Bijlage 1: Aanvraag recht op tewerkstellingsondersteunende maatregelen voor personen met een arbeidsbeperking



Dovnload 40.05 Kb.
Datum25.07.2016
Grootte40.05 Kb.



Bijlage 1: Aanvraag recht op tewerkstellingsondersteunende maatregelen voor personen met een arbeidsbeperking



Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als werknemer of als zelfstandige het recht op één of meerdere tewerkstellingsondersteunende maatregelen aanvragen. Dit in overeenstemming met het Besluit van de Vlaamse Regering van 18 juli 2008 betreffende de professionele integratie van personen met een arbeidshandicap (Belgisch Staatsblad 3 oktober 2008) en het Decreet van 22 november 2013 betreffende de lokale diensteneconomie en de uitvoeringsbesluiten.



Uw gegevens





Vul uw persoonlijke gegevens in..

voor- en achternaam

     

straat en nummer

     

postnummer en gemeente

     




rijksregisternummer

 

 

 

 

 

 




 

 

 




 

 







Telefoonnummer

     

Email-adres

     






Gevraagde tewerkstellingsondersteunende maatregel




Kruis de ondersteunende maatregelen aan die u aanvraagt.



Recht op een tegemoetkoming in arbeidsgereedschap of –kledij en op noodzakelijke arbeidspostaanpassingen.



Recht op een tegemoetkoming in de verplaatsingskosten van en naar het werk. Wanneer ik mij verplaats met het openbaar vervoer heb ik nood aan een begeleider.



Recht op een tegemoetkoming in de verplaatsingskosten van en naar het werk, met gewoon gemotoriseerd vervoer . Ik kan mij door mijn handicap niet verplaatsen met het openbaar vervoer.



Recht op een tegemoetkoming in de verplaatsingskosten van en naar het werk, met gespecialiseerd vervoer. Dit vervoer is noodzakelijk door mijn handicap.



Recht op bijstand van een tolk voor doven en slechthorenden.



Recht op de Vlaamse ondersteuningspremie (VOP).



Recht op tewerkstelling in een beschutte werkplaats (onder voorbehoud van inwerkingtreding van de aanpassing van het besluit van de Vlaamse regering van 18 juli 2008)



Recht op tewerkstelling in lokale diensteneconomie




Motivatie van de aanvraag


…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

 Kruis aan indien de arbeidshandicap het gevolg is van een ongeval en/of u reeds tegemoetkomingen van derde ontvangen hebt (bv. verzekering).

Bij te voegen bewijsstukken en attesten




Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.



Een erkenning bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). De VDAB vraagt dit zelf op.



Maximaal een (kwalificatie)getuigschrift/diploma behaald in het buitengewoon onderwijs



Beslissing van de Federale Overheidsdienst Sociale zekerheid van de toekenning van integratietegemoetkoming. Het type van de handicap en de mate van vermindering van de zelfredzaamheid dient vermeld te worden.



Verklaring van uw school of CLB dat u geïntegreerd (GON) of inclusief (ION) onderwijs gevolgd hebt. Het type van onderwijs dient vermeld.



Een schriftelijke verklaring waarin uw arts vermeldt welke aandoening u hebt en wat de prognose is.




Andere medische verslagen (van een arts-specialist)




Verslag over arbeidsmatig functioneren, door u en uw werkgever ingevuld

Privacy





De VDAB zal de informatie enkel gebruiken om u zo goed mogelijk te begeleiden in het kader van uw tewerkstelling.

De VDAB verbindt er zich toe deze gegevens vertrouwelijk te behandelen.



U hebt steeds het recht om uw dossier in te kijken.

Ondertekening







Vul de onderstaande verklaring in.


Ik geef de toestemming aan de VDAB om:

  • Gegevens op te vragen bij het VAPH (zie hoger).

  • De verkregen medische/psychisch/psychologische gegevens te gebruiken in kader van deze aanvraag.

  • De gegevens die nodig zijn voor de beslissing op te nemen in mijn VDAB-dossier.

  • Relevante informatie, indien nodig, mee te delen aan partners van de VDAB.




datum

dag

 

 

maand

 

 

jaar

 

 

 

 







handtekening


     



Aan wie bezorgt u dit formulier?


U bezorgt dit formulier aan de provinciale VDAB - dienst Arbeidsbeperking (DABP) van de provincie waar uw domicilie is:
DABP Antwerpen, Copernicuslaan 1, 2018 ANTWERPEN, tel. 03 229 06 51 – fax 03 221 82 99,

DABP-antwerpen@vdab.be
DABP West-Vlaanderen, Koning Albert I-Laan 1.2, 8200 SINT-MICHIELS, tel. 050 44 04 04 – fax 050 34 42 39, DABP-westvlaanderen@vdab.be
DABP Limburg, Bampslaan 40 bus 5, 3500 HASSELT, tel. 011 26 48 22 – fax 011 30 22 67,

DABP-limburg@vdab.be
DABP Vlaams-Brabant, Diestsepoort 6/63, 3000 LEUVEN, tel. 016 29 86 81 – fax 016 22 91 97,

DABP-vlaamsbrabant@vdab.be
DABP Oost-Vlaanderen, Koningin Maria Hendrikaplein 70 bus 63, 9000 GENT, tel. 09 248 54 40 – fax 09 265 47 09, DABP-oostvlaanderen@vdab.be




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina