Artsenverklaring



Dovnload 5.79 Kb.
Datum25.07.2016
Grootte5.79 Kb.
Voorbeeld formulier D

Artsenverklaring
Ondergetekende, arts te ----------------------------------------------------------------------------------
verklaart de behandelend geneeskundige te zijn van:
Mevrouw----------------------------------------------------------------------------------------------------
geboren op -------------------------------------------------------------------------------------------------
wonende te -------------------------------------------------------------------------------------------------
uit wie op ---------------------------------------- een dochter/zoon * is geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken. Het kind is doodgeboren/ overleden binnen 24 uur na geboorte*.

De Wet op de lijkbezorging is formeel niet van toepassing.


Naam behandelend arts ----------------------------------------------------------------------------------
Handtekening behandelend arts ------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________
De lijkbezorging zal als volgt plaatsvinden
De ouders kiezen voor een individuele uitvaart en regelen dit
O met een begrafenisondernemer

O met de beheerder van een begraafplaats of crematorium

O in eigen beheer

O De ouders kiezen voor een collectieve crematie (met lotgenoten) via het

ziekenhuis. Zij willen wel/geen* bericht wanneer de crematie heeft plaatsgevonden.

*doorhalen wat niet van toepassing is

_________________________________________________________________________________________

Bovenstaande verklaring kan van dienst zijn in de volgende situaties:




  • Als u besluit aangifte van de geboorte van uw kindje bij de gemeente te doen;

  • Als u zelf de begrafenis/crematie van uw kindje gaat verzorgen kunt u dit formulier aan de uitvaartverzorger en/of de beheerder van de begraafplaats/crematorium tonen;

  • Tijdens het vervoer van uw kindje adviseren wij dit formulier bij u te dragen.





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina