Beroepsethiek. Mia Leijssen



Dovnload 104.89 Kb.
Pagina1/2
Datum24.08.2016
Grootte104.89 Kb.
  1   2

Beroepsethiek. Mia Leijssen


Leijssen, M. (2001). Beroepsethiek. Gepubliceerd in: In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien, & G. Lietaer, (Red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. VIII 5-1 – VIII 5-50). Utrecht: De Tijdstroom.

1. Situering


In de hedendaagse beroepsethiek worden gedragsregels gezien als concretisering van richtinggevende principes: Respect, Integriteit, Verantwoordelijkheid en Deskundigheid vormen de kern van diverse beroepscodes (Europese Metacode, 1996). We zullen het belang van die principes belichten en de daaruit volgende gedragsregels voor therapeuten in de aandacht brengen. We richten ons daarbij niet op één specifieke beroepscode, maar geven een synthese van de gedragsregels die herhaaldelijk terugkomen in de verschillende beroepscodes voor psychotherapeuten (Beauchamps & Childress, 1994; Bloch, Chodoff & Green, 1999; Koocher & Keith-Spiegel, 1998). Niet alleen zijn er de beroepscodes vanuit iemands basisdiscipline (psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker ...), er zijn ook de specifieke codes vanuit diverse oriëntaties (psychoanalyse, systeemtherapie, hypnotherapie ...) en de interne ethische codes van de organisatie waarin iemand werkt (ziekenhuizen, centra voor geestelijke gezondheidszorg, zorginstellingen ...). Beroepscodes verduidelijken de spelregels die gelden binnen een specifiek beroepsveld; voor cliënten kan daaruit bescherming en garantie op degelijke en doorzichtige dienstverlening volgen. De cliënt mag aanspraak maken op 'rechten', vanuit het perspectief van de therapeut zijn er 'plichten'.

Westerse beroepscodes zijn sterk beïnvloed door het Verlichtingsdenken met zijn nadruk op autonomie en rationaliteit, en het Liberaal individualisme dat morele problemen herformuleert in rechten om elke associatie met deugdelijkheid, braafheid of kleingeestigheid – waarmee traditionele ethiek soms vereenzelvigd wordt – te vermijden (Veldhuis, 1985).

De meeste gedragsregels in beroepscodes voor therapeuten gelden alleen binnen de beroepsgroep; bij overtreding zijn er geen juridische gevolgen, er kunnen enkel sancties volgen in de eigen kring. Sommige gedragsregels zijn een verbijzondering van geboden en verboden die bij wet geregeld zijn. In die gevallen kan een niet-naleving van de gedragsregel leiden tot gerechtelijke vervolging en een correctionele straf. Rechtsregels verschillen van ethische normen door hun algemene geldigheid en hun bindend karakter. Naarmate de maatschappelijke relevantie van een sector toeneemt, worden sociale en beroepsethische relaties meer gedefinieerd in juridische relaties. Zo wordt de (geestelijke) gezondheidszorg in de afgelopen jaren gekenmerkt door een toenemende juridisering.

De rechtsregels ‘dwingen’ therapeuten en cliënten om anders met elkaar om te gaan (Pols, 2000a). Of men nu voor of tegen de toegenomen juridisering is, de implicaties voor de gezondheidszorg laten zich voelen. Als een eerste invloedrijke verandering is er de devaluatie van het paternalisme, waarin de deskundige ‘om bestwil’ van de cliënt handelt, ongeacht de mening van de cliënt. De nieuwe beroepsethiek situeert de cliënt in de relatie met de therapeut als een volwaardige contractpartner. Voorlichting geven en motiveren moeten ertoe leiden dat cliënten/consumenten voor zichzelf uitmaken of ze de ‘koop sluiten’. Waar ongeveer dertig jaar geleden de vertrouwensrelatie centraal stond, komt de nadruk nu te liggen op kennis, voorspelbaarheid, beheersing, procedures en een verkoopstechnische managementcultuur; de randvoorwaarden worden belangrijker dan wat er in therapie gebeurt. Dat neemt niet weg dat wetten ook een appèl kunnen inhouden: voor de cliënt om zich bewust te zijn van zijn waardigheid en op te eisen wat hem minimaal verschuldigd is; voor de therapeut om een duidelijke professionele attitude aan te kweken.

Een maatschappij die echter alleen op juridische afdwingbaarheid en rechten moet functioneren, dreigt een kil oord te worden, waarin vooral de meest eisende en berekende burgers aan hun trekken komen. Gezondheidsrecht en gezondheidsethiek hebben raakvlakken, maar afdwingbare rechten kunnen nooit het geheel van een beroepsethiek bestrijken.

Recente ethische theorieën sturen aan op een herziening van het wereldbeeld waarin rationaliteit, autonomie, beheersbaarheid en zelfbeschikkingsrecht toonaangevende waarden zijn. De hedendaagse ‘regelethiek’ krijgt o.a. tegenwind vanuit de ‘deugdenethiek’ en de ‘zorgethiek’. Deze alternatieve benaderingen plaatsen de ontwikkeling van morele eigenschappen, een reflectie op wat waardevol is in het leven en kwaliteiten als zorg, verbondenheid, engagement en verantwoordelijkheid op de voorgrond (Graste, 2000a; Leijssen, 2000a; Widdershoven 2000).

Dat de Belgische cultuur enigszins verschilt van de Nederlandse weerspiegelt zich zowel in de wetgeving als in de uitwerking van de beroepsethiek; Nederland heeft veel meer regels dan België. Ter illustratie: de Nederlandse beroepscode voor psychologen (NIP,1998) telt 60 pagina's en een toelichting van 31 pagina's, de Belgische beroepscode (BFP, 1997) is beperkt tot 5 pagina's. Betreffende de Wetgeving dient de Belgische therapeut voornamelijk weet te hebben van artikel 458 van het Belgisch Strafwetboek, waarin het beroepsgeheim geregeld wordt en de Wet op de Privacy van 1992. Onze Nederlandse collega’s moeten vanaf 1997 rekening houden met een veel uitgebreider pakket, waarvan de belangrijkste wetten zijn: De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (KCZS). (Voor een overzicht van de juridische context en de wetgeving zie: Dute, 2000 en Jacobs, 1999).

2. Respect


In diverse beroepscodes is de grote meerderheid van gedragsregels gegroepeerd onder het principe Respect. Deze regels handelen over: de informatieplicht van de therapeut (de complementaire cliëntzijde is: recht op vrije deelname en inzagerecht), de zwijgplicht of het beroepsgeheim van de therapeut (voor de cliënt: recht op privacy en vertrouwelijkheid), de plicht tot eerbied voor morele waarden (vanuit de cliënt: zelfbeschikkingsrecht).We richten eerst de aandacht op de achterliggende waarden die door deze regels beschermd worden. Immers wie vat heeft op het achterliggende waardeschema zal de regels minder nodig hebben en wie de zin van de regels begrijpt zal ook kunnen oordelen wanneer er uitzonderingen moeten gemaakt worden (van Asperen, 1993).

De westerse traditie is gekenmerkt door een sterke klemtoon op autonomie en vrijheid.

Mensen worden niet autonoom geboren; kinderen veroveren tijdens het proces van volwassenwording het ene terrein na het andere. De mogelijkheid tot autonomie is onder meer gekoppeld aan het vermogen tot redeneren en zelfreflectie. Van hoeveel autonomie er sprake is, is een kwestie van gradatie, die geval per geval moet geschat worden. Men kan in staat zijn tot autonomie op één gebied, terwijl men dat op een ander gebied (nog) niet is. Een twaalfjarige kan bijvoorbeeld beslissen van welke hobbyclub hij lid wil worden, maar nog niet voldoende ontwikkeld zijn om een beroepskeuze te maken. Een normaal functionerende persoon kan onder invloed van alcohol of bij een zware depressie daden stellen waarvoor hij 'redelijkerwijs' niet zou kiezen. Bij verminderde autonomie is het soms noodzakelijk dat anderen keuzes maken of beslissingen nemen op die terreinen waarvoor de persoon zelf een ontoereikend vermogen om te oordelen heeft. Bij personen met beperkte autonomie betoont men respect door de gebieden waarop ze wel autonome keuzes kunnen maken, zoveel mogelijk uit te breiden.

De mogelijkheid tot autonomie hangt niet alleen samen met de capaciteiten van de persoon, het wordt ook bepaald door de hoeveelheid informatie die men kan overzien of waar men toegang toe krijgt. Bijvoorbeeld bij de keuze voor de meest geschikte therapie is de cliënt afhankelijk van de informatie die hij heeft over diverse alternatieven. Respect betekent de persoon de beschikking geven over de nodige informatie op zodanige wijze dat zijn keuzevrijheid erdoor bevorderd wordt.

Respect voor autonomie haalt de psychotherapie uit de sfeer van machtsmisbruik en manipulatie en het leidt tot de ontvoogding van de cliënt. Maar de gangbare negatieve invulling van autonomie als het recht om te kiezen zonder inmenging van anderen, heeft ook risico’s wanneer men geen rekening houdt met de kwaliteit van keuzes (Widdershoven, 2000). Als het individu over zijn leven dient te beschikken zonder inmenging van buitenaf, kan het respect voor autonomie doorschieten naar ‘zorgverlamming’, met als gevolg: verwaarlozing of isolement van de mensen die in de meest kwetsbare positie verkeren (Van Veldhuizen, 1998). Autonomie krijgt een ruimer perspectief in een contextuele benadering. Keuzes en besluiten zijn dan geen individuele zaak, maar vinden plaats in communicatieve verbanden. Minder of meer tijdelijke gebreken van individuen worden opgevangen, aangevuld of overgenomen via ondersteuning en onderhandeling met diverse betrokkenen. Hulpverleners versterken de autonomie van de cliënt niet door hem alleen te laten als hij hulp weigert, maar door in te grijpen met als doel de cliënt meer greep op de situatie te geven en aldus zijn vermogen om zelf invulling te geven aan zijn leven te vergroten.

Als mensen zich ontwikkelen neemt niet alleen het vermogen tot autonomie toe, er komt ook een sterker gevoel van een innerlijk verborgen zelf. Het bewustzijn van een eigen zelf dat verborgen is voor de buitenwereld en waarin anderen kunnen toegelaten worden, is een teken van volwassenwording (van Asperen, 1993). Respect voor een persoon heeft te maken met respect voor die verborgen kern. Totalitaire regeringen proberen de ander transparant te maken zodat er geen plaats is om zich te verbergen en zelfs iemands meest intieme gedachten en gevoelens bekend worden aan de autoriteiten. In de professionele context krijgt de therapeut het voorrecht om het wel en wee van cliënten te delen omwille van de bijzondere expertise waarover hij als beroepsbeoefenaar geacht wordt te beschikken. Zelfs dingen die schaamtevol zijn of maatschappelijk onaanvaardbaar, worden toevertrouwd aan de therapeut. De gelegenheid om iemands innerlijk leven te delen geeft niet het recht om dat openbaar te maken. Rondbazuinen van persoonlijke informatie is een schending van vertrouwen en betekent dat de aard van de relatie waarin die informatie verkregen werd, niet op haar juiste waarde wordt geschat. Geheimhouding is de hoeksteen van een vertrouwensrelatie. Samenlevingen als geheel zijn er beter aan toe wanneer er een mogelijkheid is om te spreken over gedachten, gevoelens en handelingen die niet altijd de schijnwerpers van de publiciteit verdragen. Professionele hulpverleners zeggen hun cliënten geheimhouding toe in gevallen waarin men anders zou (moeten) spreken.

Het algemeen belang van het respecteren van beroepsgeheimen vloeit voort uit het feit dat sommigen vanuit een gezagsverhouding geheimen kunnen afdwingen of toegang hebben tot informatie die normaliter tot de privé-sfeer behoort. Kennis hebben van geheimen geeft bijkomende macht, waarmee men chantage zou kunnen uitoefenen indien er geen regulerende instantie zou zijn. Vandaar dat er wetten zijn om de geheimhouding en de privacy te beveiligen en dat therapeuten ook buiten hun beroepsorganisatie ter verantwoording kunnen geroepen worden en correctionele straffen oplopen wanneer ze onzorgvuldig omspringen met vertrouwelijke informatie.

Indien men echter respect vereenzelvigt met iemands keuzevrijheid en privacy zoveel mogelijk honoreren, verliest men de meest wezenlijke betekenis. Het Latijnse ‘respicere’ of ‘omzien naar en opnieuw bekijken’ drukt de beroepsethische houding treffender uit (Bauduin, 2000).

Respect tonen is iemand als een persoon erkennen, ongeacht zijn verdiensten, status of macht, ongeacht de penibele situatie waarin hij kan verkeren. Het impliceert dat de therapeut steeds opnieuw moeite doet om onbevooroordeeld te kijken, zorgvuldig aandacht te geven en open te staan. Bij cliënten die geen zelfrespect meer kennen, of die zich agressief en angstaanjagend gedragen, vergt het een grotere inspanning om de ‘verborgen’ waarde van de ander te zien. De ethische grondhouding die hier aan de orde is, zou men ook ‘mededogen’ of ‘compassie’ kunnen noemen (Leijssen, 2000a).

De waarde Respect krijgt verder structuur vanuit enkele belangrijke gedragsregels. In Nederland biedt de WGBO een juridisch kader voor deze regels (van den Berg, 1998; van Veen & van Lomwel, 1999)


2. 1. Informatieplicht / recht op vrije deelname en inzagerecht

De therapeut heeft de plicht een begrijpelijke en waarheidsgetrouwe beschrijving te geven van zijn tussenkomsten en van het totale interventieproces. Cliënten hebben de vrijheid om te beslissen of ze met een bepaalde therapeut willen werken, ze mogen de werkrelatie weigeren en ze hebben het recht om op elk moment de contacten te beëindigen. Informatie bij het begin van de professionele relatie is een elementaire voorwaarde om het recht op vrije deelname van de cliënt te vrijwaren. De therapeut mag slechts een professionele relatie aangaan met de cliënt indien deze daartoe uitdrukkelijk zijn toestemming heeft gegeven, gebaseerd op degelijke informatie, aangeduid met de term 'Informed consent'.

Informatie over de voortgang van de therapie moet eveneens ter beschikking staan van de cliënt. Niet alleen moet de therapeut zijn werkwijze regelmatig verantwoorden aan de cliënt, de cliënt heeft ook steeds het recht op inzage van zijn dossier waarin de therapeut een beschrijving geeft van het behandelverloop bij de cliënt en van hun professionele samenwerking.

Het realiseren van deze voorschriften is in de praktijk niet zo eenvoudig.


2.1.1. Informed consent bij de aanvang van psychotherapie

Betreffende 'informed consent' bij de aanvang van psychotherapie formuleert de American Psychological Association wat die informatie bij psychotherapie moet inhouden: doelen van de therapie, de methoden, hierbij horende risico's en baten, alternatieve procedures, honoraria, garantie van vertrouwelijkheid, eventueel stagiair zijn, naam van eventuele supervisor. In Amerika is bovendien schriftelijke toestemming vereist. Groeiende mondigheid en klantbewustzijn van cliënten werkt in de hand dat er meer regelingen omtrent informatiegeving komen. Ook toename van keuzemogelijkheden noodzaken daartoe (Wippoo, 1997). Voorstanders van het 'informed consent' principe argumenteren dat de autonomie van de cliënt er maximaal door gewaarborgd wordt en dat het vruchtbare therapeutische activiteit en engagement bevordert. Maar de uitvoering van op informatie gebaseerde toestemming stuit bij aanvang van psychotherapie op inhoudelijke, relationele en praktische moeilijkheden. Het idee van geïnformeerde toestemming gaat uit van de veronderstelling dat het therapeutisch proces een logisch lineaire ontwikkeling zou kennen. Zelfs bij protocollaire behandelingen moet men onderkennen dat een goed therapeutisch proces onverwachte wendingen kan nemen. Mensen zijn nu eenmaal niet zo voorspelbaar als de wetenschap zou willen dat ze zijn. Vandaar dat er ook argumenten zijn tegen deze regelgeving. De huidige stand van zaken in het psychotherapie-onderzoek laat niet toe om behandelresultaten vooraf duidelijk aan te geven. Voorspellingen over therapie zijn problematisch. Soms kan inzicht in de methode, de methode zelf onwerkzaam maken; de paradoxale technieken zijn hiervan het meest uitgesproken voorbeeld. Soms is het nog complexer: de informatie zelf zou te confronterend kunnen zijn. Bijvoorbeeld bij een cliënt met chronische rugpijnklachten heeft de therapeut het vermoeden dat deze klachten samenhangen met het feit dat de cliënt voor zijn partner verzwijgt dat hij een geheime liefdesaffaire heeft. De therapeut informeert de cliënt over zijn vermoeden; maar omdat deze confronterende interventie te vroeg gegeven wordt, wenst de cliënt geen verdere therapie. Bovendien heeft de verhouding therapeut-cliënt van bij het begin een complexe, dynamische betekenis. Dit interactionele gegeven heeft directe implicaties. Bijvoorbeeld een verlegen, afhankelijke cliënt zal bij ieder voorstel aansluiten, waardoor formeel voldaan wordt aan de toestemmingsvereiste. Terwijl een angstige cliënt kan blijven vragen stellen naar meer informatie over procedures en technieken en daarmee - op een onbewust niveau - vermijden over zichzelf te praten. Een therapeut die dan informatie blijft geven, doet zijn werk in feite niet goed. Wat een cliënt wil horen, stemt niet altijd overeen met wat hij moet horen.

Als uitweg wordt er in de praktijk deze vuistregel gehanteerd: om een autonome beslissing te kunnen nemen, hoeft de cliënt niet van alle factoren op de hoogte te zijn, relevante informatie is voldoende. Daarbij dient men te verwoorden dat men niet over alles kan informeren, dat er factoren zijn die men bij het begin nog niet weet of dat het niet wenselijk zou zijn om alles vooraf uit te leggen.

De vraag wat ‘voldoende’ informatie is, blijft onderhevig aan discussies. Recent zijn er bijvoorbeeld meer pleidooien om de cliënt expliciet te informeren over de persoonlijke waardeoriëntatie van de therapeut, vooral inzake gevoelige morele kwesties als seksualiteit en religie (Yarshouse, 1998, 1999). Immers in een positieve werkalliantie neemt de cliënt meer en meer de waarden van de therapeut over. Dit probleem wordt geïllustreerd door de klacht van de moeder van een vijftienjarig meisje. Volgens de moeder is haar dochter door haar therapeut beïnvloed om naar buiten te treden met haar ‘lesbische identiteit’. De moeder vernam van vrienden dat de therapeut lesbisch is. De moeder beleefde het als een groot onrecht dat die informatie bij het begin van de therapie niet was gegeven; volgens de moeder was haar dochter nog erg zoekende naar haar identiteit, terwijl zij nu als cliënt bepaalde opvattingen van haar therapeut prematuur zou overgenomen hebben. Besluiten dat het dan beter zou zijn dat therapeuten transparant zijn over hun persoonlijke waarden, houdt toch onvoldoende rekening met de complexiteit. Wel mag men verwachten dat therapeuten extra waakzaam zijn bij waardegeladen thema’s en maatregelen nemen die de cliënt optimaal respecteren bij het omgaan met gevoelige morele kwesties (Leijssen, 2000b).


De informatieplicht kent ook uitzonderingen: wanneer de cliënt niet in staat is om een weloverwogen beslissing te nemen vervalt het toestemmingsrecht. Beroepscodes en de Nederlandse wetgeving WGBO vernoemen hierbij: jonge kinderen, mentaal gehandicapten, gedetineerden, sommige categorieën patiënten wiens vermogen om te oordelen ernstig gestoord is. In die gevallen wordt de beslissingsbevoegdheid overgedragen aan 'direct betrokkenen' of de wettelijke vertegenwoordigers, zijnde: ouders, partner, voogd, rechter.

In de praktijk zal men de vrijheid van een minderjarige afwegen tegen het recht van de ouders. In België en Nederland kunnen er conflicten rijzen tussen de wettelijke interpretatie en de therapeutische afweging. Tot de leeftijd van 12 jaar worden de rechten van kinderen uitgeoefend door de wettelijke vertegenwoordigers. Indien de therapeut ervan uitgaat dat de belangen van het kind daardoor ernstig geschaad worden, dient hij in het dossier goed te motiveren waarom hij afwijkt van het toestemmingsrecht van de ouders. Bij kindermishandeling kan het bijvoorbeeld aangewezen zijn een behandeling met het kind te starten zonder toestemming van de ouders. Vanaf de leeftijd van 12 jaar worden jongeren zoveel mogelijk betrokken bij de uitoefening van hun rechten. Het betekent dat de therapeut in de praktijk, naast de toestemming van de ouders, eveneens de toestemming van de jongere noodzakelijk acht. Vanaf de leeftijd van 16 jaar heeft de jongere recht op een eigen filosofische overtuiging, seksueel leven, medisch beroepsgeheim. Het toestemmingsrecht komt bij 16-jarigen niet meer toe aan de wettelijke vertegenwoordigers.

De categorie van personen wiens keuzebekwaamheid aangetast is, komt in de gezondheidszorg veelvuldig voor: mensen met een verstandelijke handicap, geriatrische patiënten, psychisch gestoorde mensen (Liégois, 1997). Er wordt hier een tweevoudig criterium gehanteerd: het begripsvermogen ( kan de cliënt de informatie begrijpen) en het oordeelsvermogen (kan de cliënt een niet-onredelijke keuze maken op basis van het afwegen van de voor- en nadelen). Het oordeel over iemands keuzeonbekwaamheid is niet eenvoudig; het is belangrijk dit regelmatig opnieuw te evalueren en interdisciplinair te toetsen. Het is mogelijk dat een patiënt periodes van helderheid heeft, waarin hij wel keuzen kan maken, maar ook periodes van verwardheid, waarin hij dat niet kan. Indien de cliënt onvolkomen keuzebekwaam is, zal de therapeut de nodige en gepaste informatie geven en de cliënt motiveren tot samenwerking. Bij belangrijke beslissingen kan een beroep gedaan worden op de plaatsvervangende toestemming van de familie, een voogd of een wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt. Maar ook als iemands keuzemogelijkheid niet manifest is aangetast, pleiten alternatieve ethische benaderingen om het begrip ‘informed consent’ te vervangen door ‘negotiated consent’; ze beklemtonen daarmee het belang van het inbrengen van de perspectieven van alle betrokkenen in de dialoog en ze verkiezen een gezamenlijke exploratie van mogelijke handelswijzen (Widdershoven, 2000).

Dwang mag in principe niet uitgeoefend worden. De enige uitzondering daarop doet zich voor wanneer de cliënt door zijn gedrag de eigen fysieke of psychische onschendbaarheid of die van een ander bedreigt of schaadt. Bedreiging of schade moet hier in zijn maximale vorm begrepen worden, namelijk als een ernstig gevaar voor iemands fysieke of psychische gezondheid. Alleen in deze situaties kan dwang verantwoord zijn. De beperking in het recht op vrije deelname slaat hier op twee verschillende dwangmaatregelen: de opname en de behandeling (voor verdere gespecialiseerde literatuur, zie: Keurentjes, 1999; Pols, 2000 b).

In al die gevallen waar het recht op vrije deelname van de cliënt niet kan gerespecteerd worden, is het nauwkeurig registreren van de maatregelen en de motivering van het handelen van de therapeut nog belangrijker dan in normale omstandigheden. Niet alleen is dat vereist vanuit controle-instanties; de cliënt kan in een latere fase wel in staat zijn om zijn recht op informatie op te eisen. Het kan ook gebeuren dat de therapeut bewijzen nodig heeft wanneer hij zich dient te verantwoorden voor zijn handelswijze als iemand klacht indient.


2.1.2. Informatieplicht tijdens en na de professionele interventie

De cliënt heeft toegangsrecht tot de registratie van de hem betreffende gegevens en hij heeft het recht op een afschrift van zijn dossier. Hij heeft tevens het recht om een rapportage te blokkeren en gegevens te doen vernietigen; dat vernietigingsverzoek moet schriftelijk gebeuren en worden bewaard door de therapeut. Als de cliënt geen vernietiging heeft geëist, moet de therapeut het dossier vijf tot tien jaar bewaren of zoveel langer als een zorgzaam hulpverlenerschap vereist. Dit zijn niet alleen beroepsethische regels, ook de wetgeving ondersteunt deze verplichtingen (Belgische Wet op Privacy, Nederlandse WGBO en BOPZ). Wanneer er een opdrachtgever is met een wettelijke bevoegdheid - wat vaker voorkomt in de forensische psychiatrie - kan de cliënt geen blokkering of vernietiging van zijn dossier eisen. De therapeut moet de cliënt dan schriftelijk laten weten dat hij geen blokkeringsrecht heeft. In die gevallen wordt de autonomie nog in zoverre gerespecteerd dat de cliënt correctierecht heeft, waardoor hij zijn bezwaren en aanvullingen kan neerschrijven en gelijktijdig met de rapportage meesturen naar de externe opdrachtgever. Indien een cliënt deel uitmaakt van een cliëntsysteem, dan moet en mag er slechts inzage verleend worden in de onderdelen die enkel op de betrokken persoon slaan. De eventuele gegevens die over anderen gaan - bijvoorbeeld waarnemingen over de partner van de cliënt of andere groepsleden - moeten verwijderd zijn uit het dossier vooraleer de cliënt of de gevolmachtigde het inziet. Men kan zich niet verschuilen achter het beroepsgeheim wanneer de cliënt zijn dossier opvraagt of toestemming geeft aan iemand anders om het dossier in te zien. Vanuit het beroepsgeheim heeft men wel de plicht om na te gaan of die andere persoon inderdaad door de cliënt gemachtigd is om het dossier in te zien; men zou hier veiligheidshalve een schriftelijke volmacht kunnen vragen.

Het inzagerecht van de cliënt plaatst menig therapeut voor problemen. Daarbij tracht men zich soms uit een netelige positie te redden met het argument dat het voor de cliënt zelf schadelijk zou zijn om zijn dossier te lezen, omdat de cliënt niet de noodzakelijke achtergrond heeft om het professioneel relaas in zijn juiste context te plaatsen. Dat zou echter niet zo hoeven te zijn wanneer de therapeut het als een gewoonte aannam om zijn verslagen zodanig te schrijven dat de cliënt ze steeds kan lezen. Met dat idee in zijn achterhoofd zal de therapeut automatisch minder vakjargon gebruiken en zich beperken tot beschrijvende informatie waarbij concrete gebeurtenissen, uitspraken, houdingen en gedragingen van cliënten worden weergegeven. Beschrijvende informatie heeft het voordeel van een grotere objectiviteit. Indien de therapeut toch interpreterende informatie daaraan toevoegt, kan hij het hypothetische karakter meer beklemtonen. Het zou een goede vuistregel zijn om steeds respectvolle en nooit beledigende uitspraken over cliënten te doen. Dat wil niet zeggen dat moeilijke of confronterende aspecten moeten vermeden worden; men kan op een eerlijke manier weergeven wat men heeft waargenomen, welke tussenkomsten men gedaan heeft, hoe de cliënt daarop reageerde. Men kan eveneens de ontwikkeling die men ziet beschrijven en aandachtspunten voor volgende contacten formuleren. Het bijhouden van een goed gedocumenteerd dossier hoeft niet te betekenen dat alles moet/kan geschreven worden in het dossier dat de cliënt mag lezen. De therapeut heeft het recht om een parallel dossier bij te houden waarin hij aantekeningen maakt over eigen (tegenoverdracht)gevoelens en aspecten die minder relevant zijn in de communicatie over de cliënt. Deze persoonlijke nota's hebben niet de status van dossiergegevens; het zijn veeleer werkaantekeningen voor de therapeut om eigen gevoelens kwijt te kunnen, om uit te zoeken - eventueel met behulp van supervisie of intervisie - wat een cliënt oproept aan persoonlijke reacties die misschien ook verwijzen naar blinde vlekken of probleemgebieden bij de therapeut zelf. Men zou hier kunnen spreken van een 'professioneel dagboek' dat de therapeut kan gebruiken om zijn eigen ontwikkeling in de interactie met cliënten te volgen, waarbij hij zichzelf niet hoeft te censureren in functie van wat anderen mogen lezen.
2. 2. Zwijgplicht, Geheimhoudingsplicht / Recht op privacy en vertrouwelijkheid

Therapeuten zijn gebonden door het beroepsgeheim telkens een beroep gedaan wordt op hun diensten. Het einde van een professionele overeenkomst stelt geen einde aan de verplichting tot geheimhouding, zelfs niet na het overlijden van de cliënt. Juridisch wordt het beroepsgeheim opgevat als een erg belangrijke richtlijn die niet lichtvaardig mag geschonden worden. De maatschappij, vertegenwoordigd door het Openbaar Ministerie, kan strafrechtelijk optreden bij schending van de geheimhoudingsplicht. De strafbaarheid is hier zelfs niet afhankelijk van een klacht vanwege de benadeelden. De simpele vaststelling van een 'wanbedrijf' is voldoende om een correctionele straf te krijgen.

Geheimhouding heeft steeds prioriteit, tenzij de cliënt de therapeut ontslaat van zijn zwijgplicht en wanneer de therapeut oordeelt dat het doorbreken van de geheimhouding het enige en laatste middel is om direct gevaar voor personen te voorkomen. Ook kan een wettelijke bepaling of een rechterlijke beslissing de therapeut noodzaken om de vertrouwelijkheid te doorbreken en hem 'Spreekplicht' opleggen. Toch onderlijnen beroepscodes dat het kennis hebben van strafbare feiten, misdrijven of mogelijke voornemens tot misdrijven op zich niet voldoende is om de geheimhouding te doorbreken. Men kan zich steeds blijven beroepen op 'Zwijgrecht' of 'Verschoningsplicht'; dit is het ingaan tegen de 'Spreekplicht' die juridisch kan opgelegd worden. De rechter kan dan beslissen of hij de therapeut al dan niet het recht om te zwijgen toekent. Beroepscodes houden de lijn aan dat de therapeut uitsluitend zijn beroepsgeheim mag opgeven als er zwaarwegende risico's verbonden zijn aan het zwijgen en het doorbreken daarvan de enige mogelijkheid is om het gevaar te keren.

Indien de therapeut de geheimhouding doorbreekt, brengt hij - indien mogelijk - de betrokken cliënt op de hoogte. Zijn informatie mag zich dan niet verder uitstrekken dan in de gegeven omstandigheden vereist is. Indien de therapeut zich niet aan geheimhouding kan houden omdat er een externe opdrachtgever is, of hij verplichtingen heeft ten opzichte van het team of de organisatie waarin hij werkt, dan moet de cliënt daarover vooraf duidelijk geïnformeerd zijn en de cliënt heeft het recht te weten wat er aan anderen wordt meegedeeld.

Dat het in de praktijk allemaal niet zo evident is, blijkt uit diverse onderzoeken naar ethische dilemma's. In Amerika (Pope & Vetter, 1992), Groot-Brittannië (Lindsay & Colley, 1995) en Zweden (Colnerud, 1997) legde men volgende vraag voor aan psychologen: 'Beschrijf een voorval waarmee jijzelf of een collega geconfronteerd werden, dat een ethisch probleem inhield'. In die drie onderzoeken blijkt het dilemma om al dan niet het beroepsgeheim te bewaren het meest ervaren ethisch dilemma te zijn. Daarbij blijkt ook dat therapeuten zich niet laten leiden door de juridische richtlijnen, maar afwegen hoe ze op ethische gronden de beste keuze kunnen maken.

De knelpunten worden bovendien geïllustreerd door het feit dat er juridisch verschillend geoordeeld wordt naargelang waar men de klemtoon legt. De meest beroemde casus hieromtrent is de geschiedenis ingegaan onder de naam 'Tarasoff' (Fulero, 1988). Het is de familienaam van een jonge vrouw die vermoord werd. De moordenaar/cliënt had aan de studentencounselor verteld dat hij zich als afgewezen minnaar zou wreken. De counselor had na het gesprek collega's geconsulteerd, die oordeelden dat de cliënt gevaarlijk was. Daarna had de counselor de politie gewaarschuwd, die de cliënt in hechtenis nam voor ondervraging, maar hem weer vrijliet omdat ze vonden dat de cliënt toerekeningsvatbaar was en beloofd had uit de buurt van de vrouw te blijven. Na zijn contact met de politie daagde de cliënt niet meer op bij de counselor. Twee maand later werd de vrouw doodgeschoten door de cliënt. De ouders van de vrouw dienden klacht in tegen de counselor, omdat hij nagelaten had het slachtoffer te verwittigen voor het dreigende gevaar. Aanvankelijk werd in 1974 de zaak geseponeerd door de rechtbank. In beroep bij een hogere rechtbank kreeg de familie in 1976 gelijk. De rechter oordeelde dat het niet voldoende was dat de counselor de politie gewaarschuwd had; bij het vonnis beriep men zich op de plicht om mogelijke slachtoffers te beschermen. Naar aanleiding van die casus is men gaan spreken over het 'Tarasoffprincipe', waaronder verstaan wordt: de 'Waarschuwingsplicht' en 'Beschermingsplicht' t.o.v. onschuldige slachtoffers. De wettelijke meldingsplicht voor kindermishandeling is daarvan een verlengde.

Omdat het echter zeer moeilijk blijft om een éénduidige en ondubbelzinnige interpretatie van (uitzonderingen op) geheimhouding te volgen, zijn gewetensvolle therapeuten hieromtrent aangewezen op soms uiterst delicate morele, professionele en juridische overwegingen.

De complexiteit weerspiegelt zich in de heftige discussies die hierover onder collega's gevoerd worden (Perlin, 1997). Betreffende de Tarasoffcasus zijn er collega's die vinden dat de counselor voorrang had moeten geven aan zijn beroepsgeheim en de politie niet op de hoogte brengen. Men redeneert aldus: de therapie zou dan niet afgebroken zijn, de cliënt zou zijn agressieve gevoelens in de therapie kunnen doorwerken en dan was het wellicht nooit tot een moord gekomen. Dreiging op gevaar neemt juist toe als gevolg van het doorbreken van het beroepsgeheim. Anderen hanteren als vuistregel: beroepsgeheim eindigt waar het gevaar begint. Juridisch kan hen niets verweten worden omdat de geheimhoudingsplicht mag doorbroken worden als er gevaar is.



Toch is het vaak bijzonder moeilijk in te schatten hoe reëel het gevaar is; immers heel wat cliënten uiten agressieve gedachten en dreigen iets te zullen ondernemen, terwijl er weinigen dat daadwerkelijk uitvoeren. Er zijn ongetwijfeld situaties waarbij een ingrijpen langs juridische weg de enige en beste manier is om problematisch gedrag halt toe te roepen. Maar therapeuten bevinden zich vaak in grenszones waar het niet duidelijk is wie zij moeten beschermen en op welke wijze zij dat het beste kunnen doen. De meeste therapeuten verkiezen in de praktijk om zo lang mogelijk prioriteit te geven aan de vertrouwensrelatie met de cliënt vanuit het geloof dat de cliënt de plannen eerder niet zal uitvoeren wanneer er een stevige werkrelatie onderhouden wordt en er tijdens de gesprekken voldoende opvang en betekenisgeving is van de verbale uitingen van de agressie. Ook zal men in kritische situaties een intensifiëren van het contact aanbieden (b.v. meer afspraken maken, telefoonnummer voor noodsituaties geven), naast het bespreken van concrete maatregelen die het gevaar helpen indijken (b.v. bij wapenbezit vragen om het wapen in bewaring te geven). Een leidraad bij dit beslissingsproces is het afwegen van het risico op gevaar tegenover de kracht van de werkalliantie, waarbij men de vuistregel hanteert dat het beroepsgeheim doorbroken wordt indien het dreigende gevaar zeer groot is bij een cliënt met wie men een slechte werkalliantie heeft of met wie het contact verbroken is (Truscott, Evans & Mansell, 1995). Wanneer men stappen neemt om anderen op de hoogte te brengen, zal men tegenover de cliënt helder zijn omtrent de maatregelen en zal men de motieven voor dat ingrijpen verduidelijken. In feite zijn er hier geen eenduidige richtlijnen te geven; de therapeut zal steeds moeten terugvallen op zorgvuldige afweging van diverse factoren, waarbij de juridische richtlijnen soms andere prioriteiten leggen dan de beroepsethische principes. Uiteindelijk zal het persoonlijk geweten en de eigen draagkracht - kritisch bevraagd en ondersteund door collegiaal overleg - doorslaggevend zijn.
Geheimhouding bij minderjarigen plaatst therapeuten voor dilemma’s in het kwadraat. Opnieuw gelden er weinig strikte regels en zijn er geen duidelijke wettelijke kaders, zoals blijkt uit het feit dat rechtbanken niet eenduidig zijn in hun uitspraken. Zo was er in Nederland een situatie betreffende 14-jarigen met plannen om zelfmoord te plegen op de verjaardag van de zelfmoord van hun vriend. De schooldirectie verzoekt een psycholoog om met de leerlingen te praten. De leerlingen willen een begeleiding aangaan op voorwaarde dat de psycholoog hun ouders niet op de hoogte brengt. De psycholoog doet die toezegging na het aangaan van een 'anti-suïdecontract'. De begeleiding verloopt succesvol. Na een tijd vernemen de ouders wat er zich heeft afgespeeld en zij dienen klacht in tegen de psycholoog omdat hij hen als ouders van minderjarigen niet op de hoogte heeft gebracht. De psycholoog voert in zijn verdediging aan dat de cliënten niet leden aan een psychiatrische stoornis en over voldoende onderscheidingsvermogen beschikten. Hij was ervan overtuigd dat het aangaan van de vertrouwensrelatie cruciaal was bij het voorkomen van de zelfmoorden. Hij werd in Nederland vrijgesproken. Koene (1997) heeft hierover een enquête gehouden: 90% van de Nederlandse respondenten ging akkoord met de uitspraak, maar van de Europese respondenten vond slechts 50% dat de psycholoog juist gehandeld had.
2. 3. Plicht tot eerbied voor morele waarden / Zelfbeschikkingsrecht

Therapeuten hebben de plicht om de autonomie van de cliënt om volgens eigen overtuiging te leven, te eerbiedigen. Ook is het verboden om cliënten aldus te manipuleren dat hun morele overtuiging op verholen wijze beïnvloed wordt.

Het zelfbeschikkingsrecht is een van de meest waardegeladen thema's uit de beroepsethiek en er worden dan ook vanuit diverse invalshoeken kritische kanttekeningen bij gemaakt.

Bijvoorbeeld bij dreigende zelfdoding komt in het dilemma geheimhoudingsplicht versus beschermingsplicht ook het waardesysteem van de therapeut versus dat van de cliënt in de weegschaal te liggen. De westerse samenleving deelt overwegend het standpunt dat zelfdoding intrinsiek slecht is omdat het ingaat tegen de waarde van het leven en de natuurwet. Vanuit het kerkelijke leergezag is er een verbod op zelfdoding, hier stelt men dat alleen God beschikt over het leven (Liégois, 1997). Bij afwezigheid van een religieuze overtuiging voelt men zich vrijer om zelf te beslissen wanneer men een einde maakt aan het leven. Freud bijvoorbeeld heeft zich met medeweten van zijn dochter Anna een dodelijke injectie laten toedienen toen zijn keelkanker ondraaglijk werd. Bij de therapeut kan er een conflict rijzen tussen de waarde van de onschendbaarheid van het leven versus de waarde van autonomie als keuzevrijheid van de cliënt. Indien een cliënt volkomen keuzebekwaam is, kan hij de voor- en nadelen afwegen en na rijp beraad tot de conclusie komen dat er meer pleit voor de dood dan voor het leven; men spreekt hier van 'balanszelfdoding'. In de geestelijke gezondheidszorg wordt er echter uitgegaan van de veronderstelling dat cliënten die getekend zijn door een psychische problematiek niet volkomen keuzebekwaam zijn, zeker niet in momenten van radeloosheid. Als gevolg daarvan opteert men doorgaans voor interventies om zelfdoding te voorkomen.

Betreffende waardegevoelige terreinen is het voor therapeuten relevant te beseffen dat zij globaal genomen sterk verschillen van de gemiddelde burger. Bergin (1991) illustreert dit bijvoorbeeld met antwoorden op het item “Mijn hele leven is gebaseerd op mijn religie”. In Amerika antwoordt 72% van de gewone bevolking hierop positief, tegenover 62% voor relatie- en gezinstherapeuten, 46% voor sociaal werkenden, 39% voor psychiaters en 33% voor klinisch psychologen. Het veel gehoorde verwijt dat therapie 'navelstaren' bevordert, kan er ook op wijzen dat therapeuten veel belang hechten aan autonomie, wat resulteert in andere beslissingen dan wanneer solidariteit en groepsgeest de dominante waarden zijn. Vrijheid kan ook gesitueerd worden in een grotere samenhang, waarbij aandacht voor de complexiteit van het geheel, het welzijn van de cliënt meer ten goede kan komen dan een kortzichtige visie op zelfbeschikkingsrecht.
2.4 Respect dagdagelijks

Beroepsethische keuzes dringen zich het sterkst op in buitengewone situaties waar men moeilijke beslissingen moet nemen. De praktijk van alledag is niet zo spectaculair, maar het tonen van respect blijkt evenzeer in gewone handelingen, zoals: de zorgvuldigheid waarmee dossiers bewaard worden; de organisatie van afspraken; de wijze waarop aan nieuwsgierige familieleden of bemoeizuchtige betrokkenen - die vaak goede bedoelingen kunnen hebben - uitleg wordt gegeven over het belang van de vertrouwensrelatie; discretie in gevalsbesprekingen; spontaan uitleg geven bij wat men doet ook aan minder assertieve cliënten; geen vakjargon in het contact met cliënten; niet onnodig indringende vragen stellen als daar geen duidelijke redenen voor zijn; deelnemers in een groep niet verder laten gaan dan goed is voor hun zelfrespect.

Therapeuten die onderzoek doen, hebben steeds de op informatie gebaseerde toestemming van hun cliënt nodig. Indien zij publiceren over hun bevindingen, of als zij gevalsbesprekingen aanwenden in een didactische context, moeten zij altijd zorgen voor een ver doorgevoerde anonimisering. Als de cliënt onherkenbaar is, is er bij die stap geen verplichting om opnieuw toestemming te vragen. Wel getuigt men van respect door zo te rapporteren dat de cliënt zich nooit hoeft te schamen indien hij zou herkend worden. De meeste cliënten appreciëren het echter om zelf eerst te mogen lezen wat de therapeut gebruikt uit hun casus; soms hebben ze nog suggesties of verlangens om bepaalde uitspraken te schrappen en voegen ze zinvolle commentaar toe waardoor het relaas nog aan betekenis wint.

Respect in de omgang met cliënten kan nooit los gezien worden van de andere principes: integriteit is een voorwaarde om eerlijk informatie te geven; verantwoordelijkheid helpt bij het maken van keuzes om het beroepsgeheim wel of niet te doorbreken; deskundigheid is onmisbaar om een juiste inschatting te maken van mogelijke verwikkelingen. De uitwerking van die principes zal dit verder verduidelijken.


3. Integriteit

Onder het principe Integriteit behartigt men waarden als: eerlijkheid, rechtvaardigheid, betrouwbaarheid, onomkoopbaarheid, liefde voor waarheid. Integriteit impliceert een innerlijke component: 'de waarheid omtrent zichzelf kennen'. Deze zelfkennis omhelst de uitzuivering van de eigen motieven en de bereidheid om eigen diepere beweegredenen en onbewuste mechanismen die het professioneel handelen kunnen doordringen, te exploreren. De grens tussen het belang van de cliënt of het eigenbelang is soms vaag en heel wat blinde vlekken van de therapeut kunnen geprojecteerd worden op de cliënt. Integer gedrag is niet hetzelfde als onberispelijk gedrag, integer gedrag kan gepaard gaan met zoeken en fouten maken. Het is wel gedrag dat het daglicht verdraagt, waarover met collega's kan gereflecteerd worden en waarbij men aan de cliënt kan toegeven dat men zich vergist heeft. Integriteit is ons niet 'vanzelf' gegeven. Naast een individuele discipline, vergt het een collectieve waakzaamheid om te bevragen wat er dieperliggend in ons handelen meespeelt. Integer handelen veronderstelt zelfrespect en innerlijke sterkte. Mensen die positief staan tegenover zichzelf, bezitten datgene wat nodig is om de druk van buitenaf te weerstaan en zij doen eerder wat goed is, dan dat wat voordelig, populair of lucratief is.


3.1. Rolintegriteit

In de reeds eerder aangehaalde onderzoeken naar ethische dilemma's, waarin men vraagt aan therapeuten met welke conflicten zij meest in aanraking komen, blijkt dat rolintegri­teit op de tweede plaats komt (na beroepsgeheim). Therapeuten vinden het niet eenvoudig om een heldere grens te trekken tussen wat wel of niet verenigbaar is met de beroepsuitoefening en nog vaker merkt men op dat collega’s verzeild raken in belangenconflicten waarbij zij misbruik maken van de kwetsbare positie van de cliënt (Gabbard, 1999; Smith & Fitspatrick, 1995; Williams, 1998).

Beroepscodes voor therapeuten onderlijnen met hun gedragsregels verschillende aspecten van rolintegriteit. Zo mogen therapeuten geen persoonlijke, religieuze, ideologische of politieke belangen bevorderen. Dat betekent bijvoorbeeld dat een therapeut in een privépraktijk zijn cliënten niet langer houdt dan nodig. Het getuigt ook niet van integriteit indien de therapeut vanuit de eigen religieuze overtuiging antwoorden biedt voor zingevingsvragen van de cliënt. Oneigenlijk bevorderen van persoonlijke belangen stelt zich eveneens bij therapeuten die geschenken aanvaarden van cliënten. Kleine geschenken (bloemen, pralines) waarmee de cliënt aan het einde van de professionele relatie iets van dankbaarheid uitdrukt, zijn meestal onschuldig. Grotere geschenken zijn problematisch: een kist wijn, aanbieding van gebruik van buitenverblijf ... Meestal is het goed bedoeld door de cliënt, maar de integriteit van de therapeut komt ernstig in vraag wanneer hij dergelijke geschenken aanvaardt. Alle 'betalingen in natura' - bijvoorbeeld het aanbod van een cliënt om de tuin van de therapeut te onderhouden of te babysitten bij de kinderen - kunnen aanleiding geven tot dubbelzinnigheden, of doordrongen zijn van te weinig onderkende en niet openlijk uitgedrukte bedoelingen die de therapeutische relatie vertroebelen of het professione­le kader ontkrachten.

Een ander probleem is de vermenging van de professionele rol met een niet-professionele rol. Iedereen die zorg heeft voor kwaliteit, is het erover eens dat een dergelijke vermenging complicaties meebrengt; bijvoorbeeld eigen familieleden, vrienden of collega’s kan men beter niet in therapie nemen. De meeste therapeuten oordelen dat dit nog van kracht blijft als de professionele relatie reeds afgesloten is; bijvoorbeeld een therapeut richt zich liever niet tot een ex-cliënt wanneer hij een huisarts zoekt. Traditioneel zijn de psychoanalytici het meest behoedzaam voor dit soort vermengingen en zij zullen ook elk informeel contact met cliënten vermijden. Het vermij­den van informeel contact met cliënten is geen verplichting in de beroepsethiek. Soms acht men het zelfs een voordeel om cliënten in andere contexten dan de professionele relatie te leren kennen en in kleine gemeenschappen is een rolvermenging niet altijd te vermijden. Onder therapeuten zijn de meningen hierover niet eenduidig: minder­heidsgroepen achten het soms wenselijk om zich professioneel te wenden tot mensen waarvan ze de zekerheid hebben dat ze positief staan tegenover bijvoorbeeld een bepaalde religieuze overtuiging. Ook kan het zijn dat het om een toevallig iets gaat waarbij de therapeut weinig keuze heeft, zoals bijvoorbeeld een cliënt die gedurende de therapie een relatie begint met een familielid of vriend van de therapeut. Beroepsethisch handelen betekent hier vooral zorg dragen voor de dynamiek die daarmee binnensluipt in de therapeutische relatie en alert zijn voor de gevolgen die eruit voortvloeien voor de professionele verhou­ding, zoals bijvoorbeeld de verminderde vrijheid van de cliënt of de therapeut om nog iets te weigeren. De marge tussen onschuldige of goedbedoelde niet-professionele contacten versus misbruik of chantage kan zeer smal zijn.

Een ander probleem rond rolintegriteit betreft meervoudige rollen. Als therapeut moet men soms in de beroepsuitoefening verschillende functies opnemen. Bijvoorbeeld dezelfde persoon is groepstherapeut en opleider die moet evalueren, of een individuele therapeut begeleidt ook het team van een afdeling waar de patiënt verblijft. De deontologie van de therapeut verbiedt de meervoudige rollen niet, maar het kan wel problemen scheppen waarbij men de voor- en nadelen zorgvuldig dient af te wegen. Indien het niet anders kan, moet men zich goed realiseren wat de gevolgen kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld dat de cliënt relevante informatie niet meedeelt of dat de therapeut 'besmet' is in zijn oordelen. Voor de therapeut brengt het vaak extra complicaties mee: functioneren in meervoudige rollen kan het gevolg hebben dat hij zich in geen enkele rol helemaal vrij voelt en dat de kwaliteit van het werk op alle vlakken nadelig beïnvloed wordt. In al deze situaties gelden dezelfde vuistregels: maak zoveel mogelijk bespreekbaar met de betrokkenen wat de impact kan zijn en formuleer daarover duidelijke afspraken; tracht toch maximaal scheidingen tussen de rollen aan te brengen. Ook is het aan te raden dit soort vermenging steeds te evalueren met behulp van een collega die helpt waakzaam te zijn voor de valkuilen die men zelf misschien vanuit eigenbelang, naïviteit of blinde vlekken te weinig onderkent.
3.2. Seksuele relaties

Waar bij de vorige aspecten betreffende rolintegriteit de beroepscodes regels geven voor ‘wenselijk gedrag’ , verwoorden alle beroepscodes ondubbelzinnig het verbod op seksuele omgang tussen de therapeut en zijn cliënten. Sommige codes specificeren nog dat de therapeut zich moet onthouden van gedragingen die seksueel getint zijn of in het algemeen als zodanig kunnen worden opgevat..

De onverzoenbaarheid van een professionele relatie en een seksuele relatie wordt soms 'opgelost' door de professionele relatie te beëindigen. De dynamiek van een professionele relatie blijft echter nog lang doorwerken in de zin dat er vaak eenzelfde onevenwicht blijft. Daarom hebben verschillende codes het nodig gevonden om het verbod op een intieme relatie door te trekken na het einde van de professionele relatie, gaande van minimum één jaar tot tien jaar. De termijn die noodzakelijk is opdat twee mensen voldoende afstand hebben van hun eerdere professionele verwikkeling, kan erg ver­schillend zijn, afhankelijk van de duur van hun professionele relatie en de specifieke cliëntpro­blematiek. Er gaan zelfs stemmen op om een intieme relatie met een ex-cliënt voor altijd uit te sluiten (Berkestijn, 2000).

Het verbod op seksueel contact kent met de eed van Hippocrates al een bijzonder lange traditie in de gezondheidszorg (Voor de volledige tekst van 'De Eed', zie: van Hoof, 1999). Deze regel is zinvol - niet vanuit een puriteinse bekommernis - maar op grond van therapeutische overwegingen. Binnen een relatie veronderstelt gezonde seksualiteit evenwaar­dige partners die wederzijds toestemmen. Een professionele relatie is een asymmetrische relatie, waarin de cliënt in een meer afhankelijke en kwetsbare positie verkeert. Seksuele handelingen worden in die context uitingen van machtsmisbruik, uitageren van blinde vlekken en foutief hanteren van overdracht. Gevoeligheid voor seksueel misbruik binnen machtsrelaties is in de openbare belangstelling gekomen - uitgedrukt in onderzoek en publicaties - sinds de zeventiger jaren. Dat heeft in de tachtiger jaren geleid tot een grote toename van klachten tegen therapeuten. Recent is er een daling merkbaar in de klachten over seksueel misbruik (Pope, Sonne & Holroyd, 1996). (Voor een overzicht van karakteristieken van therapeuten die betrokken waren bij seksuele grensoverschrijdingen, zie Leijssen, 1998). Onderzoekers (Olarte, 1997) zijn het eenduidig eens over het feit dat intiem seksueel contact in de professionele relatie - zowel op korte als op langere termijn - altijd schadelijk is voor de cliënt, ook als het gebeurde met 'instemming' van de cliënt. Als gevolg van het seksueel contact in de professionele context lijden cliënten aan: een negatief zelfgevoel, verstoring van hun identiteit, schuldgevoelens, schaamte, leegheid, verwarring, onderdrukte kwaadheid, depressie, toenemend wantrouwen tegenover mannen in het algemeen, vaak achteruitgang van de intieme privé-relatie.

Seksueel misbruik in de professionele relatie is te situeren op een continuüm gaande van subtiel misbruik, waarin de cliënt moet tegemoet komen aan emotionele behoeften van de therapeut, naar een seksuele atmosfeer met bedekte toespelingen, verleidingsgedrag, aan­houdende seksuele fantasieën, tot meer openlijk seksueel misbruik zoals tongkussen, aanraken of strelen van geslachtsorganen of andere lichaamsdelen die normaliter met seksualiteit geassocieerd worden, aanzetten tot masturbatie, orale of anale seks, vaginale penetratie met voorwerpen of seksuele gemeenschap. In de praktijk vindt er bij seksueel misbruik meestal een geleidelijke verschuiving op dat continuüm plaats. Waar in de onderzoeksgegevens sprake is van ‘seksueel misbruik’, bedoelt men seksuele betrekkingen. Sinds de negentiger jaren is er echter een duidelijke tendens om elke seksuele toenadering vlugger als misbruik te interpreteren.

Seksuele grensoverschrijdingen zijn meestal pas de laatste in een rij van eerdere grensvervagingen waaraan te weinig aandacht wordt besteed, zoals: sessies verlengen, beta­lingscontracten niet respecteren, ontmoetingen buiten de werksetting, bepaalde cliënten steeds als laatste van de dag plaatsen of ze nooit in supervisie brengen, troetelnamen gebruiken voor cliënten of makkelijk commentaren hebben bij hun fysieke aantrekkelijkheid, weinig zakelijke inrichtingen verkiezen voor de werkruimte, vertrouwelijke mededelingen doen over zichzelf of andere mensen (Smith & Fitzpatrick, 1995).

Ook al zijn seksuele grensoverschrijdingen ernstige beroepsfouten die op geen enkele manier gerelativeerd mogen worden, er zitten ook gevaren aan een 'achtervolgingssfeer'. Seksuele gevoelens kunnen in de taboe-zone belanden, waardoor de therapeut ze niet meer durft onderkennen, laat staan er nog met collega's over spreken (Pope, Sonne & Holroyd, 1996). Het eigene van een therapeutische relatie is niet dat seksuele gevoelens moeten vermeden worden, wel dat dit niet onopgemerkt en niet onverwoord mag blijven. In het onderzoek van Pope, Keith-Spiegel en Tabachnick (1986) antwoorden slechts 9,2% van 585 respondenten dat het hen nog nooit overkomen is dat ze zich seksueel aangetrokken voelen tot cliënten. Ondanks het feit dat het bij de meesten nooit tot seksueel contact met cliënten komt, voelen de therapeuten zich ongemakkelijk bij hun gevoelens en men denkt daar alleen mee te staan. Vanwege de neiging om gevoelens en gedrag met elkaar te verwarren, wordt het moeilijker om de erotische respons te ontrafelen. Indien men wil vermijden dat er op dit vlak fouten gebeuren, is het juist cruciaal dat de therapeut zijn seksuele gevoelens en reacties kan/mag erkennen en er openlijk over praten met collega's (Heemelaar, 1997). Pas dan is men ook in staat tot reflecteren, wat een eerste voorwaarde is om misbruik te voorkomen.

Het verbod op seksueel contact heeft sommige gewetensvolle clinici ook geïnspireerd tot de vergaande conclusie dat alle aanrakingen in therapie te mijden zijn. Er zijn echter voldoende wetenschappelijke bewijzen dat niet-seksuele aanrakingen de cliënt ten goede komen en ethisch verantwoord zijn (voor een gedetailleerde uiteenzetting, zie:Leijssen, 2000c).





  1   2


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina