Beschrijving zorgprogramma cvrm versie



Dovnload 246.73 Kb.
Pagina3/8
Datum21.08.2016
Grootte246.73 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

2.5. Formatie berekening

Afhankelijk van het aantal patiënten per praktijk kunt u berekenen hoeveel uur POH nodig er minimaal nodig is voor de CVRM zorg. Deze berekening is gebaseerd op de ervaringen van praktijken die CVRM ketenzorg uitvoeren sinds 1-1-2012.


Formatieberekening POH CVRM =

75 minuten x aantal te includeren patiënten : 60 minuten : 44 werkweken = totaal formatie (in uren) POH CVRM per week. Dit in inclusief overlegtijd.


Bij de formatieberekening hoort wel een nuancering:

  • De berekening is niet berekend op een startende praktijk. Hierbij kost het (veel) meer tijd. De patiënten kennen de routing namelijk nog niet (mogelijk veel no show) en er zullen veel medicatiewijzigingen komen wat resulteert in meer vervolgconsulten.

  • De berekening is niet berekend op praktijken met veel lage SESsers. In deze praktijken kost CVRM veel meer tijd (ongezondere leefstijl, meer morbiditeit, voorlichting is moeilijker, motivatie is vaak laag omdat ze andere problemen hebben).



2.6. Communicatie

Alle informatie betreffende de Zorggroep wordt altijd naar alle huisartsen gemaild.

Daarnaast wordt alle inhoudelijke informatie ook gemaild naar de praktijkondersteuners. Indien de huisarts wil dat de praktijkassistente deze informatie ook toe gemaild krijgt, dient hij/zij dit door te geven aan het secretariaat (info@huisartsenzorgarnhem.nl). Ook wijzigingen in e-mailadressen van praktijkondersteuners dienen doorgegeven te worden op dit mail adres.
Op de website www.huisartsenzorgarnhem.nl kunt u (o.a. bij CVRM) alle informatie en de meest recente documenten van de Zorggroep vinden.

Naast de website zullen ook regelmatig nieuwsbrieven verschijnen.




2.7. Indicatoren / Te registreren variabelen CVRM

De deelnemend huisarts is verplicht de hieronder genoemde variabelen te registreren in het KIS of in de protocollen die ten behoeve van de Zorggroep zijn aangemaakt in het HIS.

Zorggroep Regio Arnhem draagt zorg voor de verwerking van de geregistreerde gegevens ten

behoeve van de zorgverzekeraar en de deelnemend huisarts. Enkel de deelnemend huisarts zal daarbij de beschikking krijgen over (medische) informatie, die tot personen te herleiden is. Gegevens die niet tot personen herleidbaar zijn, kunnen door Zorggroep Regio Arnhem ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek ter beschikking gesteld worden aan derden.


De verplicht te registreren variabelen kunt u vinden in het documenten “format rapportage model” op de website van Menzis: http://www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Zorgsoorten/GEZKetenzorg/Contractering1/Formats.htm

3. Proces CVRM theorie




3.1. Zorgproces





Hoe ziet het zorgprogramma er idealiter uit en aan welk criteria voldoet het?

Het zorgprogramma betreft multidisciplinaire eerstelijns zorg door middel van systematische cardiovasculaire preventie voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, die door verschillende zorgverleners in samenhang wordt geleverd en waarbij de regie in handen is van de patiënt en de centrale zorgverlener zodat duidelijk is welke zorg door wie en hoe wordt geleverd.


De Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement vormt het uitgangspunt voor het zorgprogramma CVRM. Hierin worden volgens het Chronic Care Model vier elementen beschreven te weten:
1. Zelfmanagement

2. Ontwerpen van het zorgproces

3. Beslissingsondersteuning

4. Klinische informatiesystemen.



3.1.1. Zelfmanagement


Elke patiënt die voor cardiovasculaire preventie in aanmerking komt wordt uitgenodigd voor een eerste gesprek. Daarin wordt het cardiovasculair risicoprofiel met de patiënt besproken en gekeken of hij/zij de gevolgen van de verhoogde risicofactoren kan inschatten

Met gebruik van het Stages of Change model wordt de motivatie van de patiënt gepeild m.b.t. leefstijlverandering. (Hiervoor zijn trainingen Motiverende gespreksvoering gevolgd).

Patiënten die gemotiveerd zijn of nog aarzelen worden uitgenodigd voor een tweede consult om samen te kijken of en welke risicofactoren hij/zij wil aanpakken

Patiënt die geen leefstijlveranderingen willen, krijgen de reguliere zorg aangeboden. Waarbij wel tenminste jaarlijks de motivatie om te veranderen wordt gepeild.

Er wordt gebruik gemaakt van een digitaal zelfmanagement programma (zie project patiënt gestuurd cardiovasculair risicomanagement in de huisartspraktijk)

3.1.2. Ontwerpen zorgproces


  • Multidisciplinaire samenwerking

Welke disciplines zijn betrokken of zouden idealiter betrokken moeten worden?

- Huisarts

- Apotheek

- Praktijkondersteuner

- Doktersassistente

- Internist-vasculair geneeskundige

- Cardioloog

- Vasculair verpleegkundige

- neuroloog

- vaatchirurg

- hartrevalidatie verpleegkundige

- Diëtist

- Fysiotherapeut


  • Werk- advies –vakgroep CVRM

Vanuit de Zorggroep: Stefanie Mouwen (manager Zorggroep Regio Arnhem); Kirsti Jakobs (huisarts, medisch adviseur en kaderarts hart- en vaatziekten); Marcel Hovens (vasculair geneeskundige / internist Rijnstate ZKH); Martine Groot Zevert (Praktijkverpleegkundige en CVRM consulente Zorggroep Regio Arnhem).




Bij het leveren van de zorg aan mensen met HVZ of een verhoogd risico op HVZ leggen de deelnemende huisartspraktijken aan de diverse bij de CVRM zorg betrokken zorgverleners de verplichting op de ‘Zorgstandaard Cardiovasculair Risico Management’ (Platform Vitale vaten, september 2013) te volgen.



  • Richtlijnen

Welke richtlijnen kunnen gebruikt worden ter onderbouwing?

  • Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement, 2013 (Platform Vitale Vaten, Hartstichting)

  • Richtlijn CVRM NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2012

  • Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement, 2011,

  • KNGF richtlijnen beweeginterventie coronaire hartziekten

  • De samenwerking met en de verwijzing naar andere zorgprofessionals in de eerste en/of 2e lijn is

vastgelegd in een aantal transmurale protocollen:

  • Landelijk Transmurale Afspraak: “TIA/CVA”

  • Landelijk Transmurale Afspraak: “Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct”

  • Landelijk Transmurale Afspraak: “Nierschade”




  • Doel

Inhoudelijk en organisatorisch optimaliseren van de behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Met CVRM wordt een optimaal geïntegreerd beleid bevorderd voor de

behandeling van patiënten met een verhoogd risico op hart en vaatziekten (HVZ) in de huisartsenpraktijken.

Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg

van HVZ worden verminderd.




  • Subdoelstellingen

  • Een zorgprogramma CVRM dat gebaseerd is op de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement van de Nederlandse Hartstichting en overige standaarden per beroepsgroep (evidence based).

  • Er zijn werkafspraken gemaakt en vastgelegd tussen de betrokken disciplines voor CVRM (afspraken), waarbij in overleg met de patiënt wordt vastgelegd wie de centrale zorgverlener is. De voorkeur gaat daarbij uit naar de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige of vasculair verpleegkundige afhankelijk waar patiënt zich bevindt in het zorgproces. Voor beide centrale zorgverleners wordt aan (door Platform Vitale Vaten) vastgestelde normen voldaan.

  • De huisarts codeert patiënten met een verhoogd CVR volgens afgesproken ICPC codering in het HIS en registreert samen met de doktersassistente en/of praktijkondersteuner patiëntinformatie in de betreffende CVRM episode in het HIS, waarbij gebruik wordt gemaakt van een nieuw ontwikkeld uniform CVRM meetwaardenscherm.

  • Dit web-based, dankzij ICT-ondersteuning middels het KIS Protopics, is inzichtelijk welke behandelaars bij de CVRM-patiënt betrokken zijn. Het elektronisch patiëntendossier geeft zorgverleners en patiënt inzage in eigen status op het gebied van CVRM.

  • Bij vragen hoeven patiënten niet direct te worden verwezen, door gebruik van het gezamenlijke web-based EPD kan met de kaderarts HVZ overlegd worden. Zij kan, indien nodig, overleggen met de 2e lijn.

  • Er is een continue kwaliteitsverbetering proces waarvoor de werkgroep leden periodiek bijeen komen ter evaluatie van het zorgproces voor CVRM Tools voor zelfmanagement implementeren (groepseducatie, sporttraject, web-based zelfmanagement bevordering etc.) in 1ste en 2de lijn

  • Optimale en uniforme diagnostiek voor wat betreft risicofactoren (o.a. bloeddrukmeting)




Wat zijn behandeldoelen van het multidisciplinaire programma voor de patiënt?

Welke verbetering voor de patiënt wordt nagestreefd?

Het optimaliseren van de behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico draagt

bij tot het voorkomen van acute complicaties en langere termijn complicaties en daarmee met het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico.


  • Doelgroep

De doelgroep bestaat uit patiënten met een verhoogd risico voor het krijgen van ischemische vasculaire aandoeningen, overeenkomstig de NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement.
Omvang landelijk

  1. Primaire preventiegroep

In de periode 1998 – 2000 had ongeveer één op de acht volwassenen van 20 tot 60 jaar (mannen 14%

en vrouwen 11%) een verhoogd totaal serumcholesterolgehalte (hoger of gelijk aan 6,5 mmol/l)

[Nationaal Kompas Volksgezondheid 2004].

Een verhoogde bloeddruk (hoger of gelijk aan 140/90 mmHg) komt onder 20- 60 jarigen voor bij 24%

van de mannen en 19% van de vrouwen. Dit is inclusief patiënten die medicatie voor een verhoogde bloeddruk gebruiken.

Bij oudere patiënten (65 tot 85 jaar) heeft 38% van de mannen en 42% van de vrouwen een bloeddruk boven de 160/90 mmHg en/of gebruikt medicatie voor een te hoge bloeddruk

[Nationaal Kompas Volksgezondheid 2004].




  1. Secundaire preventiegroep (Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2004)

Voor de geschatte prevalentie van mensen met doorgemaakte hart- vaatziekte, zie tabel 2.





Kenmerken van de doelgroep: welke patiënten komen in aanmerking voor CVRM?

Vanwege de hoge prevalentie van de doelgroep wordt gekozen om te beginnen met patiënten met het hoogste risico op HVZ. Daarbij wordt uitgegaan van de herziene NHG standaard CVRM januari 2012, waarbij het risico op ziekte én sterfte in de Risico tabel is opgenomen.(Omdat het niet uitvoerbaar is om van alle reeds behandelde hypertensiepatiënten het risico uit te rekenen vóór behandeling, wordt aangenomen dat deze patiënten een risico score hebben die medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt).



  1. Secundaire preventie: patiënten met doorgemaakte hart- vaatziekte

  2. Primaire preventie:

  • Alle patiënten die reeds medicamenteus worden behandeld i.v.m. hypertensie en/of hypercholesterolemie

  • Patiënten met risico > 20% of

  • Patiënten met risico <20% met aanvullende risico verhogende factoren zoals die in de NHG standaard CVRM 2012 staan: Familie anamnese, lichamelijke (in)activiteit, lichaamsbouw en/of Nierschade.


1   2   3   4   5   6   7   8


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina