Beschrijving zorgprogramma cvrm versie



Dovnload 246.73 Kb.
Pagina7/8
Datum21.08.2016
Grootte246.73 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

5. Starten met CVRM volgens DBC protocol




5.1. Proces verloop; van huidige situatie tot ideale situatie.




5.1.1. Gefaseerde invoering van het programma


  • Stappenplan voor registratie wordt doorlopen en patiënten worden aangemeld bij de zorggroep

      1. Uitnodigen van de patiënten op moment dat zij al voor een jaarlijkse controle zouden worden uitgenodigd waarbij het programma wordt uitgelegd

      2. Identificeren van patiënten met doorgemaakte HVZ die uit beeld zijn geraakt of nog in de 2e lijn voor CVRM worden behandeld.

  • De daadwerkelijke uitvoering bestrijkt steeds een periode van één jaar. In dat jaar moeten alle patiënten geleidelijk voor controle worden opgeroepen. Ook wordt het zorgplan met de patiënt besproken en krijgt de patiënt uitleg over het gebruik van het Patiënten Portaal.

  • De implementatie van ICT ondersteuning vindt plaats bij aanvang ketenzorg.


5.1.2. Substitutie van de 2e naar de 1e lijn


De patiënt bepaalt wie welke interventie en op welke wijze met hem of haar gaat ondernemen.

De verwachting is dat de patiënt zal kiezen voor de voor hem/haar bekende/vertrouwde zorgverlener en de “dichtbij huis zijnde” zorgverlener.

Bij vragen hoeven patiënten niet direct te worden verwezen, door gebruik van het gezamenlijke

web-based EPD kan, via de Zorggroep, met een specialist uit de 2e lijn overlegd worden.

Patiënten die bij voorkeur bij de specialist willen blijven terwijl dat strikt gezien niet noodzakelijk is zullen eerder naar 1e lijn willen en daar ook door specialist door gestimuleerd worden als deze weet en kan uitleggen wat de kwaliteit van zorg in de eerste lijn is.

Indien de patiënt er voor kiest om in de 2e lijn onder behandeling te blijven, kan overwogen worden om dit kenbaar te maken aan de 2e lijn. In dat geval dient de zorgverlener in de 2e lijn ook de leefstijl-interventies te doen.



5.1.3. Informatieverstrekking aan de patiënt


De patiënt heeft de keuze uit een web-based patiënten dossier of een papieren versie van de eigen status. Het web-based Patiënten Portaal is beschikbaar voor informatie en kan gebruikt worden voor het individueel behandelplan/doel. Zie paragraaf 4.1 voor verdere informatie hierover.

5.2. Stappenplan CVRM ketenzorg voorbereiden.

Maak een selectie in het HIS van CVRM patiënten en maak dit inzichtelijk in een Excelbestand.



Stap 1. Patiënten selectie


1. Maak één patiëntenselectie waarin de volgende ICPC codes geselecteerd worden:

  • Hypertensie zonder orgaanschade K86

  • Hypertensie met orgaanschade K87

  • Hypercholesterolemie T93.1

  • Angina Pectoris K74.01 of K74.02

  • Acuut myocardinfarct K75

  • Andere chronische ischemische hartziekten K76

  • Atriumfibrilleren K78

  • Klepaandoening niet reumatisch K83.01 of K83.02

  • Cardiomyopathie (indien obvatherosclerose) K84.3

  • TIA K89

  • Cerebraal infarct K90.3

  • Intercerebrale bloeding, exclusief SAB K90.2

  • Claudicatio intermittens K92.1

  • Aneurysma aorta K99.1

  • Reumatoïde artritis, Morbus Bechterew en Spondylitis Ankylopoëtica L88

Èn tegelijkertijd de diabetes patiënten excludeert door de ICPC codes T90 (T90.1 en T90.2) uit te sluiten.

Indien u gebruik maakt van de oproepdienst via de SHO kunt u de SHO om een lijst vragen.


Als de ICPC codering in de praktijk niet “waterdicht“ is dan kunt u ook een patiëntenselectie maken op medicatie (ATC-codes, ruiters of meetwaarden, zie hieronder).
Alternatieve zoekmethoden voor selectie patiëntengroep (als het via ICPC niet kan)

Ruiters selectie

 HT ( hypertensie)

 HC ( hypercholesterolemie)

 CV ( hart- of vaatziekten in de voorgeschiedenis)

 C1 en C2 (indien al ingevoerd)

 AS ( anti stolling gebruik)

 ( voorheen RC, risicoprofiel aangemaakt)

 ( voorheen RN, patiëntdossier gezien , geen risicoprofiel nodig)

 ( voorheen RP, komt in aanmerking voor aanmaken risicoprofiel)

 ( voorheen RR, komt in aanmerking voor RR meting)
Medicatie selectie ( ATC)

 B01 Antitrombotica

 C01 cardiaca

 C02 antihypertensiva

 C03 diuretica

 C07 bètablokkers

 C08 calcium antagonisten

 C09 RAS remmers

 C10A lipiden verlagende middelen

Via meetwaarden

 RR ≥140 , chol ≥ 6.5, roken ja, glucose ≥ 6.1 en ≤ 6.9 , MDRD ≤ 60

 Roken NHG



 Andere meetwaarden inzake roken

Stap 2. Bepaal de manier van registreren


  1. Bepaal van tevoren achter welke ICPC de episodetitel “CVRM” wordt toegevoegd, zodat duidelijk is dat deze patiënt voor CVRM in aanmerking komt.

Dit kan op twee manieren:

    1. Kies een ICPC bij de patiënt waar de episodetitel aangevuld wordt met “CVRM” of een ander kenmerk waaraan iedereen kan zien dat deze patiënt in CVRM-zorg is opgenomen, bijvoorbeeld “CVRM” of “CVRM HA” (voor huisarts) of “CVRM Spec” (voor specialist).

      • Voor secundaire preventie: kies de meest recente hart- en vaatziekte (als een patiënt een TIA en een myocardinfarct doormaakte, dan wordt de titel van de meest recente event aangevuld met “CVRM” of “CVRM HA” of “CVRM Spec”.

      • Bij de primaire preventie kan de praktijk kiezen voor de episode hypertensie of hypercholesterolemie en de episodetitel aanvullen met “CVRM” of “CVRM HA” (voor huisarts) of “CVRM Spec” (voor specialist).

Bovenstaande werkwijze is volgens de regels van ADEPD registreren.

    1. Bij de HISsen Promedico ASP, MIRA en Medicom is er tevens de mogelijkheid om een extra probleem aan te maken in de probleemlijst van elke patiënt die voor ketenzorg in aanmerking komt met ICPC code K91. De episodetitel kan dan aangevuld worden met “CVRM” of “CVRM HA” (voor huisarts) of “CVRM Spec” (voor specialist).

Het voordeel van de ICPC K91 is dat er direct een duidelijk overzicht gegenereerd kan worden en voor iedereen direct duidelijk is welke patiënt CVRM-zorg krijgt. Deze werkwijze is echter niet volgens de regels van ADEPD registreren.

Let op:

      • voor alle overige HISsen (MicroHIS, OmniHIS, Promedico VDF, HetHIS) is ICPC code K91 geen optie aangezien dit koppelingsproblemen geeft met het KIS. Deze HISsen dienen te kiezen voor optie 1a).



    • Bepaal van tevoren hoe in het HIS duidelijk moet worden als een patiënt buiten CVRM wordt gelaten ondanks dat de patiënt hier wel voor in aanmerking komt. (bijvoorbeeld episodetitel CVRM geen geregelde zorg). Indien geen geregelde zorg, dan ook meetwaarde geen geregelde zorg invullen. Zie hieronder bij stap 4 voor vervolg.

    • Belangrijk is dat in de probleemlijst van het HIS in één oogopslag duidelijk moet zijn, of patiënt is opgenomen in CVRM in de 1e lijn of niet.

    • ICPC code K49.01 (of in een aantal HISsen nog K49) wordt gebruikt voor patiënten waarbij het cardiovasculair risicoprofiel in kaart is gebracht, maar waar het risico te laag is voor verdere behandeling/acties. Indien een patiënt later hypertensie, hypercholesterolemie, HVZ of DM2 ontwikkeld, wordt K49.01 (of K49) gewijzigd in de betreffende ICPC.

Stap 3. M&I module



M&I module

Het dossier- statusonderzoek kost veel tijd. Ter voorbereiding op de CVRM-ketenzorg kan een M&I module CVRM aangevraagd worden bij de zorgverzekeraar. Zie hiervoor:



http://www.menzis.nl/web/Zorgaanbieders/Zorgsoorten/Huisartsenzorg/Contractering/MIModules.htm.

Let erop dat bij aanvang van de ketenzorg CVRM de M&I module wordt stopgezet.



Stap 4. Dossier- statusonderzoek


Bij de patiënten die op de lijst staan, moeten de volgende administratieve handelingen worden verricht:

  1. Kijk of het terecht is dat ze geselecteerd zijn. Patiënten die al medicatie gebruiken worden geïncludeerd. Daarbij wordt er vanuit gegaan dat deze mensen vóór de behandeling een risico hadden boven de 20%. Kijk naar uitzonderingen, bijv. gebruik bètablokkers i.v.m. migraine, die niet includeren.

  2. Nieuwe patiënten worden alleen geïncludeerd indien:

  • Het risico volgens de nieuwe tabel > 20% is (uiteraard 70+ers die geen medicatie gebruiken niet includeren).

  • Indien het risico >10% - < 20% maar additionele risicofactoren zodanig zijn dat tot medicamenteuze behandeling wordt besloten (zie tabel hieronder).

  • Patiënten met inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat (RA of artritis psoriatica) komen eerder voor CVRM in aanmerking, waarbij in de SCORE tabel hun leeftijd met 15 jaar wordt verhoogd.

  • Indien patiënten geselecteerd worden via selectie van medicatie, ruiter of ATC dient de ICPC-codering goed ingebracht te worden.

  1. Patiënten met ernstige comorbiditeit (dementie, palliatieve fase, ernstig hartfalen) kunnen in overleg met patiënt buiten de CVRM-zorg gelaten worden.

  2. Vink bij de meetwaarde CVHB (labcode 2815) de hoofdbehandelaar CVRM aan (huisarts, specialist of overig/onbekend).

  3. Indien de patiënt geen geregelde zorg krijgt/wil, vul de meetwaarde HVRZ (labcode 2414) de reden in voor ‘geen geregelde zorg preventie HVZ’. Tevens bij afgesproken episode de episodetitel toevoegen wat is afgesproken binnen de praktijk.

Tabel 1 Risico verhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20%

HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; eGFR = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. * Bij patiënten met DM gelden slechte metabole controle, microalbuminurie ook als sterk risico verhogende factoren; bij patiënten met RA is een sterke ziekteactiviteit een sterk risico verhogende factor.







Niet risico verhogend

Mild risico verhogend

Sterk risico verhogend*

eerstegraadsfamilielid met premature HVZ

geen

1 familielid < 65 jaar

≥ 2 familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar


lichamelijke activiteit

≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk

< 30 min/d, ≤ 5 dgn/wk

sedentair bestaan


lichaamsbouw

BMI < 30 kg/m2

BMI 30-35 kg/m2

BMI > 35 kg/m2


eGFR

< 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m2
≥ 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m2

< 65 jaar: 30-60 ml/ min/1,73 m2
≥ 65 jaar: 30-45 ml/ min/1,73 m2

alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m2

Toelichting bij het gebruik van de tabel:



  • geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling;

  • 1 sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling;

  • ≥ 2 mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling.

Voor meer informatie en de scoretabel: NHG standaard cardiovasculair Risicomanagement 2012.



! Inhuren speciaal getrainde geneeskunde student !

Het is mogelijk om een via de zorggroep speciaal getrainde geneeskunde student in te huren om dit dossier/statusonderzoek voor u uit te voeren. Wilt u daar meer informatie over, neemt u dan contact op met Martine Groot Zevert, consulent CVRM via 026 – 355 21 40 of mgrootzevert@huisartsenzorgarnhem.nl.



Stap 5. Spreekuur starten



Formatieberekening POH

Kijk naar je formatieberekening en beslis hoeveel patiënten je wilt includeren. Zie paragraaf 2.5.


Werkafspraken / protocollen

Maak binnen de praktijk duidelijke werkafspraken (wie doet wat, wanneer) en maak hiervoor protocollen. Zorg voor een duidelijk no-show beleid. Zie voorbeelden op de website.



Stap 6. Instroom Ketenzorg CVRM



Instapcriteria

Indien u voldoet aan de instapcriteria (zie checklist) en u wilt deel nemen aan CVRM-ketenzorg via Zorggroep Regio Arnhem, maakt u dit dan kenbaar aan de Zorggroep. Dan wordt een intakegesprek met de medisch adviseur/kaderarts en consulent aangevraagd.


Patiëntenlijst

Na akkoord van de Zorggroep kunt u de Excellijst (volgens vast format) van de te includeren CVRM-patiënten, beveiligd laten ‘ophalen’ door Protopics. De zorggroep zal u van het vaste format voorzien. Deze lijst dient in ieder geval 2 weken voor aanvang ketenzorg bij de Protopics aanwezig te zijn. De ICPC codering dient voor aanvang van de CRM-ketenzorg in orde te zijn.


Informeren patiënten

De te includeren patiënten dienen, als zij op het consult zijn, geïnformeerd te worden over de

ketenzorg middels de folder “Zorgprogramma’s draaien om u”. Deze folder wordt door de zorggroep aangeleverd. Het is raadzaam om de patiënt, naast de folder, te informeren d.m.v. een brief. Voorbeelden van brieven kunt u downloaden van de website www.huisartsenzorgarnhem.nl. Klik op CVRM en dan op Hulpmiddelen spreekuur en dan op Voorbeeldmateriaal (Eén voor patiënten die al CVRM-zorg ontvingen en één voor nieuwe patiënten). U kunt de brieven aanpassen aan uw eigen praktijksituatie.

Stap 7. Vervolg stappenplan CVRM (als ketenzorg al draait)

Maak de registratie op orde voor elke patiënt:



  • Vanaf het moment dat de gekozen CVRM episode is geopend, worden alle contacten in die episode geregistreerd.

  • De probleemtitels van de problemen die met CVRM te maken hebben blijven wel zichtbaar, maar blijven vanaf nu verder leeg. Deze relevante probleemlijst staat in het KIS.

  • Volledig risicoprofiel vastleggen in het CVRM jaarcontrolescherm bij de eerste controle na start CVRM DBC.

  • Vraag na of ze ook bij een specialist onder controle zijn voor CVRM. Indien bij beiden, overleg met patiënt wie centrale zorgverlener moet worden en overleg zo nodig met specialist. Er is een brief beschikbaar welke de patiënt kan voorleggen bij de cardioloog. Zie hiervoor de website van de zorggroep.

  • Controleer of patiënt al is aangemeld bij SHO (indien oproep lab door SHO).

Bij de SHO zal automatisch urinecontrole op microalbuminurie worden toegevoegd aan de lab jaarcontrole CVRM. Tip: zet de SHO Ketenzorg in uw favorieten bij Zorgdomein.

  • Nieuwe CVRM patiënten, die niet via de zorggroep werden aangemeld (bij start ketenzorg), worden door de praktijk handmatig aangemeld bij het KIS Protopics.

  • Geef de patiënt (indien gewenst) de inloggegevens van het Patiënten Portaal van Protopics en vink informatie op maat aan voor de patiënt. Voor aanmelden patiënt Patiënten Portaal, zie handleiding KIS.

Stap 8. Casefinding (valt niet onder DBC)

Als een patiënt komt met de vraag: ik wil mijn risicoprofiel eens laten bepalen (case finding) wordt de ICPC code K49.01 “CVRM” (of indien niet beschikbaar en het HIS K49 “Andere preventieve verrichting tractus circulatorius”) aangemaakt.

Indien de patiënt na risicoprofilering niet in aanmerking komt voor medicamenteuze behandeling, blijft de ICPC code K49(.01) bestaan. Indien een patiënt later hypertensie, hypercholesterolemie, HVZ of DM2 ontwikkeld, wordt K49.01 (of K49) gewijzigd in de betreffende ICPC.
Als alles goed loopt en je wil een groep patiënten selecteren die je wil oproepen om hun risico te gaan bepalen dan zoek je op ICPC codes: L88; T82; T83; P17; T92 (jicht, volgens NHG standaard artritis een risicofactor voor cardiovasculaire ziekten) en je sluit K91, T90, K86, K87, T93.1, K74.01/K74.02, K75, K76, K78, K83.01/K83.02, K84.3, K89, K90.3, K90.2, K92.1 en K99.1 uit.

Volgens de nieuwe standaard geldt dat ook voor vrouwen in de menopauze die een voorgeschiedenis hebben van: zwangerschapshypertensie W81.1, zwangerschapsdiabetes W84.2, pre-ëclampsie en W81.2 HELPP-syndroom W81.3.


Zie ook het Casefinding schema.

Registratieschema




Bekijk de SHO-kwartaallijst

of je eigen oproeplijst

van patiënten

met jaarcontrole CVRM.



Wie krijgt CVRM:

- Patiënten zonder HVZ maar met een 10 jaars risico ≥ 20%

T 93 vetstofwisselingen 01 hypercholesterolemie

03 gemengde hyperlipidemie

K 86 hypertensie zonder orgaanbeschadiging

K 87 hypertensie met orgaanbeschadiging

- Patiënten met doorgemaakte hart- vaatziekten

K 74 Angina Pectoris 01 instabiele angina pectoris

02 stabiele angina pectoris

K 75 Myocard Infarct

K 76 andere chronische ischemische hartziekten

K 78 Boezemfibrilleren/fladderen

K 83 Klep aandoening niet-reumatisch* 01 aorta stenose

02 mitralisinsufficientie

K 84.3 Cardiomyopathie*

K 89 TIA


K 90 CVA 02 intercerebrale bloeding

03 cerebraal infarct

K 92.1 Claudicatio intermittens

K 99.1Aneurysma aorta


* indien tgv artherosclerose


rechte verbindingslijn 12

rechte verbindingslijn 11
Geef patiënt juiste ICPC-code:

  • ICPC voor HVZ, K86, K87, T93.1, K91 of K49(.01)

en verander episodetitel in:



  • CVRM HA (voor huisarts)

  • CVRM Spec (voor specialist)





rechte verbindingslijn 9

rechte verbindingslijn 8

Wie krijgt code K49(.01):

Patiënten waarbij het risico in kaart is gebracht, maar met een te laag risico voor verdere behandeling/acties.




Ga naar het meetwaardenscherm:

CVRM jaarcontrole/nieuwe patiënt.



rechte verbindingslijn 6


Vink de meetwaarde hoofdbehandelaar CVHB aan

rechte verbindingslijn 3


rechte verbindingslijn 2


Vink de patiënt af op

de CVRM-praktijklijst



1   2   3   4   5   6   7   8


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina