Bestrijding van pijn



Dovnload 53.95 Kb.
Datum27.08.2016
Grootte53.95 Kb.

BESTRIJDING VAN PIJN



Pijn is geen eenvoudige bewustwording van stimulatie van pijnreceptoren.

Naast een cognitieve of waarnemingscomponent, heeft pijn een affectieve,

een emotionele component.

De perceptie van pijnprikkels wordt altijd beïnvloed door een emotionele

reactie op de gewaarwording van die pijn.

Door stemmingsverandering kan de beleving van de pijn sterk variëren.

Bij chronische pijn kan de affectieve component overheersen.
Tussen acute en chronische pijn bestaan fundamentele verschillen.

Chronische pijn is een toestand waarvan de duur onbeperkt en onvoorspelbaar is.

In tegenstelling tot acute pijn die overgaat, wordt chronische pijn vaak erger.

Acute pijn heeft vaak een betekenis, b.v. als waarschuwing of bescherming.

Chronische pijn heeft geen positieve, vaak zelfs een negatieve betekenis en heeft geen nut of doel.

De patiënt met kanker die bang is voor de toekomst en psychisch in de put zit, kan door de chronische pijn eraan herinnerd worden dat zijn ziekte ongeneeslijk kan zijn. Pijn kan voor hem het symbool worden van lijden en onafwendbare dood.

De behandeling van acute pijn is vaak eenvoudig.

Het gebruik van parenterale middelen is acceptabel omdat de duur van de pijn voorspelbaar is.

Bij chronische pijn is de behandeling complex en soms overheerst de affectieve component.

Zeker bij patiënten met vergevorderde kanker is de behandeling gericht op het voorkomen en niet op het bestrijden van de pijn. Omdat de duur van de behandeling onvoorspelbaar is, komen in principe alleen oraal toe te dienen pijnstillers zonder of met geringe bijwerkingen in aanmerking.

Pijn is het symptoom dat bij patiënten met kanker het meeste voorkomt. De incidentie van pijn varieert afhankelijk van de primaire lokalisatie van de maligniteit en het stadium van de ziekte. Van de patiënten met kanker die actief behandeld worden heeft 30 tot 35% pijn.

Bij vergevorderde kanker heeft 65 tot 85 % van de patiënten pijn.

Pijn is niet alleen het meest frequente symptoom bij terminaal zieke patiënten, maar is ook een belangrijke oorzaak van anorexie, gewichtsverlies, slapte, misselijkheid en slapeloosheid.

In hospices en afdelingen die gespecialiseerd zijn in palliatieve zorg kan bij 90 tot 99% van de patiënten pijn adequaat worden bestreden.

De oorzaken van pijn zijn in een aantal groepen te verdelen.

De belangrijkste groep wordt gevormd door oorzaken die een direct gevolg zijn van de maligniteit.

In de tweede groep heeft de oorzaak van de pijn een relatie met de kankerbehandeling en is ontstaan tijdens of ten gevolge van chemotherapie, radiotherapie of een chirurgische behandeling.

Een deel van de patiënten heeft pijn die wel geassocieerd is met de ziekte, maar geen direct gevolg is van de kanker of de kankertherapie, zoals b.v. postherpetische pijn.

In ongeveer 22% van de gevallen heeft pijn een oorzaak die geen relatie heeft met de tumor of de tumorbehandeling. Voorbeelden hiervan zijn osteoporose of gonartrose. In deze gevallen beïnvloedt een goede diagnose zowel de behandeling als de prognose.

Direct aan de tumor gerelateerde pijn kan worden veroorzaakt door lokale druk of infiltratie van tumormassa.

In organen kan de vervorming of distensie van kapsels orgaanpijn geven. De tumormassa kan de passage door holle organen belemmeren en tot koliekpijn leiden. In het centraal zenuwstelsel kan een tumormassa verhoging van de intracraniële druk veroorzaken en daardoor kan pijn optreden. Door compressie van de medulla spinalis of perifere zenuwen ontstaat een brandende pijn met dysesthesie. Deze pijn, bekend als deafferentiepijn, is buitengewoon moeilijk te behandelen. Ingroei kan leiden tot neuralgie van de plexus brachialis of lumbosacralis. Leptomeningeale metastasen geven aanleiding tot meningeale prikkeling.

Zowel bij volwassenen als kinderen met kanker is tumorinfiltratie van bot de meest frequente oorzaak van pijn.

De pathogenese van botpijn wordt gezocht bij prostaglandinen die zowel bij osteolytische als osteoclastische botmetastasen gevormd worden. De prostaglandinen El en E2 zijn sterk pijnverwekkende stoffen. Destructie van bot kan door compressie van perifere zenuwen of centraal zenuwstelsel pijn veroorzaken. Indirect geven botmetastasen pijnlijke spierspasmen.
Omdat de oorzaken van pijn kunnen verschillen zal ook de pijnbehandeling verschillend zijn.

Steeds moet worden getracht een pijndiagnose te stellen waardoor de meest adequate behandeling gekozen kan worden.

Inventarisatie

De behandeling moet gestructureerd zijn.

Het is noodzakelijk elke afzonderlijke pijn te inventariseren, waarbij

· anamnese,

. ernst,

. oorzaak en

. reactie op vorige behandelingen vastgelegd moeten worden.

ACUTE EN CHRONISCHE PIJN, VERSCHIL IN ERVARING

==============================================

acuut chronisch

gebeurtenis toestand

duur beperkt duur onbeperkt,

onvoorspelbaar

gaat over wordt erger

heeft betekenis geen of negatieve

betekenis

doel of nut geen doel of nut




Behandeling

Bij de directe pijnbehandeling moet steeds met de affectieve component van de pijn rekening worden gehouden. Bij de dagelijkse begeleiding van patiënten is begrip voor de psychologische componenten van pijn belangrijker dan exacte kennis van de anatomie en fysiologie van nociceptie: het bewust worden van schadelijke of potentieel schadelijke prikkels.

De somatische component van elke pijn vereist een adequate dosering van een analgeticum.

De voorkeur gaat uit naar het gebruik van een aantal standaardpreparaten waarvan de dosering aangepast wordt aan de individuele patiënt. Bij continue pijn is continue behandeling volgens een vast doseringschema een vereiste. Afhankelijk van de oorzaak van de pijn kan het nodig zijn

een co-analgeticum toe te voegen of een niet-medicamenteuze behandeling toe te passen.

ACUTE EN CHRONISCHE PIJN, VERSCHIL IN BEHANDELING

=================================================

acuut chronisch

eenvoudig complex

parenterale pijnstiller orale pijnstiller

acceptabel

bijwerkingen acceptabel bijwerkingen niet acceptabel

pijn bestrijden pijn voorkomen



Doelstelling

Bij de behandeling moet in overleg met de patiënt een realistisch, haalbaar behandelingsdoel

('s nachts pijnvrij, pijnvrij in rust en pijnvrij tijdens bewegen) worden gesteld.

Een niet haalbaar behandelingsdoel leidt tot een voorspelbare mislukking van de pijnbehandeling

en teleurstelling van de patiënt.

Als het gestelde doel wordt bereikt, neemt de zekerheid bij de patiënt toe en wordt de

affectieve component van de pijn in gunstige zin beïnvloed.

Controle

Het stellen van een behandelingsdoel is belangrijk, maar controle op het behandelingsresultaat

is essentieel. Bij de frequente en regelmatige controles moet de patiënt steeds opnieuw

gesteund of getroost worden. De effectiviteit van de pijnbehandeling zal telkens beoordeeld

moeten worden, de therapie zonodig aangepast. Nieuwe pijnen moeten geanalyseerd worden.
Pijnstillende geneesmiddelen vormen de hoeksteen van de behandeling van kankerpijn. Bij de pijnbestrijding wordt een analgetische ladder gevolgd, waarbij op een sterker werkend middel

wordt overgegaan als met het gebruikte onvoldoende pijnstilling wordt bereikt.

Op elk niveau van de ladder kunnen co-analgetica worden gegeven. Dit zijn :

- anxiolytica,

- neuroleptica,

- corticosteroïden,

- spierverslappers,

- anticonvulsiva,

- antibiotica.

Co-analgetica zijn geneesmiddelen of hulpmiddelen die op zich geen intrinsieke analgetische werking hebben, maar in combinatie met een conventionele pijnstiller in belangrijke mate bijdragen aan vermindering van de pijn.


De keuze van het pijnstillend preparaat wordt bepaald door de reactie op een eventueel eerdere

behandeling en de ernst van de pijn. Vaak schiet de keus van een pijnstiller op basis van de

ernst van de pijn tekort, omdat inschatting van de pijn te subjectief is. De reactie op het als

eerste gegeven analgeticum bepaalt het verdere beleid.


De analgetisch werkende geneesmiddelen kunnen in grofweg twee groepen worden onderscheiden.

De eerste groep omvat niet-narcotische en zwakwerkende narcotische analgetica.

De sterkwerkende narcotische analgetica behoren tot de tweede groep.

Bijwerkingen van narcotische analgetica

De vrijwel altijd optredende obstipatie moet op voorhand behandeld worden met bulkvormers zoals psylliumzaad (Metamucil Instant), lactulose (Duphalac) en/of bisacodyl (Dulcolax) oraal.

Als reeds obstipatie is opgetreden kan enkele dagen een klysma met docusinezuur (slechts

verkrijgbaar in combinaties) worden gegeven.

Morfine magistraal als siroop of zetpil moet zes- tot achtmaal per etmaal gedoseerd worden.

In de vorm van een slow-release-tablet (MS Contin) kan morfine in twee tot drie doses per

etmaal toe gediend worden.

Als de pijn reageert op morfine kan de dosering geleidelijk worden verhoogd totdat analgesie is

bereikt. In de groep patiënten met pijn door kanker bestaat een grote spreiding van de

morfinebehoefte. Deze spreiding wordt veroorzaakt door grote interindividuele variatie in de

biologische beschikbaarheid van morfine en verschillen in pijnbeleving. Als de analgesie is

bereikt, blijkt de dagdosis lang constant te blijven. De morfinebehoefte kan toenemen door

toename van de pijn bij progressie van de ziekte.

De dagdosis is die dosis waarbij analgesie bereikt wordt. De individuele dagdosis wordt

met morfine als drank bepaalt, waarna dezelfde dosis als slow-release preparaat gegeven kan

worden.


Tegenwoordig wordt ook fentanyl in pleistervorm gebruikt.

Dit moet slechts om de drie dagen worden aangebracht.

Het opbouwen van de dagdosis verloopt op dezelfde wijze.

Ook op de derde trede van de analgetische ladder moet steeds het medegebruik van co-analgetica

of de combinatie met een niet-narcotisch analgeticum worden overwogen.

Niet alle pijnsoorten reageren goed op morfinomimetica.

Tabel bijwerkingen narcotische analgetica
bijwerking frequentie dosisafhankelijk tolerantie behandeling

obstipatie 95% ja nee profylactisch laxantia


misselijkheid, braken 30% ja ja anti-emetica

(5-10 dagen) (10 dagen)

. chemisch haloperidol

. maagdilatatie metoclopramide . bewegings-afhankelijk cyclizine


sedatie 20% ja ja dexamfetamine

(3-5 dagen)


verwardheid 2% ja nee dosis verlagen,

ander narcotisch

analgeticum

nachtmerrie – hallucinatie 1% nee nee haloperidol,

ander narcotisch

analgeticum



Verslaving

Het goede gebruik van morfine bij patiënten met pijn door kanker wordt gehinderd door misverstanden over verslaving en ademdepressie. Bij patiënten met kanker treedt verslaving buitengewoon zelden op.

Daarbij is de uiterst kleine kans op verslaving geen reden om morfine niet te gebruiken bij de

behandeling van pijn door kanker.

Wel treedt gewenning op. Om bij de overgang naar een andere pijnbehandeling abstinentieverschijnselen te voorkomen, moet de toediening van narcotische analgetica (morfine) geleidelijk verminderd worden.

Ademdepressie
Pijn en stress zijn goede antagonisten van door morfine geinduceerde ademdepressie. Als de dosering morfine getitreerd wordt op de pijn, is de kans op een klinisch belangrijke ademdepressie beperkt.

Alleen bij verhoogde intracraniële druk kan de door hypoventilatie gestegen PCO2 tot verdere

drukverhoging leiden en het bewustzijnsniveau beïnvloeden. Door in deze situatie de toediening van morfine geleidelijk te verhogen, is het risico op een stijging van de al verhoogde intracraniële druk klein.
Pijn ten gevolge van kanker kan en moet adequaat behandeld worden.

Als de pijnbehandeling mislukt, moeten de mogelijke oorzaken daarvan worden overwogen.

Na deze overweging moet de behandeling dus worden herzien en volgens de principes opnieuw worden ingezet.

Hierbij moet rekening worden gehouden met het mogelijk ontstane gebrek aan vertrouwen bij de patiënt.

De succesvolle behandeling van pijn bij patiënten met kanker berust zowel op kunde als kunst en

vereist naast kennis een positieve, patiëntgerichte instelling van de behandelaar.



Co-analgetica bij pijn die matig reageren op morfinomimetica
soort pijn co-analgeticum

oppervlakkige dysesthetische pijn amitryptiline

carbamazepine
intermitterende stekende pijn carbamazepine

fenytoïne


hoofdpijn door verhoogde corticosteroïden

intracraniële druk (dexamethason)


pijn bij lymfoedeem compressiekous +

diureticum +

corticosteroïd
tenesmi chloorpromazine

(lage dosering)


pijn en depressie tricyclisch anti-depressivum

(geen benzodiazepine)


pijn en angst benzodiazepine


Principes van kankerpijnbehandeling

- wacht niet op klachten - vraag en kijk

- stel de oorzaak van de pijn vast

- gebruik standaard-analgetica

- pas de dosis individueel aan

- stel een realistisch behandelingsdoel

- controleer en herbeoordeel regelmatig en vaak

- analgetica zijn slechts een deel van de behandeling




Oorzaken van mislukken van pijnbestrijding

- overtuiging dat pijn onvermijdelijk is

- onzorgvuldige diagnose van pijn

- niet realistisch behandelingsvoorstel

- onvoldoende kennis van analgetica

- niet frequente controle

- onvoldoende aandacht voor stemming en moraal

BIBLIOGRAFIE :
* Introductie in de palliatieve zorg

Vormingnamiddagen voor verplegend en verzorgend personeel van OCMW-ziekenhuizen en -bejaardenhuizen

Vereniging van Belgische Steden en Gemeenten V.Z.W.

Afdeling "Maatschappelijk Welzijn"

Aarlenstraat 53 bus 4

1040 Brussel



tel 02/233.20.11
* PATIENT CARE 1990, volume 13 nummer 11






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina