen wanneer deze persoon niet de vader of de moeder is)

Institution, namely (see below) / instantie, namelijk (zie hieronder)






Name other person:/ naam andere persoon:







First names: / Voornamen:







Nationality (ies): / Nationaliteit(en):







Occupation: / Beroep:







Address / Adres







Street name and number of the house: / Straat en huisnummer:







Postal code and place : / Postcode en plaats:







Country : / Land :







Phone number / Fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:







Passport or Identitycard number: / Nummer Paspoort of Identiteitskaart:







Since: / Sinds:







Document proving parental authority or custody: / Document waaruit ouderlijk gezag of voogdij blijkt:







Relation of the contact person to the child: / Relatie van de contactpersoon tot het kind:
















Name Institute: / Naam instantie:







Address / Adres







Street name and number of the house: / Straatnaam en huisnummer:







Postal Code and place : / Postcode en plaats :







Country : / Land :







Contact person : / Contactpersoon :







Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:







Passport or Identity card number: / Nummer Paspoort of Identiteitskaart:







Since: / Sinds:







Document proving parental authority, custody or child protection measure: / Document waaruit ouderlijk gezag, voogdij of kinderbeschermingsmaatregel blijkt:













II.

Requesting individual or institution: (circle what is applicable) Verzoekende persoon of instantie: (omcirkelen wat van toepassing is)

Father / Vader Mother / Moeder

Other person, namely: / Andere persoon, namelijk: (only to be completed in case this person is not the father or mother) / (alleen invullen wanneer deze persoon niet de vader of de moeder is)

Institution, namely (see below) / Instantie, namelijk (zie hieronder)






Name other person: / Naam andere persoon:







First names: / Voornamen:







Nationality (ies): / Nationaliteit(en):







Occupation: / Beroep:







Address / Adres




* Street name and number of the house: / Straatnaam en huisnummer:







* Postal code and place : / Postcode en plaats :







*Country : / Land:







* Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:







Passport or identity card (nr): / Paspoort of identiteitskaart(nr.):







Relation to the child: / Relatie tot het kind:
















Name Institute: / Naam instantie:







Address / Adres







Street name and number of the house: / straatnaam en huisnummer:







Postal code and place: / Postcode en plaats :







Country: / Land:







Contact person: / Contactpersoon :







Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:







Relation to the child: / Relatie tot het kind:













III.

Legal Assistance / juridische bijstand
















Legal advisor / Juridisch adviseur




Office Name: / Naam kantoor:







Name Legal advisor: / Naam juridisch adviseur:







Address: / Adres:







* Street name: / Straat:







* Postal code and place : / Postcode en plaats:







* Phone number / faxnumber / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:













IV.

Factual or legal grounds justifying the request (e.g. court decision): / Feitelijke of juridische gronden die het verzoek rechtvaardigen (vb. rechterlijke beslissing):



































































V.

Proceedings: / Procedures:











































B.

ADDITIONAL INFORMATION: / OVERIGE INFORMATIE:







VI.

Place where the child is thought to be: / Plaats waar het kind vermoedelijk verblijft:







VI.1.

Information concerning the person alleged to have wrongfully removed or retained the child(ren) / Informatie over de persoon die vermoedelijk het kind / de kinderen ongeoorloofd heeft overgebracht of achtergehouden

Father / Vader Mother / Moeder (circle what is applicable / omcirkelen wat van toepassing is)



Other, namely: (only to be completed when this person is not the father or mother) / Ander, namelijk: (alleen in te vullen wanneer deze persoon niet de vader of moeder is)




Name other person: / Naam andere persoon:







First names: / Voornamen:







Date and place of birth: / Geboortedatum en -plaats: ( dd/mm/yyyy)







Nationality (ies): / Nationaliteit(en):







Relation to the child: / Relatie tot het kind:







Occupation: / Beroep:







Last known address / Laatst bekende adres




* Street name and number of the houuse: / Straatnaam en huisnummer:







* Postal code and place : / Postcode en plaats :







* Country: / Land:







Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / faxnummer / e-mailadres:







Passport or identity card (nr): / Paspoort of identiteitskaart(nr.):







Description and photo: / Beschrijving en foto:










VI.2.

Presumed whereabouts of the child(ren) / Vermoedelijk verblijfadres van het kind / de kinderen




* Street name and number of the house: / Straat en huisnummer:







* Postal code and place : / Postcode en plaats :







* Country: / Land:







Phone number / fax number / e-mail: Telefoonnummer / Faxnummer / e-mailadres:













VI.3.

Other persons who might be able to supply additional information relating to the whereabouts of the child(ren): / Andere personen die mogelijk aanvullende informatie kunnen verschaffen m.b.t. de verblijfplaats van het kind / de kinderen:































VI.4.

Any other clues that may be helpful to find the whereabouts of the child(ren): / Andere aanknopingspunten om de verblijfplaats van het kind / de kinderen te kunnen achterhalen:































VII.

The request has been made for the return of the child(ren) to: / Het verzoek is gedaan voor de terugkeer van het kind/de kinderen naar:

Father / vader Mother / Moeder (circle what is applicable / omcirkelen wat van toepassing is)

Other person, mentioned under II / Andere persoon, genoemd onder II

Institution, mentioned under II / Instelling, genoemd onder II












a.

Proposed arrangements for the return of the child(ren): / Voorgestelde maatregelen voor de terugkeer van het kind / de kinderen:













b.

Thoughts about the way the contact between the child(ren) and the abducting parent can be maintained after the return of the child(ren): / Gedachten over de wijze waarop het kind en de ontvoerende ouder na terugkeer van het kind contact met elkaar kunnen onderhouden:


































VIII.

Place, date and circumstances of the wrongful removal or retention of the child(ren): / Plaats datum en omstandigheden van de ongeoorloofde overbrenging of achterhouding van het kind/de kinderen:










Place of removal or retention: / Plaats van overbrenging of achterhouding:







Date of removal or retention: / Datum van overbrenging of achterhouding: (dd/mm/yyyy)







Circumstances of the removal or retention: / Omstandigheden van de overbrenging of achterhouding:







Has permission been granted for the removal or retention? / Is er toestemming verleend voor het overbrengen of achterhouden van het kind?
















Further explanation: / nadere toelichting:











































IX.

Other information or remarks: / Overige informatie of opmerkingen:























































X.

Grounds for refusal of the return of the child / weigeringsgronden voor de terugkeer van het kind










Is it to be expected that the abducting parent will come up with grounds for refusal to prevent the return of the child(ren)? If so, which grounds do you expect? / Is te verwachten dat de ontvoerende ouder weigeringsgronden zal aanvoeren om de terugkeer van het (de) kind(eren)te voorkomen? Zo ja, welke gronden verwacht u?





























































D.

REQUESTED ANNEXES / GEVRAAGDE BIJLAGEN







XI.

List of documents to be annexed: / Lijst van bij te voegen documenten: (Delete where not applicable) / (doorhalen wat niet van toepassing is)







a.

Completed and signed “auhtorization / ingevulde en ondertekende “volmacht”

b.

photos / foto’s

c.

Copies of passports / identity cards / residence permits kopieën van paspoorten / identiteitskaarten / verblijfsdocumenten

d.

certified extract of marriage certificate / uittreksel huwelijksregister or certified copy of registered partnership document / of kopie van document van geregistreerd partnerschap or other cohabitation contract / of andere samenlevingsovereenkomst

e.

certified extract(s) of birth certificate of the child(ren) / uittreksel(s) geboortregister van het kind / de kinderen

f.

certified extract(s) of residence / uittreksel(s) Basisregistratie Personen

g.

certified extract(s) of custody / uittreksel(s) uit gezagregister

h.

copy divorce decree / kopie echtscheidingsbeschikking or copy of document of the termination of registered partnership or other form of cohabitation / of kopie van document waaruit de beëindiging van het geregistreerd partnerschap of andere samenlevingsvorm blijkt

i.

copy of entry of the divorce decree into the register of marital status / bewijs van inschrijving echtscheidingsbeschikking

j.

copy of the police report concerning the removal from parental custody / kopie van het proces-verbaal bij aangifte van onttrekking aan het gezag (only if relevant) / (alleen indien van toepassing)


A U T H O R I S A T I O N

Dear Madam/Sir,

Please accept this letter as written authorisation, as may be required by Article 28 of the Hague Convention on the Civil Aspects of International Child Abduction (25 October 1980) and / or Article 13 of the European Convention on recognition and enforcement of decisions concerning custody of children and on restoration of custody of children (20 mei 1980), empowering the Central Authority for

………………………………………………………… (the requested state) or its designated representative, to act on my behalf.

Name of applicant:

Date of birth (dd/mm/yyyy):

Date (dd/mm/yyyy):

Place:


Signature:

V O L M A C H T

Geachte dame/heer,

Ik verzoek u dit document te aanvaarden als schriftelijke volmacht, zoals vereist in Artikel 28 van het Haags Verdrag inzake de burgerrechtelijke aspecten van internationale kinderontvoering (25 oktober 1980) en / of Artikel 13 van het Europees Verdrag betreffende de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen inzake het gezag over kinderen en betreffende het herstel van het gezag over kinderen (20 mei 1980), waarmee ik de Centrale autoriteit van .................................................................................. (de verzochte staat) of diens aangewezen vertegenwoordiger in staat stel om namens mij op te treden.

Naam verzoeker:

Geboortedatum (dd/mm/yyyy):

Datum (dd/mm/yyyy):



Plaats:

Handtekening:










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina