Beschrijving zorgprogramma cvrm versie



Dovnload 246.73 Kb.
Pagina5/8
Datum21.08.2016
Grootte246.73 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

3.4. Exclusiecriteria patiënten





Bij welke criteria stromen patiënten niet in het zorgprogramma?
Patiënten met DM type 2 vallen buiten de scope van dit zorgprogramma. Voor diabetes patiënten maakt CVRM al deel uit van de DM-DBC afspraken. Aangezien CVRM een integraal onderdeel is van

diabeteszorg kunnen deze twee keten-DBC’s niet parallel worden geopend.

Ook gestoorde glucose tolerantie valt buiten de CVRM DBC.

Hartfalenpatiënten met NYHA klasse 3-4, patiënten met een beperkte levensverwachting en patiënten

met ernstige co-morbiditeit kunnen buiten het onderhavige CVRM zorgprogramma vallen als de huisarts daartoe besluit. Van ernstige co-morbiditeit wordt gesproken wanneer de behandelend huisarts de reguliere eerstelijns disease-management CVRM aanpak stopt, omdat een palliatieve fase voor de patiënt is aangebroken (patiënten onder behandeling van medisch specialist i.v.m. ernstige HVZ; gevorderde dementie, terminale patiënt etc.) en in sommige gevallen bij de volgende specifieke afwijkingen:


  • Totaal cholesterolgehalte >8 mmol/l en /of cholesterol/HDL-ratio>8 (SBD > 180 of TC > 8 of TC/HDL> 8)

  • Familiaire hypercholesterolemie

  • Hypertriglyceridemie> 10 mmol/l

  • Specifieke aandoeningen, zoals nierziekten als oorzaak van verhoogde bloeddruk

  • Specifieke interventies bij patiënten met HVZ

  • Patiënten kunnen ook uitstromen o.b.v. therapieresistente hypertensie*.

* Uit gegevens van de continue morbiditeitsregistratie (CMR) van UMC Radboud te Nijmegen, blijkt dat een beperkt aantal patiënten met hypertensie wordt verwezen naar de 2e lijn (± 2%).






Instroom zorgproces

De huisarts stelt de diagnose en beslist of de patiënt instroomt in het zorgprogramma CVRM.

De instroom in de DBC geschiedt nadat de diagnose verhoogd cardiovasculair risico door de huisarts is gesteld. De diagnostische fase valt dus niet onder het DBC zorgtraject.

De huisarts geeft voorlichting en verwijst op basis van de diagnose de patiënt naar de praktijkondersteuner die de multidisciplinaire behandeling tot uitvoering brengt.


Zie stroomdiagram 5.5. Registratieschema voor het identificeren van hoog risico patiënten.

Wanneer patiënt voldoet aan de criteria verhoogd risico, wordt het CVRM programma gestart.

Een cardiovasculair risicoprofiel wordt aangemaakt, de gegevens worden opgeslagen in het meetwaardenscherm “startprotocol CVRM of jaarcontrole CVRM”.


Meetwaardenschermen

De SHO zal de meetwaarden schermen (Protocollen) in het HIS te zetten. Deze kunt u zien op de website bij KIS.




4. Proces CVRM praktijk




4.1. Ketenzorg Informatie Systeem: Protopics

Het KIS Protopics is per 1 juli 2013 bij alle praktijken, aangesloten bij Zorggroep Regio Arnhem, geïnstalleerd.




  • De zorgverleners loggen in met hun UZI-pas, Digi-pas of via Single Sign On.

  • Het KIS Protopics beschikt over een Individueel behandelplan waarin de patiënt zijn keuze maakt voor leefstijlinterventie(s).

  • De patiënten kunnen inloggen op het patiënten portaal via een eigen wachtwoord met inlog. De patiënt krijgt na inloggen een beperkte hoeveelheid van de gegevens te zien. Dit kan door de zorgverlener worden bepaald.

  • Patiënten kunnen in overleg met de centrale zorgverlener andere hulpverleners zoals paramedici machtigen om hun gegevens in te zien. Per hulpverlener is een aparte dataset van patiëntgegevens gedefinieerd.

  • De zorggroep is bezig om afspraken te maken met het Rijnstate Ziekenhuis voor een directe knop in het ZIS (ziekenhuis informatiesysteem) met Protopics om consultatie met de 2e lijn te vergemakkelijken.

Kijkt u op de website van de zorggroep voor de handleiding voor het werken met Protopics.


4.2. Zorgproces CVRM stappenplan





Zorgproces CVRM stappenplan

Identificatie / casefinding:




Door wie?

Wat?

Stap 1


Alle zorgverleners

POH


- Signalering (cardio)vasculaire risico's en doorgemaakte HVZ

- Verwijzing naar POH bij opstellen van risicoprofiel.


Identificeren/screenen op: zie Casefinding schema.

1. Patiënten met HVZ en/of RA zonder DM

2. Patiënten zonder HVZ maar met verhoogd risico erop


  • Met een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ aan 140 mmHg)

  • Met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l)

  • Die roken en een leeftijd hebben van 50 jaar of ouder

  • Gebruik bloeddrukverlagende middelen

  • Gebruik cholesterolverlagende middelen

  • Menopauze en VG van zwangersch.HT, zwangersch.DM of pre-ëclampsie

  • Een belastte familieanamnese (vader, moeder, broer of zus

met HVZ<65ste jr) mn bij Allochtonen

  • Chronische nierschade

  • Snelle analyse voor RR>180 of TC/HDL-ratio>8

Oproep van patiënten voor afspraak op CVRM spreekuur



Diagnostiek: nieuwe patiënt cardiovasculair risico of jaarcontrole


Stap 2


POH

- Anamnese (Roken, leefstijl, HVZ in familie)

- Lichamelijk onderzoek (BMI, bloeddruk)

- Laboratoriumonderzoek (cholesterol, glucose)
Patiënt stroomt in het zorgprogramma CVRM wanneer:
1. Bekend met HVZ

2. HVZ morbiditeit/sterfterisico >20% (volgens NHG standaard CVRM

2012) (uiteraard 70+ers die geen medicatie gebruiken niet

includeren.

3. Patiënten met risico <20% met aanvullende risico verhogende

factoren zoals die in de NHG standaard CVRM 2012 staan: Familie

anamnese, lichamelijke (in)activiteit, lichaamsbouw en/of

Nierschade.




Instellen beleid





Door wie?

Wat?

Stap 3

POH

1e consult (zorgprogramma CVRM)
- POH bespreekt risicoprofiel met de patiënt.

- Motivatie van de patiënt wordt gepeild.

- Patiënt wordt uitgenodigd voor 2e consult.


Stap 3


Apotheek

(afhankelijk van verwijzing)




- Uitgifte medicatie

- Instructie en voorlichting geven

- Meeleveren van voorlichtingsmateriaal





Stap 4

POH (huisarts)

2e consult (2 weken later)
Indien patiënt gemotiveerd: Behandeldoel wordt opgesteld met:

1. Motivatiepeiling

2. Welke risicofactor aanpakken

3. Op welke manier

4. Wie wordt centraal zorgverlener

5. Gebruik Patiënten Portaal (KIS)

Verwijzing andere disciplines afhankelijk van doelen uit zorgplan en motivatie patiënt:


  • Diëtiste

  • Fysiotherapeut

Indien patiënt niet gemotiveerd:

- Usual care (1 - 4x per jaar in overleg met patiënt).

→ Bij HVZ patiënten dient de bloeddruk minimaal 4x/jaar

gecontroleerd te worden. Dit kan ook door de assistente gedaan

worden mits goede praktijkafspraken m.b.t. welke acties bij welke

afkapwaarden.

- Wanneer nodig vervolgafspraak plannen


Stap 5

POH (huisarts)

3e consult (in overleg met patiënt), alleen bij gemotiveerde patiënt.

- Terugkomen op de streefdoelen uit zorgplan

- Voorlichting/educatie (inclusief folders)

- Nieuwe doelen formuleren voor komend jaar in zorgplan




Follow-up

Stap 6

Doktersassistente



3-6 maandelijkse controle bij usual care

- Bloeddrukmeting (mits goede praktijkafspraken m.b.t. welke acties

bij welke afkapwaarden).

- Bespreken medicatietrouw

- Bij problemen overleg huisarts

- Vervolgafspraak plannen




Stap 7

POH

Jaarcontrole (in maand wanneer patiënt jarig is)
Voorafgaande is de patiënt verwezen voor laboratorium onderzoek (lipidenspectrum, glucose + serumkreatinine en urineonderzoek)
Zie meetwaardenscherm (protocollen) jaarcontrole.

Gedurende alle stappen of modules


Altijd

Alle betrokken disciplines

Tijdens alle stappen wordt bij verergerde klachten/ ontregeling terugverwezen naar de praktijkondersteuner (centrale zorgverlener) of naar de huisarts.


Generieke modules


De modules hieronder kunnen op verschillende momenten in het zorgproces worden aangeboden aan de patiënt. Dit is afhankelijk van de gezondheidssituatie van de patiënt, de motivatie en de verwijzing van de huisarts of praktijkondersteuner.


Door wie?

Wat?

POH

Stoppen met roken

  • Verwijzen naar stoppen-met-roken coach van Luchtsignaal.nl. Dit kan

d.m.v. telefonische coaching en/of groepstraining.




Diëtiste

Voeding

In het algemeen geldt dat een eenmalig leefstijladvies al effectief is, maar dat de effectiviteit toeneemt naarmate de interventie intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat. Verwijzen moet via het KIS en wordt genoteerd in het EPD.




1   2   3   4   5   6   7   8


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina