Beschrijving zorgprogramma cvrm versie



Dovnload 246.73 Kb.
Pagina6/8
Datum21.08.2016
Grootte246.73 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

4.3. Taakverdeling





Discipline

Taken gedurende het zorgproces / module

Huisarts

  • De diagnose verhoogd CVR wordt gesteld door de huisarts in overleg met POH nadat verhoogd risico is vastgesteld.

  • De juiste ICPC codering wordt toegepast

  • Bepaalt in overleg met patiënten wie centrale zorgverlener wordt. Ondertekent het recept.

  • Neemt deel aan structureel patiëntenoverleg met de praktijkondersteuner.

  • Is beschikbaar voor ad-hoc overleg.

  • Bepaalt of overleg met vaatspecialist/consulent nodig is.

  • Bepaalt wanneer een patiënt wordt verwezen naar de tweede lijn.

  • Verwijsbrief naar specialist wordt door de huisarts geschreven.

  • Huisarts is eindverantwoordelijk

POH

  • POH Is meestal het vaste aanspreekpunt voor CVRM.

  • Maakt een cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt.

  • Verricht de jaarcontrole en evt. vervolg controles tot de individuele streefwaarden zijn bereikt.

  • Bepalen van enkel/arm index/doppler, op indicatie.

  • Voorlichting aan patiënten. (Zie NHG patiënten brieven of website thuisarts.nl

  • Verantwoordelijk voor de voorlichtingsmaterialen die nodig zijn voor cardiovasculair risicomanagement.

  • Onderhoudt externe contacten (diëtiste, wijkverpleegkundige, apotheek, fysiotherapie)

  • Plannen van structureel patiënten overleg (inplannen agenda desbetreffende huisarts)

  • Mededelingen, knelpunten etc. m.b.t. cardiovasculair risicomanagement worden besproken in een groot overleg (structureel in een jaarlijks overleg).

  • Bewaken van de kwaliteit van cardiovasculair risicomanagement door het op peil houden van kennis, vaardigheid en motivatie van de huisarts, praktijkassistent en praktijkondersteuner.

  • Verwijzingen naar diëtist via het KIS Protopics.

Dokters-assistente

  • Bij eenmalig verhoogde bloeddrukmeting meet de assistent in opdracht van HA of POH de bloeddruk op gestandaardiseerde wijze in een consult opnieuw.

  • De praktijkassistent geeft , indien nodig, instructie m.b.t. thuismeting of 24-uursbloeddrukmeting.

  • De praktijkassistent verwijst patiënten met vragen over cardiovasculair risico naar de POH.

  • Normale bloeddruk controles bij patiënten, waarbij frequentie in overleg met patiënt en POH worden vastgelegd.

Apotheek


Diëtiste

Doelstelling behandeling diëtist:

  • verlagen van de kans op coronaire hartziekten door:

  • Behandelen van hypercholesterolemie door:

  • verbeteren van de TC/HDL ratio (< 5 mmol/l)

  • verhogen van de inname van groente, fruit, volkoren graanproducten en omega-3-vetzuren

  • Dit gebeurt o.a. d.m.v.:

- Voedingsanamnese

- Voorlichting CVRM en voeding

- Bij overgewicht vervolgafspraak maken

- Registreren van patiëntgegevens in eigen registratiesysteem


Beschikbare tijd:

3 tot max 5 uur per patiënt






4.4. Verwijscriteria




Interne verwijscriteria door huisarts/POH naar:

Criteria verwijzing

Apotheek

Indien conform de NHG richtlijnen medicamenten worden voorgeschreven wordt patiënt verwezen naar apotheek.

  • Apotheek geeft voorlichting over medicamenten, controleert contra-indicaties en bewaakt mede therapietrouw met inachtneming van herhaalfrequenties.

Diëtiste

Gemotiveerde patiënt met:

  • Overgewicht (BMI >25 – 30) of Obesitas (BMI>30)

  • Verkeerd voedingspatroon

  • Verhoogd cholesterol

  • Verhoogde bloeddruk

  • Totaal cholesterolratio tussen 5-9




Fysiotherapeut

  • Patiënt is gemotiveerd

  • Stabiele medicatie/gezondheidstoestand

  • Submaximale inspanningstolerantie (70-80%HF max.)




Externe verwijzing van de huisarts naar:

Criteria van verwijzing

Specialist 2e lijn

Consultatie van de vasculair specialist wordt overwogen bij:

  • Totaal cholesterolgehalte >8 mmol/l en /of cholesterol/HDL-ratio>8

  • Familiaire hypercholesterolemie

  • Hypertriglyceridemie>10 mmol/l

  • Chronisch Nierschade

  • Specifieke interventies bij patiënten met HVZ

  • Algemeen: ondersteuning cardiovasculair risicomanagement

Verwijzing naar de 2e lijn vindt plaats bij onbehandelbare hypertensie (> 3 middelen en nog steeds te hoge bloeddruk) en bij verdenking op secundaire hypertensie.


De Zorggroep heeft verwijs- terugverwijsafspraken gemaakt met de cardiologen van Rijnstate Ziekenhuis. Deze zijn te vinden op de website.

Binnenkort zullen er transmurale afspraken komen tussen meerdere specialisten van Rijnstate Ziekenhuis en de zorggroep.

Tevens volgen er transmurale afspraken met de specialisten van CWZ.




Terug verwijzing

De patiënt zal vanuit de 2e lijn worden terugverwezen naar de huisarts als:

  • Gezondheidssituatie van de patiënt stabiel is, kan reguliere eerstelijns disease-management aanpak van CVRM plaatsvinden.






1   2   3   4   5   6   7   8


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina