Bladzijde van Intakeformulier reizigersadvisering



Dovnload 31.62 Kb.
Datum23.07.2016
Grootte31.62 Kb.

Bladzijde  van 



Intakeformulier reizigersadvisering

Huisartsenpraktijk ’t Veen

Hoopjesweg 3, 8051 DB Hattem

tel 038-4432717 fax 4449180

www.tveen.nl


Persoonsgegevens:

Naam:


Voorletters:

Geboortedatum:


M / V

Straatnaam:


Postcode / Woonplaats

Telefoonnummer:


Geboorteland:


Medische gegevens:

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

- zo ja, welke:




JA / NEE

Bent u onder controle van een arts?

- zo ja, bij wie?



JA / NEE

Bent u onder behandeling (geweest) voor:




- depressie, psychische problemen of epilepsie ( vallende ziekte)

JA / NEE

- suikerziekte (diabetes mellitus)

JA / NEE

- hartziekten, vaatprothese of pacemaker

JA / NEE

- hepatitis (geelzucht)

JA / NEE

- HIV / AIDS

JA / NEE

- longziekten

JA / NEE

- maagdarmziekten of operaties

JA / NEE

- nierziekten

JA / NEE

- stollingsziekten of andere bloedziekten

JA / NEE

Is uw miltverwijderd?

JA / NEE

Heeft u chemokuren gehad, of bent u bestraald?

- zo ja, wanneer:



JA / NEE

Gebruikt u medicijnen?

- zo ja, welke:



JA / NEE

Gebruikt u de pil?

JA / NEE

Bent u zwanger of wilt u zwanger worden?

JA / NEE

Geeft u borstvoeding?

JA / NEE

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

- zo ja, welke:



JA/NEE

Bent u allergisch voor andere stoffen?

- zo ja, welke:



JA/NEE

Bent u in militaire dienst geweest

JA/NEE

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?

Zo ja: welke en wanneer?



JA / NEE

Heeft u ooit problemen gehad na vaccinaties?

JA / NEE

Heeft u ooit malariatabletten gehad?

Zo ja: welke?



JA / NEE

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?

Zo ja, wilt u dat dan met dit formulier inleveren?



JA / NEE

Het is voor een goede advisering belangrijk om precies te weten waar u verblijft en hoe lang, omdat per plaats en gebied de advisering weer anders kan zijn.

Dus alle plaatsen, inclusief de tussenlandingen, vermelden, met de duur van het verblijf.

Indien mogelijk een kopie van het reisschema bijvoegen.


Vertrekdatum:





Bestemming: land, gebied, stad

Verblijfsduur

bestemming 1:





bestemming 2:





bestemming 3:





bestemming 4:






Wat voor soort reis is het:


Maakt u veel gebruik van openbaar vervoer?


Ja / Nee

Logeert u bij familieleden of lokale bevolking


Ja / Nee


Heeft u nog specifieke vragen?




Datum:……………………. Handtekening:…………………………..

Per persoon het intakeformulier volledig invullen. Op basis van de gegeven antwoorden kan de arts een verantwoord reisadvies geven. Bij de advisering wordt uitgegaan van de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.
Het volledig ingevulde formulier kunt u bij de assistente inleveren, zo mogelijk samen met het gele vaccinatieboekje. Zij maakt met u een afspraak voor het reisadviesconsult op het spreekuur. Eventuele noodzakelijke vaccinaties worden nadien gegeven.
Houdt u er rekening mee dat aan het reisadvies kosten verbonden zijn:


  • Reisadvisering ( 1ste en 2de gezinslid beide € 55,46, elk volgende gezinslid gratis) wordt door de huisarts aan u in rekening gebracht. Vervolginentingen van deze serie zijn gratis.

  • Eventueel noodzakelijke vaccins of medicijnen worden door de apotheek in rekening gebracht.

Informeer bij uw verzekering of deze de kosten vergoedt.


Op de volgende websites kunt u meer informatie vinden over reizen.
www.lcr.nl, www.travelalert.nl, www.gezondopreis.nl, www.wijsopreis.nl

Huisartsenpraktijk ‘t Veen juni 2011





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina