Blok 2: buik icterus



Dovnload 302.51 Kb.
Pagina1/5
Datum10.10.2016
Grootte302.51 Kb.
  1   2   3   4   5
BLOK 3.2: BUIK



  1. Icterus




  • Ten eerste iets korts over bilirubinemetabolisme: dit proces heeft een aantal stappen:

    • vorming van bilirubine: er zijn een aantal bronnen van bilirubine in het lichaam, nl.:

      • afbraak van oude erythrocyten in het RES ( reticulair endotheliaal systeem; vnl. milt )  80-85% van alle bilirubine wordt hier gevormd

      • a
         samen ongeveer 15-20% van alle

        bilirubine wordt


        fbraak van rijpende ery’s in het beenmerg

      • afbraak van myoglobine

      • afbraak van enzymen van het cytochroom P450­-complex

De vorming van bilirubine uit hemoglobine vindt als volgt plaats:



Hb


globine





haem


haem oxygenase



biliverdine



biliverdine reductase




ongeconjugeerde bilirubine

Ongeconjugeerde blirubine is niet oplosbaar in water, maar wel vetoplosbaar; het probleem is dat vetoplosbare dingen de neiging hebben weefselschade toe te brengen en dan vooral in de hersenen ( hersenbeschadiging t.g.v. teveel ongeconjugeerde bilirubine = kernicterus ). Daarom wordt het bilirubine later in de lever geconjugeerd


    • metabolisme in de lever: in de lever gebeuren 3 dingen met bilirubine:

      • opname door hepatocyten: het ongeconjugeerde bilirubine dat gebonden is aan albumine wordt van het albumine afgehaald en door transporteiwitten in de levercellen opgenomen, waar het gebonden wordt aan ligandine

      • glucuronidering: het ongeconjugeerde bilirubine wordt aan glucuronzuur gekoppeld
        ( door een bepaald enzym, nl. UGT )  geconjugeerde bilirubine

      • excretie door hepatocyten naar de galcanaliculi en vandaar uit met gal naar de tractus digestivus

    • intestinale fase: in de darm vindt geen reabsorptie plaats van geconjugeerd bilirubine; het bilirubine wordt ofwel direct uitgescheiden in het faeces of door de darmflora omgezet in urobilinogeen. Dit urobilinogeen wordt gedeeltelijk uitgescheiden in het faeces en gedeeltelijk weer gereabsorbeerd. Na reabsorptie wordt het ofwel opgenomen in de lever en weer uitgescheiden in gal, ofwel komt het in de systemische circulatie terecht en vandaar uit in de urine

    • uitscheiding door nieren:

      • bilirubine wordt normaliter niet uitgescheiden in de urine, want in ongeconjugeerde vorm is het gebonden aan albumine en kan dus niet door het basaalmembraan heen, en in geconjugeerde vorm komt het normaal gesproken niet in het bloed voor

      • urobilinogeen komt normaliter wel in de urine voor; als er bij icterus geen urobilinogeen in de urine gevonden wordt, heb je waarschijnlijk te maken met een complete obstructie-icterus ( dus post-hepatisch )

  • Icterus is een mooi woord voor hyperbilirubinemie; dit kan via een aantal mechanismen ontstaan:

    • m
       prehepatisch
      eer productie van bilirubine ( door hemolyse )
       ongeconjugeerd

    • minder opname in hepatocyten  ongeconjugeerd

    • m
       intrahepatisch
      inder conjugatie door hepatocyten
       ongeconjugeerd

    • minder excretie door hepatocyten  geconjugeerd

    • m
       posthepatisch
      inder excretie door obstructie van intrahepatische galwegen
       geconjugeerd

    • stuwing in extrahepatische galwegen  geconjugeerd

Verminderde conjugatie door hepatocyten vindt voornamelijk plaats bij bepaalde erfelijke ziekten, b.v. syndroom van Gilbert en syndroom van Crigler-Najjar





  • Bij intra- en posthepatische icterus is er dus een geconjugeerde hyperbilirubinemie; dit uit zich o.a. door het donker worden van de urine ( doordat er dus geconjugeerde bilirubine in de urine terecht komt )

  • Bij posthepatische icterus kan het bovendien zo zijn, dat de faeces ontkleurd raakt doordat er te weinig bilirubine is om urobilinogeen van te maken  ontkleurde faeces wijst altijd op posthepatische icterus!

  • Je gaat bij iemand met icterus altijd de leverfuncties meten aan de hand van bepaalde enzymen in het bloed, nl.:

    • bilirubine: je kijkt naar totale bilirubine en naar geconjugeerde bilirubine ( als meer dan ca. 40% van de totale bilirubine geconjugeerd is, dan spreek je van geconjugeerde hyperbilirubinemie ); je doet dit met de Van den Bergh-reactie

    • de transaminasen ASAT en ALAT: deze zijn meestal verhoogd als er levercellen worden beschadigd

    • alkalische fosfatase (AF), GT: meestal verhoogd bij obstructie van galwegen; geïsoleerde GT-verhoging kan duiden op alcoholisme

    • LDH: doet meestal mee met AF en GT, maar als LDH verhoogd is bij normale AF en GT, dan wijst dat in de richting van hemolyse

  • Als je hemolyse vermoedt, is het handig om ook gelijk de reticulocyten te bepalen. Als die verhoogd zijn, dan weet je vrijwel zeker dat er teveel ery’s worden afgebroken. Reticulocyten zijn namelijk voorlopers van ery’s; als er grote behoefte is aan ery’s krijg je er dus meer van



  • Als beslisboom voor onderscheid tussen pre-, intra- en posthepatische hepatitis aan de hand van de leverfuncties kan je het volgende gebruiken:

bilirubine 




ongeconjugeerd



geconjugeerd

prehepatisch



ASAT, ALAT > GT, AF

GT, AF > ASAT, ALAT


LDH 


reticulocyten 

urine:


bilirubine neg.

urobilinogeen pos.



alles normaal

intrahepatisch

posthepatisch






Gilbert

Crigler-Najjar



DD:

hepatitis

cirrose

DD:

galstenen

pancreaskopca.

pancreatitis



hemolyse



  • Bij prehepatische icterus ten gevolge van hemolyse is er vaak splenomegalie ( omdat de milt dus hard moet werken ). Om de oorzaak van hemolyse aan te tonen is het handig om b.v. een Coombs-test te doen; is deze positief, dan is er sprake van autoïmmune hemolytische anemie

  • Intrahepatische icterus kan een aantal oorzaken hebben, nl.:

    • hepatitis ( acuut of chronisch )

    • levercirrose

  • Posthepatische icterus ( dus cholestase door obstructie van de galstroom ) heeft ook een aantal oorzaken:

    • obstructie van de galwegen:

      • galstenen

      • primaire scleroserende cholangitis: congenitale afwijking waarbij verbindweefseling van de galwegen optreedt

    • compressie van buitenaf:

      • maligniteiten, b.v. pancreaskopcarcinoom en lymfkliermetastasen in het portagebied

      • ontsteking, b.v. pancreatitis ( evt. met complicatie daarvan, zoals een pancreascyste )



  • Hepatitis kan een aantal oorzaken hebben:

    • viraal

    • medicamenteus

    • alcohol

    • autoïmmuun



  • Ten eerste de virale hepatitis: je hebt een aantal virale hepatitiden; de belangrijkste staan hieronder:


TYPE

TRANSMISSIE

INCUBATIETIJD

MORTALITEIT

CHRONISCH

A

faeco-oraal

2-6 weken

laag

nooit

B

parenteraal, sexueel, perinataal

2-6 maanden

soms fulminant

vaak (ca. 15%)

C

parenteraal, sexueel, perinataal

6-9 weken

acute hepatitis C: laag

zeer vaak (ca. 80%)

D

parenteraal

3-7 weken, als superinfectie bij hepatitis B

relatief vaak fulminant

zeer vaak (>50%)

E

faeco-oraal

2-9 weken

laag ( behalve in zwangerschap )

nooit


  • Ik ga het vnl. hebben over hepatitis A, B en C omdat die het meest voorkomen

  • Eerst de acute virale hepatitis:

    • hepatitis A (HAV): de viruspartikels kan je aantreffen in lever, gal, faeces en bloed; het verloop van de infectie is als volgt (opm.: ALT = ALAT):





      • Belangrijk is dus dat als IgM anti-HAV verschijnt, er al weinig faecale uitscheiding van HAV is; IgG anti-HAV blijft levenslang aantoonbaar en zorgt voor immuniteit tegen herinfectie

      • Vanwege de faeco-orale transmissie is het belangrijk te vragen of patiënt onlangs in het buitenland ( met name de Derde Wereld ) is geweest; HAV is zeer besmettelijk: navragen van icterus in de omgeving is dus ook verstandig ( N.B. kinderen kunnen HAV-besmet zijn zonder icterisch te worden! )

      • Preventie van HAV is mogelijk: zowel passief ( met anti-HAV antistoffen; bescherming < 3 maanden ) als actief (HAV-vaccin)

      • Behandeling is vnl. ondersteunend; HAV is zelden fulminant  dan is behandeling met IFN een mogelijkheid

    • hepatitis B (HBV): er zijn een aantal antigenen op het HBV-partikel: rondom de nucleocapside zit een envelop dat HBsAg bevat ( dit komt ook in grote hoeveelheid als los envelop voor, omdat HBV meer envelop maakt dan nucleocapside ); op de nucleocapside zitten HBcAg ( zie je nooit los in het bloed ) en HBeAg ( komt wel vrij in het bloed ). HBeAg geeft aan dat er veel HBV-replicatie plaatsvindt: kinderen van HBeAg-negatieve HBsAg-positieve moeders hebben 10-15% kans op perinatale besmetting, terwijl dat bij HBeAg-positieve moeders meer dan 90% is. Het verloop van de acute HBV-infectie is als volgt:





      • HBsAg in het bloed betekent dat je op dat moment HBV-infectie hebt
        ( indien > 6 maanden  chronische HBV )

      • HBeAg in het bloed wijst op ernstige HBV-infectie op dat moment

      • anti-HBc geeft aan dat je contact met het virus hebt gehad

      • anti-HBs geeft aan dat je contact met het virus hebt gehad ( via infectie of vaccinatie! )

      • vragen naar recente transfusies, intraveneus druggebruik, wisselende sexuele contacten is belangrijk; enige tact hierbij zal ervoor zorgen dat je niet in elkaar geramd wordt door je patiënt

      • Preventie:

        • preëxpositie: 3 intramusculaire injecties van HBV-vaccin ( recombinant HBsAg) op 0, 1 en 6 maanden

        • postexpositie bij niet gevaccineerde personen: combinatie van HBV immunoglobuline (passief) en HBV vaccin (actief)

        • perinatale profylaxe: eenmalige injectie van immunoglobuline gevolgd door 3 intramusculaire injecties van het vaccin ( de eerste binnen 12 uur na geboorte )

        • na prikaccident: eenmalige intramusculaire injectie van immunoglobuline
          ( binnen 14 dagen ) gevolgd door volledig cyclus van 3 vaccin-injecties

      • Behandeling is ook hier vnl. ondersteunend

    • hepatitis C (HCV): de belangrijkste markers in het bloed zijn HCV-RNA en antilichamen tegen bepaalde HCV-antigenen ( anti-C100 en anti-C22/C33 ); het verloop is als volgt:







      • je moet de zelfde dingen uitvragen als bij HBV: transfusies, intraveneus druggebruik, sexuele anamnese, etc.

      • tegen HCV is geen preventie beschikbaar

      • behandeling is ook hier ondersteunend



  • Virusserologie: om een acute virale hepatitis te diagnosticeren, worden normaliter 4 markers in het bloed bepaald:

    • HBsAg

    • IgM anti-HBc

    • IgM anti-HAV

    • anti-HCV


      HBsAg

      IgM anti-HAV

      IgM anti-HBc

      anti-HCV

      diagnose

      +

      -

      +

      -

      acute HBV

      +

      -

      -

      -

      chronische HBV

      +

      +

      -

      -

      acute HAV + chronische HBV

      +

      +

      +

      -

      acute HAV + acute HBV

      -

      +

      -

      -

      acute HAV

      -

      +

      +

      -

      acute HAV + acute HBV

      -

      -

      +

      -

      acute HBV

      -

      -

      -

      +

      acute HCV

  • Pathogenese van acute virale hepatitis ( vnl. acute HBV ): het virus zelf is niet cytotoxisch, maar lokt een schadelijke immuunrespons uit ( vnl. celgemedieerde immunologie: Tc-cellen )

  • Nog een opmerking over therapie: er is geen specifieke therapie voor acute virale hepatitis ( vnl. ondersteunend ); bij fulminante hepatitis moet je altijd aan het volgende denken:

    • vochtbalans

    • ondersteuning circulatie en ademhaling

    • correctie stollingsstoornissen

    • correctie hypoglycaemie

 dit alles om de lever een kans te geven om te herstellen

  • Histologisch beeld van virale hepatitis ( ongeacht verwekker ) wordt gekenmerkt door vnl. lymfocytaire infiltratie door alle leverlobjes heen (aanvankelijk periportaal, later ook intralobulair), necrose van hepatocyten, hyperplasie van Kupffer-cellen ( dat zijn macrofagen die specifiek in leverweefsel zitten ), variabele cholestase en regeneratie van hepatocyten ( veel mitosen en multinucleaire cellen )

  • Het klinisch beeld van acute virale hepatitis bestaat uit 4 fasen:

    • incubatieperiode: duur is afhankelijk van virustype

    • prodromale fase:

      • 1-2 weken voor het verschijnen van icterus

      • de prodromen zijn veelal systemische, aspecifieke symptomen:

        • anorexie

        • misselijkheid

        • braken

        • moeheid

        • malaise

        • arthralgie ( gewrichtspijn )

        • myalgie ( spierpijn )

        • hoofdpijn

        • fotofobie

        • faryngitis

        • etc.

    • icterische fase:

      • prodromen verminderen, toenemende icterus

      • hepatomegalie ( soms met pijn in rechterbovenkwadrant )

      • 10-20% van alle patiënten heeft splenomegalie

    • herstelfase:

      • alle systemische symptomen zijn verdwenen

      • milde hepatomegalie en afwijkende leverfuncties kunnen og enige tijd aanwezig blijven

      • deze fase duurt 1-2 maanden bij HAV en 3-4 maanden bij HBV en HCV

  • Beloop van acute virale hepatitis:

    • HAV:

      • mild beloop ( fulminant bij ca. 0,1% )

      • nooit chronisch

      • geen late complicaties

    • HBV:

      • meestal mild ( fulminant bij 0,1-1% )

      • chronische infectie bij 1-30% ( 90% bij neonatale infectie )

      • complicaties:

        • dragerschap bij 0,1-30%

        • frequente cirrose

        • bij neonatale infectie grote kans op hepatocellulair carcinoom (HCC)

    • HCV:

      • matig ernstig beloop ( fulminant bij 0,1% )

      • 50-70% krijgt chronische hepatitis

      • complicaties:

        • dragerschap bij 0,5-1%

        • zeer grote kans op HCC



  • Acute hepatitis kan ook veroorzaakt worden door bepaalde faramcologische en chemische agentia; de leverbeschadiging die hierdoor optreedt is 1 van 2 typen:

    • direct toxisch ( b.v. door acetaminophen = paracetamol ): deze reactie treedt snel na gebruik van het middel op, is dosisafhankelijk en vrij voorspelbaar; de leverbeschadiging is karakteristiek voor het gebruikte middel

    • idiosyncratisch: niet voorspelbaar, niet dosisafhankelijk en de tijdsduur tussen inname en reactie is erg variabel; vaak zijn er extrahepatische manifestaties als arthralgie, koorts, eosinofilie, leucocytose.

  • Een belangrijk voorbeeld van direct-toxische leverbeschadiging is intoxicatie door acteaminophen ( paracetamol ): acetaminophen wordt omgezet in bepaalde metabolieten die door glutathion gebonden worden  bij teveel acetaminophen schiet de voorraad glutathion tekort  veel vrije metabolieten  groot probleem

    • behandeling:

      • maagspoelen binnen 30 uur actieve kool

      • indien na 4 uur acetaminophen > 200 g/ml  N-acetylcysteïne



  • Als er acute hepatitis bestaat, zal er ook zoiets als chronische hepatitis zijn; dit heeft tal van oorzaken, o.a.

    • chronische HBV ( evt. met HDV erbij )

    • chronische HCV

    • autoïmmuun

    • medicamenteus

    • alcohol

  • Ongeacht de oorzaak zijn de histologische kenmerken die kunnen optreden steeds dezelfde; de ernst van de hepatitis wordt bepaald op basis van de aan-/afwezigheid van:

    • periportale necrose, o.a.

      • piecemeal necrose: destructie van periportale hepatocyten door ontstekingscellen

      • bridging necrose: necrose die zich uitbreidt tussen portale driehoekjes of naar de v. centralis

    • intralobulaire necrose

    • portale ontsteking

    • fibrose:

      • in het portale driehoekje

      • bridging fibrose: vgl. bridging necrose

      • cirrose

  • Belangrijke verschillen tussen de verschillende chronische hepatitiden zie je hieronder:



Type

Diagnostisch test

auto-Ig

therapie

chronische HBV

HBsAg, IgG anti-HBc, HBeAg, HBV-DNA

ongebruikelijk

IFN

chronische HCV

anti-HCV, HCV-RNA

soms: anti-LKM1

IFN

chronische HDV

anti-HDV, HDV-RNA, HBsAg, IgG anti-HBc

anti-LKM3

IFN (?)

autoïmmuun

ANF, anti-LKM1, hyperglobulinemie

ANF, anti-LKM1, anti-SLA

glucocorticoïden, azathioprine



  1   2   3   4   5


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina