Berlare houffalize berlare



Dovnload 22.85 Kb.
Datum18.08.2016
Grootte22.85 Kb.



INSCHRIJVINGSFORMULIER BOM’s VETERANEN TOUR 2015

27 & 28 juni 2015

BERLARE – HOUFFALIZE - BERLARE

Tweedaagse rondrit van ± 650 km

Voor motorfietsen tot 1960








DE DEELNEMER

Naam:

Voornaam:

Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoon:

GSM:

E-mail:

T-shirt: S - M -L - XL - XXL

Deelnemer : BESTUURDER /

PASSAGIER

Ik wens, indien mogelijk, ploeg te vormen met:
Ik wens, indien mogelijk, de kamer te delen met:


Ik ben lid van club:

Ik wens roadboek in A4 A5




CONTACT THUISFRONT

Bij dringende problemen gelieve het thuisfront te contacteren op deze gegevens.

Naam:


Telefoon:


HET VOERTUIG

Bouwjaar: Merk:

Model:

Solo Zijspan Framenummer:

Nummerplaat:

Polisnr. verzekering:

Verzekeringsmaatschappij:

DE PASSAGIER ( verplicht afzonderlijk inschrijven !!)

Naam:

Voornaam:

OVERNACHTINGEN + MAALTIJDEN

Vrijdagavond

Tent, mobilhome / Berlare

Inclusief ontbijt op zaterdag

6.00 €


Zaterdag

Incl. lunchpakket, ’s avonds

3-gangendiner incl. dranken tijdens eten en overnachting te

Hotel Ol Fosse d’Outh te Houffalize



Zondag

Incl. ontbijt, lunchpakket, avondmaal bij aankomst in de Festivalhal te Berlare



Stuur mij de hotel /

Bed &breakfast lijst

van Berlare voor overnachting op vrijdag en/of zondag








BETALINGEN


De betaling van het totale bedrag dient uiterlijk 14 dagen na deze inschrijving te gebeuren,

zoniet wordt de inschrijving als onbestaande beschouwd.

Enkel betaling via KBC Berlare, rekening “Berlaarse Oldtimer Motorvrienden vzw”

IBAN: BE 71 7370 2780 2869 en BIC: KREDBEBB

met vermelding van uw naam en “BOM’s Veteranen Tour 2015”



…….. x € 0 (vrijdag avond camping )* =………..…..€
…….. x € 6 (zaterdagochtend ontbijt) * = …………..€

…….. x € 155,00 (2-daagse rit) = …………..€

Totaalbedrag = …………..€


*De grijze vakken zijn enkel in te vullen door de deelnemers die vanaf vrijdagavond reeds aanwezig zijn, en/of voor diegenen die op zaterdagmorgen ontbijt willen hebben.

Info aangaande hotel: http://www.vayamundo.be

Ol Fosse d’Outh - Ardennen








INSCHRIJVINGEN

De inschrijvingen worden uitsluitend teruggestuurd naar de inrichters in België

via post: “Berlaarse Oldtimer Motorvrienden vzw”, Alfons De Grauwelaan 12, B-9290 Berlare

via e-mail: info@bomberlare.be

via fax: +32 (0) 52 42 57 01

Ik ga akkoord met het reglement van “BOM’s Veteranen Tour 2015” en neem deel aan dit evenement op 27 en 28 juni 2015.
Gedaan te ……………………………………………………. Datum ……../……../20….. Gelezen en goedgekeurd,

handtekening van de deelnemer



……………………………………………………………
Niet correcte of onvolledig ingevulde formulieren worden per kerende teruggestuurd.



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina