Blok 6: oncologie mammacarcinoom



Dovnload 329.56 Kb.
Pagina1/3
Datum26.08.2016
Grootte329.56 Kb.
  1   2   3
BLOK 3.6: ONCOLOGIE


  1. Mammacarcinoom




  • Borstkanker kan je op 2 manieren op het spoor komen:

    • waarneembare afwijkingen aan de borst:

      • zichtbare/voelbare massa’s  knobbel in de borst

      • huidintrekking

      • tepelintrekking

      • tepeluitvloed

      • veranderingen van huidaspect, b.v. peau d’orange, erytheem

 differentiaal diagnose van waarneembare afwijking aan de borst:

    • nodulariteit

    • cyste

    • fibro-adenoom

    • mammacarcinoom

    • s
      zeldzaam
      cleroserende adenose

    • ductus-papilloom

    • vetnecrose

    • metastase van elders

    • mammografisch vastgestelde afwijkingen aan de borst ( o.a. in het kader van bevolkingsonderzoek ):

      • densiteit: differentiaal diagnose als bij waarneembare afwijking

      • microcalcificaties: differentiaal diagnose:

        • verkalkt fibro-adenoom

        • scleroserende adenose

        • ductale carcinoma in situ (DCIS)

        • invasief mammacarcinoom



  • Palpabele afwijking van de borst:

    • anamnese:

      • relatie tot menstruatie: zwelling verdwijnt niet na 1 menstruele cyclus  doorverwijzen naar mammapoli!

      • beloop

      • tepeluitvloed ( en aspect ervan )

      • pijn

      • recente zwangerschap

      • risicofactoren voor mammacarcinoom:

        • leeftijd > 50 jaar

        • borstkanker in voorgeschiedenis

        • vroege menarche, late menopauze

        • nullipariteit

        • langdurig gebruik van oestrogenen ( hormoonsubstitutietherapie of orale anticonceptiva )

        • bestraling van borstgebied in jeugd/adolescentie

        • positieve familie-anamnese: mogelijke erfelijke predispositie in de volgende gevallen:

          • bij  3 eerstegraads-familieleden ( tweedegraads bij mannelijke familieleden! ) mammacarcinoom vastgesteld

          • bij  2 familieleden mammacarcinoom vastgesteld op jonge ( < 50 jaar ) leeftijd

          • familieleden met bilateraal mammacarcinoom

        • aanwezigheid van benigne mamma-afwijkingen ( vnl. premaligne afwijkingen zoals atypische ductale hyperplasie ) of carcinoma in situ

    • lichamelijk onderzoek:

      • factoren die een benigne oorzaak suggereren:

        • glad

        • rubberig

        • mobiel

        • multipel

        • veel kleine knobbeltjes  nodulariteit

      • factoren die een maligne oorzaak suggereren:

        • vaste consistentie

        • niet-mobiel  gefixeerd

        • huidintrekking

        • tepelschilfering

        • bloederige tepeluitvloed

        • lymfklierzwelling

    • diagnostiek: triple-diagnostiek:

      • lichamelijk onderzoek

      • mammografie:

        • bij patiënten < 30 jaar en bij zwangere vrouwen zal mammografie niet zoveel opleveren  echografie ( volgens Diagnostisch Kompas )

      • biopsie:

        • cytologische punctie uit afwijking van de mamma en uit eventueel aanwezige palpabele lymfklieren

        • histologisch incisiebiopt ( via dikkenaaldbiopsie ) van de mamma-afwijking ( hoort officieel niet bij de triple-diagnostiek, maar wordt wel vaak gedaan )

  • Niet-palpabele afwijking van de borst:

    • anamnese: risicofactoren voor mammacarcinoom uitvragen

    • lichamelijk onderzoek: let op palpabele lymfklieren

    • diagnostiek:

      • mammografie met vergrotingsopname van gevonden afwijking: 2 soorten bevindingen mogelijk:

        • densiteit

        • microcalcificaties

      • op geleide van de mammografie wordt een staaldraad met haakje in de lesie gebracht

      • op geleide van dat draadje wordt de afwijking gelocaliseerd en wordt een excisiebiopt genomen

      • het biopt wordt eerst radiologisch onderzocht om te controleren of de afwijking inderdaad helemaal verwijderd is  specimen-radiografie; vervolgens naar de patholoog-anatoom




  • Schematisch:




  • Indien mammacarcinoom is vastgesteld  geen nadere metastasenonderzoek ( X-thorax, botscintigrafie, echo-lever, evt. CT-/MRI-hersenen ) tenzij patiënt klachten heeft die op metastasen kunnen wijzen ( botpijn, hoesten, hemoptoë, dyspnoe, leverfalen, neurologische symptomen, enz. ); de kans op metastasen op afstand zonder klachten daarvan is 0-5%

  • Stadiëring:




T

T0

geen tumor aantoonbaar

Tis

carcinoma in situ

T1

tumor  2 cm

T2

tumor > 2 cm maar  5 cm

T3

tumor > 5 cm

T4

T4a

T4b

T4c

T4d


tumor met uitbreiding in huid/thoraxwand

fixatie aan thoraxwand

oedeem, ulceratie of satelliethaardjes beperkt tot de borst

T4a+b

mastitis carcinomatosa


N

N0

geen palpabele lymfklieren

N1

palpabele mobiele lymfklieren

N2

onderling vergroeide/gefixeerde lymfklieren

N3

palpabele lymfklieren parasternaal

M

M0

geen metastasen op afstand aantoonbaar

M1

M1a

M1b


metastasen op afstand

in supraclaviculaire lymfklieren



elders






Tis

T0

T1

T2

T3

T4

N0

stadium 0




stadium I

stadium IIA

stadium IIB




N1




stadium IIA

stadium IIB







N2

stadium IIIA

N3

stadium IIIB

M1

stadium IV




  • Therapie:

    • bij DCIS: bij voorkeur een ablatio mammae ( verwijderen van de borst zonder meenemen van lymfklieren )

      • bij beperkte DCIS kan een mammasparende operatie (MSO) overwogen worden
        ( tumorvrije marge  1 cm! )

    • bij infiltrerend carcinoom:

      • chirurgie met lymfklierstadiëring:

        • lymfklierstadiëring kan gebeuren met lymfklierdissectie of schildwachtklierprocedure:

          • lymfklierdissectie: oksellymfklieren worden verwijderd en onderzocht op maligne cellen

            • complicaties:

              • korte termijn: seroomvorming

              • lange termijn:

                • sensibiliteitsstoornissen/pijn in mediale bovenarm ( schade aan
                  n. intercostobrachialis )

                • functiebeperking van de arm

                • lymfoedeem

            • belangrijkste nadeel t.o.v. schildwachtklierprocedure: veel morbiditeit terwijl er vaak geen metastasen zijn

          • schildwachtklierprocedure: inspuiten van radioactief colloïd en/of blauwe kleurstof in tumor  intra-operatieve localisatie en excisie van schildwachtklier ( zal als eerste eventueel uitgezaaide maligne cellen opvangen )  zorgvuldig microscopisch onderzoek van schildwachtklier  oksellymfklierdissectie alleen indien schildwachtklier positief voor maligne cellen

            • voordeel: weinig invasieve, zeer betrouwbare stadiëring van oksellymfklieren  verhinderen van onnodige lymfklierdissectie en bijgaande morbiditeit

              • positief voorspellende waarde:  100%

              • negatief voorspellende waarde:  95-99%

            • contraïndicaties:

              • DCIS zonder infiltrerende componenten

              • reeds aangetoonde lymfkliermetastasen

              • eerdere ingrepen aan de oksel

              • multifocale tumor

              • tumor > 5 cm

        • chirurgie: 2 mogelijkheden:

          • mammasparende operatie (MSO): alleen de tumor verwijderen = tumorectomie = lumpectomie ( met tumorvrije marge  1 cm )  in ieder geval bij tumoren  5 cm even grote curatiekans als na mastectomie; wordt altijd gevolgd door radiotherapie ( 25  2 Gy in 5 weken op gehele borst + “boost” van 15-25 Gy op tumorbed )

            • nadelen:

              • bestraling noodzakelijk

              • kans op locaal recidief

            • contraïndicaties:

              • multifocale tumor

              • uitgebreide ( > 5 cm ) DCIS

              • eerdere radiotherapie van de mamma

              • slechte cosmetische uitkomst

              • macroscopische irradicaliteit

              • keuze van de patiënt

          • gemodificeerde radicale mastectomie (GRM): mastectomie met sparen van pectoralisspieren, n. thoracodorsalis en n. thoracicus longus, al of niet met lymfklierdissectie ( bij voorkeur op basis van schildwachtklierprocedure )

            • postoperatieve radiotherapie op litteken + okselgebied bij patiënten met verhoogd risico op locaal recidief:

            • nadelen van GRM:

              • psychische belasting

              • soms toename in grootte van contralaterale mamma

              • soms toch bestraling nodig

      • adjuvante systemische therapie: (poly)chemotherapie en/of hormonale therapie

        • in principe krijgt iedere patiënt met mammacarcinoom adjuvante systemische therapie, behalve die bij wie de 10-jaars-overleving niet met  10% zou verbeteren: dit zijn patiënten met negatieve oksellymfklieren én tumor < 1 cm of 1-3 cm met gunstige histologische kenmerken; bovendien krijgt elke patiënt < 35 jaar altijd adjuvante systemische therapie

        • de polychemotherapie kan zijn: 6 cycli CMF ( cyclofosfamide, methotrexaat, 5-fluorouracil ), 6 cycli CAF ( anthracycline i.p.v. methotrexaat ) of 4 cycli AC ( anthracycline en cyclo-fosfamide )

        • de hormonale therapie kan bestaan uit tamoxifen en/of inductie van ovariële uitval; dit laatste kan chirurgisch of met LHRH-agonisten ( tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan LHRH-agonisten )

        • welke patiënten welke vorm van adjuvante systemische therapie krijgen, hangt af van oksellymfklierstatus, menopauzale status, leeftijd en hormoonreceptorstatus
          ( oestrogeenreceptor/ progesteronreceptor = ER/PgR ):

          •  35 jaar: altijd adjuvante systemische therapie ( ongeacht tumorgrootte, histologische kenmerken of oksellymfklierstatus )

            • negatieve hormoonreceptor: polychemotherapie

            • positieve hormoonreceptor: weten we nog niet zeker  verschillende mogelijkheden:

              • polychemotherapie + tamoxifen

              • polychemotherapie + tamoxifen + LHRH-agonisten

              • tamoxifen + LHRH-agonisten ( dus helemaal geen chemotherapie; dit is echter erg “wild” en wordt nog onderzocht )

          • positieve okselklieren:




hormoonreceptor-status

menopauzale status en leeftijd




premenopauzaal

postmenopauzaal
 70 jaar


postmenopauzaal
> 70 jaar


ER+ en/of PgR+

polychemotherapie + hormonale therapie

tamoxifen
( waarde van aanvullende chemotherapie niet bewezen )

tamoxifen

ER- en PgR-

polychemotherapie

polychemotherapie

geen therapie




          • negatieve okselklieren:




tumorgrootte

histologische kenmerken




gunstig

ongunstig

 1 cm

geen therapie

geen therapie

1-3 cm

geen therapie

als bij positieve lymfklieren

 3 cm

als bij positieve lymfklieren

als bij positieve lymfklieren

 stroomdiagram op volgende pagina





    • bij locally advanced ( stadium III ) mammacarcinoom: eerst chemotherapie, dan chirurgische resectie en/of radiotherapie

    • bij gemetastaseerd mammacarcinoom  palliatie:

      • vorm van palliatie afhankelijk van:

        • progressiesnelheid

        • menopauzale status

        • leeftijd

        • ziektevrij interval

        • conditie van de patiënt

        • hormoonreceptorstatus

      • voorkeurstherapie:






        • eerstelijns-hormoontherapie:

          • premenopauzaal: tamoxifen met LHRH-agonisten of ovariëctomie

          • postmenopauzaal: tamoxifen

        • andere hormoontherapieën:

          • premenopauzaal:

            • progestagenen

            • androgenen

          • postmenopauzaal:

            • aromataseremmers

            • progestagenen

            • androgenen of oestrogenen

      • kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na hormoontherapie:

        • oestrogeenreceptor positief:

          • eerstelijns-hormoontherapie: remissiekans 50% met mediane remissieduur 12 maanden

          • latere hormoontherapie: remissiekans 30% met mediane remissieduur 6 maanden

        • oestrogeenreceptor negatief: remissiekans < 10%

      • kans op remissie van gemetastaseerd mammacarcinoom na polychemotherapie (CMF/CAF):
        50-70%

      • bij begin van hormoontherapie kan een tijdelijk versnelde proliferatie van de tumor optreden  flare-fenomeen: voorbijgaande exacerbatie van symptomen  musculoskeletale pijn, hypercalciëmie, erytheem, koorts

      • bijwerkingen van cytostatica:

        • beenmergdepressie  leuco-/thrombocytopenie

        • mucositis van tractus digestivus

        • misselijkheid en braken

        • nierfalen  uremie

        • haaruitval

        • spermatogenese   infertiliteit

        • ovariumfunctie   vroegtijdige menopauze



  • Hersenmetastasen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij mammacarcinoom, maar ook bij andere maligniteiten: de meest voorkomende primaire tumoren zijn:

    • bronchuscarcinoom

    • mammacarcinoom

    • melanoom

    • niercarcinoom

    • carcinomen van de tractus digestivus

  • Klinisch beeld van hersenmetastasen: net als bij andere intracraniële tumoren:

    • focale neurologische verschijnselen:

      • motorische/sensibele uitvalsverschijnselen

      • hemianopsie

      • hogere corticale functiestoornissen ( b.v. spraakproblemen )

    • epileptische insulten

    • intracraniële drukverhoging: o.a.:

      • hoofdpijn, misselijkheid en braken

      • bewustzijnsdaling

      • duizeligheid

      • oogspierparese

    • inklemmingsverschijnselen ( o.a. cardiorespiratoire stoornissen )

  • Diagnostiek:

    • eerste keus: MRI ( indien niet voorhanden: CT-hersenen na intraveneuze contrasttoediening, maar MRI is beter )

      • hersenmetastasen zijn vrijwel altijd omgeven door veel oedeem en zijn in de helft van alle gevallen multipel

      • MRI-lesies in de hersenen: differentiaal diagnose:

        • tumor:

          • primair:

            • glioom

            • medulloblastoom

            • primair cerebraal lymfoom

          • secundair  hersenmetastase

        • absces

        • infarct

        • hematoom

    • officieel is een biopt nodig om de diagnose hersenmetastase te stellen, maar dit wordt meestal achterwege gelaten

    • indien geen primaire tumor bekend is  onderzoek van longen, mammae, huid en nieren

  • Therapie:

    • op korte termijn verlichting van de symptomen met kortdurende kuur van dexamethason ( krachtige glucocorticoïd  gaat hersenoedeem tegen )  snel afbouwen

    • daaropvolgende therapie: afhankelijk van aantal metastasen:

      • solitaire metastase: chirurgische excisie + postoperatieve radiotherapie ( hele schedel )

      • multipele metastasen: radiotherapie van de schedel

  • Prognose:

    • onbehandeld:  1 maand

    • na radiotherapie: 3-4 maanden

    • na chirurgische resectie + radiotherapie: 7-8 maanden



  • Botmetastasen zijn een andere bron van morbiditeit bij o.a. mammacarcinoom; de meest voorkomende primaire tumoren zijn:

    • mammacarcinoom

    • bronchuscarcinoom

    • prostaatcarcinoom

    • niercarcinoom

    • schildkliercarcinoom

    • colorectaalcarcinoom

    • lymfomen

  • Botmetastasen zitten meestal in axiaal skelet ( bekken, wervelkolom, ribben, sternum, scapulae ) en in proximale femur en humerus

  • Klinisch beeld van botmetastasen:

    • pijn

    • pathologische fracturen ( vnl. femur, humerus, wervels, ribben )

    • compressie van ruggemerg of cauda equina  dwarslaesie

    • hypercalciëmie

  • Diagnostiek:

    • botscintigrafie

    • MRI bij negatieve botscintigrafie bij sterke verdenking op botmetastasen en bij verdenking op multipel myeloom

    • biopsie, vooral als er geen bekende primaire tumor is

  • Therapie:

    • pijnstilling met NSAID’s en/of opiaten

    • bij uitgebreide botmetastasering  chemotherapie en/of hormonale therapie ( afhankelijk van primaire tumor )

    • radiotherapie:

      • bij gelocaliseerde metastasen

      • op de meest bedreigde/belaste plaatsen bij al ingestelde systemische therapie

    • chirurgie:

      • bij fracturen ( volgens het boek moet de levensverwachting wel  6 maanden zijn ): stabiele fixatie na verwijdering van de tumor

      • evt. profylactisch

    • bisfosfanaten: worden in principe altijd bij symptomatische botmetastasen gegeven




  1. Onverklaarde anemie en colorectaalcarcinoom




  • Oorzaken van anemie:



  • Diagnostiek bij anemie:




  • Ruimte-innemend proces in het colorectum: differentiaal diagnose:

    • benigne:

      • adenomateuze poliep

      • leiomyoom

      • laaggradige GIST ( gastro-intestinale stromaceltumor )

    • maligne:

      • adenocarcinoom ( = colorectaalcarcinoom )

      • neuro-endocriene tumor = carcinoïd

      • leiomyosarcoom

      • hooggradige GIST

  • Colorectaalcarcinoom:

    • epidemiologie:

      • incidentie in Nederland: 8000/jaar (  2000-2500/jaar in rectum )

      • coloncarcinoom: meer bij vrouwen

      • rectumcarcinoom: meer bij mannen

      • verdeling over dikke darm:



    • etiologie:

      • 85% is sporadisch  risicofactoren:

        • adipositas

        • weinig fysieke inspanning

        • hoog vetgehalte in dieet

        • weinig groente, fruit, granen

        • alcohol

        • IBD

      • 15% is familiair: 2 belangrijke syndromen:

        • FAP = familiaire adenomateuze polyposis:

          • al op jonge leeftijd (pre)maligne poliepen over hele colonoppervlak ( vaak ook in dunne darm en maag! )

          • 0,2% van alle erfelijke darmkankersyndromen

          • profylactische totale colectomie wordt aanbevolen

        • HNPCC = hereditary non-polyposis colorectal carcinoma:

          • meest voorkomende erfelijke darmkankersyndroom

          • niet honderden poliepen, meestal solitaire tumor

          • criteria: Amsterdam-criteria:

            •  3 familieleden met HNPCC-geassocieerd carcinoom ( dikke-/dunne-darmkanker, endometriumcarcinoom, urotheelcelcarcinoom van ureter/pyelum ) waarvan  2 eerstegraads verwant

            •  2 opeenvolgende generaties zijn aangedaan

            •  1 van de patiënten is  50 jaar bij stellen van de diagnose

            • FAP is uitgesloten

            • pathologisch bewijs van maligniteit

    • klinisch beeld: afhankelijk van localisatie:

      • rechter hemicolon:

        • buikpijn

        • anemie

        • palpabele massa in rechter onderbuik

      • linker hemicolon:

        • verandering van defecatiepatroon (diarrhee/obstipatie)

        • krampende buikpijn

      • rectum:

        • faecaal bloed-/slijmverlies

        • tenesmi ( loze aandrang )

        • pijn bij defecatie

        • afwijking bij rectaal toucher

    • diagnostiek:

      • lichamelijk onderzoek:

        • palpatie van de buik:

          • tumormassa

          • levermetastasen

        • palpatie van de liezen  lymfkliermetastasen

        • rectaal toucher ( bij vrouwen ook vaginaal toucher )

      • lab:

        • Hb bij bloedende tumor

        • nierfunctie bij verdenking op ureterobstructie

        • leverfunctie

        • tumormarker: CEA ( vnl. belangrijk voor de follow-up )

      • coloscopie en/of proctosigmoïdoscopie ( met biopten! ): vaak standaard allebei, maar je kan de keuze laten afhangen van het rectaal toucher

      • CT/MRI van het kleine bekken  uitbreiding primaire tumor + regionale lymfkliermetastasen

      • metastasenonderzoek:

        • X-thorax

        • echo-lever

    • stadiëring:




T

T1

tumorinvasie tot in submucosa

T2

tumorinvasie tot in muscularis propria

T3

tumorinvasie tot in subserosa of in niet-geperitonealiseerde pericolische/perirectale weefsels

T4

tumorinvasie in andere organen/structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum

N

N0

geen lymfkliermetastasen

N1

metastasen in 1-3 regionale lymfklieren

N2

metastasen in 4 regionale lymfklieren

M

M0

geen metastasen op afstand

M1

metastasen op afstand






T1

T2

T3

T4

N0

Dukes A

Dukes B

N1

Dukes C

N2

M1

Dukes D


  1   2   3


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina