Blok 9: veel voorkomende problemen slaapstoornissen



Dovnload 108.87 Kb.
Datum07.10.2016
Grootte108.87 Kb.
BLOK 3.9: VEEL VOORKOMENDE PROBLEMEN


  1. Slaapstoornissen




  • Eerst iets over de slaapfysiologie

  • De slaap bestaat uit een aantal cycli van elk 1,5-2 uur; het aantal cycli is afhankelijk van de totale slaapduur:

    • bij de meeste mensen is dat 7-8 uur

    • langslapers ( 2% ): > 10 uur

    • kortslapers ( 8% ): < 5 uur

  • In elke cyclus worden bepaalde slaapstadia doorgemaakt, die onder te brengen zijn in 2 “soorten” slaap:

    • NREM ( = non-REM )-slaap: achtereenvolgens:

      • ondiepe slaap:

        • stadium 1: sluimerstadium

          • in dit stadium kunnen hypnic jerks ( schokkende bewegingen van het lichaam ) optreden; deze zijn volkomen fysiologisch

        • stadium 2: wat diepere slaap dan in stadium 1

          • overgang van stadium 1 naar stadium 2: knikkebollen

      • diepe slaap: stadia 3 en 4:

        • tijdens de diepe slaap vindt het cerebrale herstel plaats

        • diepe slaap komt vnl. voor in de eerste 2 slaapcycli ( dus in de eerste 3-4 uur van de slaap )

    • REM ( = rapid eye movement )-slaap: het einde van de slaapcyclus; lijkt op de wakkere toestand, maar met volledige verslapping van de skeletspieren

      • REM-slaap komt vnl. voor in het laatste deel van de slaap

      • dromen treden vnl. tijdens de REM-slaap op

  • Bij toenemende slaapdiepte dalen spierspanning, bloeddruk, hart- en ademfrequentie

  • In de loop van de slaap neemt de hoeveelheid diepe slaap af en de hoeveelheid REM-slaap toe





  • Na slaaponthouding wordt vnl. de diepe slaap ingehaald, ten koste van ondiepe en REM-slaap

  • Kortslapers hebben evenveel diepe slaap als anderen; de hoeveelheid ondiepe en REM-slaap is dus minder

  • De leeftijd heeft een belangrijke invloed op de slaap: bij toenemende leeftijd neemt de hoeveelheid diepe slaap af en word je vaker wakker

    • b
      ij jong volwassenen is 2-3 keer per nacht wakker worden normaal

    • ouderen slapen oppervlakkiger ( weinig diepe slaap ) en worden dus vaak wakker, maar de totale slaapduur is hetzelfde als in andere leeftijdsgroepen




  • Tijdens slaap treden niet alleen cerebrale veranderingen op ( vnl. tijdens de eerste 2 slaapcycli ), maar ook hormonale veranderingen:

    • secretie  van groeihormoon en prolactine tijdens diepe slaap

    • corticolsecretie  voor slapen gaan en  tegen de ochtend

  • Slaapstoornissen: indeling en oorzaken





  • De meest voorkomende slaapproblemen betreffen in- en doorslaapstoornissen ( >95% )  insomnie; slapeloosheid is gedefinieerd als insomnie gedurende minstens 2 nachten per week en met klachten overdag ( moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, concentratie-/prestatiestoornissen )  in alle andere gevallen spreek je van pseudo-insomnie

  • Slapeloosheid:

    • kortdurende slapeloosheid ( < 3 weken ):

      • belangrijkste oorzaken:

        • psychosociale problemen:

          • acute emotionele problemen ( b.v. sterfgeval, plotseling ontslag, e.d. )

          • situationele problemen ( b.v. examenperiode, overbelasting op het werk, e.d. )

        • lichamelijke klachten die slaap kunnen verstoren ( b.v. pijn, jeuk, dorst, nycturie, hoest, pyrosis, dyspnoe, neusverstopping, nachtzweten, palpitaties, e.d. )

        • circadiane ontregeling = verstoring van dag/nacht-ritme ( b.v. jetlag, ploegendienst, ziekenhuisopname, onregelmatige leefwijze, overdag slapen, e.d. )

      • therapie:

        • voorlichting over normale slaap en over slaaphygiëne ( zie tabel 1 + 2 in het Farmacotherapeutisch Kompas, hoofdstuk “Hypnotica” )

        • slaapmedicatie ( terughoudend beleid! ): kortdurend en in zo laag mogelijke dosering; alleen te geven bij:

          • acute psychosociale problemen

          • jetlag

    • langer durende slapeloosheid ( > 3 weken ):

      • belangrijkste oorzaken:

        • geconditioneerde insomnie: negatieve associaties met slapen  angst om niet te kunnen slapen houdt je uit je slaap

          • speelt vrijwel altijd een rol ( bovenop de oorspronkelijke oorzaak, die bovendien vaak op de achtergrond geraakt is )

        • chronische somatische aandoeningen die slaap kunnen verstoren ( b.v. angina pectoris, hartfalen, astma, COPD, prostaathypertrofie, gastro-oesofageale reflux, artrose, rheumatoïde artritis, e.d. )

        • chronische psychosociale problemen

        • psychiatrische stoornissen, vnl. depressie ( moeheid en slaperigheid nemen hierbij in de loop van de dag af )

        • slechte slaapgewoontes

        • intoxicaties:

          • alcohol

          • caffeïne

          • nicotine

          • psychofarmaca

          • codeïne/NSAID’s

          • lipofiele -blokkers ( b.v. metoprolol ) kunnen de bloed-hersenbarrière passeren en nachtmerries veroorzaken

        • typische slaapaandoeningen zoals slaapapneusyndroom, RLS en PLMD ( komen straks ter sprake )

      • therapie:

        • voorlichting over normale slaap en over slaaphygiëne

        • deconditionering, met gedragstherapie, ontspanningsoefeningen, slaapcursus

        • zo mogelijk een causale behandeling van de oorspronkelijke oorzaak

        • meestal geen slaapmedicatie

    • chronisch slaapmiddelengebruik: gebruik van slaapmedicatie gedurende > 3 maanden, evt. met tussenpozen van < 2 weken

      • de belangrijkste factoren die chronisch slaapmiddelengebruik in stand houden, zijn:

        • ( vrees voor ) onttrekkingsverschijnselen

        • slaapmiddel is onderdeel van slaapritueel geworden

        • er is een automatisme ontstaan waarbij de arts telkens het recept verlengt en de patiënt afhankelijk is geworden

      • therapie: stoppen van slaapmedicatie:

        • signaleren van chronisch gebruik

        • peilen van motivatie tot stoppen

        • stoppen van gebruik ( abrupt of volgens afbouwschema )

        • begeleiden van stoppen + waarschuwen voor onttrekkingsverschijnselen gedurende eerste
          2 weken

  • Enkele opmerkingen over slaapmiddelen: benzodiazepinen

    • alleen op strenge indicatie

    • altijd combineren met slaaphygiënische adviezen

    • schrijf kortwerkende slaapmiddelen voor in lage dosering, b.v. temazepam 10 mg dd of
      nitrazepam 2,5 mg dd

    • schrijf niet meer dan 10 tabletten/capsules voor

    • contraïndicaties:

      • ernstige leverinsufficiëntie

      • myasthenia gravis

      • overgevoeligheid voor benzodiazepinen

      • slaapapneusyndroom

      • ernstige respiratoire insufficiëntie

    • bijwerkingen:

      • sufheid

      • afhankelijkheid + rebound na plotseling staken

      • anterograde amnesie

      • libido 

      • eetlust + gewicht 



  • Naast in-/doorslaapstoornissen kunnen slaapproblemen ook klachten van overmatige slaap ( slaperigheid overdag en ongewenst in slaap vallen overdag ) betreffen  hypersomnie: belangrijkste primaire oorzaken:

    • slaapapneusyndroom:

      • 2 vormen ( in de praktijk zijn er meestal mengbeelden ):

        • obstructief: verslapping van de pharynx- en tongmusculatuur tijdens slaap  obstructie
           geen ademhaling, wel adembeweging

        • centraal: geen ademprikkel vanuit de hersenstam  geen ademhaling, geen adembeweging

          • ontstaat meestal als reactie op obstructieve slaapapneu

      • pathofysiologie: apneu  hypoxie  “arousal” ( ontwaken of ondieper gaan slapen )
         normalisatie van adempatroon  opnieuw inslapen  apneu  hypoxie  “arousal”  enz.

      • klinisch beeld:

        • overmatige slaperigheid overdag

        • futloosheid

        • niet uitgerust ontwaken

        • snurken

        • onrustige slaap met veel zweten

        • adem-/snurk-stops tijdens slaap

      • epidemiologie:

        • meestal mannen van middelbare leeftijd ( 2-4% van alle mannen van middelbare leeftijd )

        • toename van klachten door:

          • alcohol

          • benzodiazepinen: deze zijn ook gecontraïndiceerd bij slaaapneusyndroom omdat ze voorkomen dat je wakker wordt als je ophoudt met ademen

          • overgewicht

      • therapie:

        • CPAP ( continuous positive airway pressure ): mechanische beademing ’s nachts om de luchtwegen open te houden

        • orale orthesen om de onderkaak naar voren te bewegen

        • operatie ( heel zeldzaam ): tracheotomie

    • narcolepsie: overmatige slaperigheid overdag door het optreden van partiële uitingen van REM-slaap overdag

      • klinisch beeld:

        • kataplexie: plots optredend symmetrisch tonusverlies van skeletspieren zonder bewustzijns-verlies, uitgelokt door emoties

        • hypnagoge hallucinaties: zeer levensechte droombeelden bij de overgang van/naar slaap

        • slaapparalyse: tonusverlies bij inslapen of ontwaken

        • onvermogen om een bepaalde bewustzijnstoestand vol te houden ( kunnen niet lang achtereen wakker blijven of slapen )

        • incomplete uitingen van bewustzijnstoestanden ( b.v. de spierverslapping bij kataplexie is hetzelfde als tijdens REM-slaap )

        • totale hoeveelheid slaap per etmaal is niet afwijkend van normaal

      • epidemiologie:

        • prevalentie: 0,05% van de bevolking

        • meestal bij mannen

        • begint meestal in adolescentie met overmatige slaperigheid als eerste symptoom

      • etiologie/pathogenese: hypocretine-deficiëntie, mogelijk door een auto-immuunreactie, speelt waarschijnlijk een belangrijke rol

      • therapie:

        • advies:

          • dutjes plannen

          • regelmatige dag/nacht-ritme

        • medicatie:

          • stimulantia tegen de slaperigheid

          • tricyclische antidepressiva tegen de REM-slaap-geassocieerde symptomen ( vnl. kataplexie )

    • idiopathische hypersomnie: allemaal ziektebeelden waar we verder niets van weten

    • RLS ( = restless legs syndrome )/PLMD ( = periodic limb movement disorder = myoclonus nocturnus ):

      • bij RLS zijn er vreemde sensaties in de benen  onweerstaanbare bewegingsdrang  verhindert het inslapen

      • bij PLMD is er tijdens de slaap om de 10-20 sec. een ritmisch aanspannen van de benen

      • therapie: dopamine-agonisten of clonazepam




  1. Moeheid



  • Moeheid is gedefinieerd als een aanhoudend gevoel van uitputting en verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning

  • Epidemiologie van moeheid:

    • in de huisartsenpraktijk presenteren zich per jaar 63/1000 patiënten met moeheid ( man:vrouw  2:1 )

    • bij ouderen > 75 jaar is dat 126/1000 patiënten per jaar

    • bij 96% van alle patiënten is de moeheid na 6 maanden over

  • Oorzaken van moeheid:

    • somatische ziekten ( 17-28% ):

      • infecties ( 20% ):

        • virusinfecties, b.v.:

          • hepatitis

          • mononucleosis infectiosa

        • bacteriële infecties, b.v.:

          • tuberculose

          • bacteriële endocarditis

          • ziekte van Lyme

      • metabole stoornissen:

        • hyper-/hypothyreoïdie

        • ziekte van Addison

        • ziekte van Cushing

        • hypercalciëmie ( o.a. door hyperparathyreoïdie )

        • ernstige nierinsufficiëntie

        • ernstige leverinsufficiëntie

      • hematologische en oncologische aandoeningen:

        • ernstige anemie

        • lymfoproliferatieve aandoeningen ( leukemie/lymfoom )

        • uitgezaaide carcinomen

      • cardiopulmonaire ziekten:

        • terminale decompensatio cordis

        • chronische ernstige respiratoire insufficiëntie

      • intoxicaties:

        • alcohol/drugs

        • antihypertensiva, vnl. -blokkers ( vermoeidheid, vaak met verslechtering van perifere circulatie  koude acra )

        • cytostatica

        • slaapmiddelen

        • prednison

      • neuromusculaire aandoeningen:

        • polymyalgia rheumatica: vermoeidheid met proximale spierzwakte ( vnl. schouder- en heup-spieren ) en pijn bij bewegen; vnl. bij ouderen

        • myasthenia gravis: door inspanning geprovoceerde/verergerde spierzwakte, vnl. oogleden
          (  ptosis ), uitwendige oogspieren (  dubbelzien, scheelzien ), bulbaire spieren
          (  verslikken, ongearticuleerd spreken, moeite met kauwen ), proximale ledematen, ademhalingsspieren; veroorzaakt door auto-immuunreactie met antilichamen tegen actetylcholine-receptoren

        • polyneuropathie: dove gevoelens/paresthesieën/pijn aan tenen, voeten, onderbenen, vingers en handen  later paresen van distale spieren ( eerst benen, dan handen )

        • multipele sclerose

        • parkinsonsisme

    • psychische/sociale stoornissen ( 11-17% ) :

      • depressie ( 2-3% )

      • acute/chronische stress

    • fysiologisch ( 3% ):

      • recente geestelijke/lichamelijke inspanning

      • slaaptekort ( slaapstoornis! )

      • recente ziekte/operatie

      • recente inactiviteit

    • slaapstoornissen

    • onverklaard ( 38% ), o.a.:

      • chronisch vermoeidheidssyndroom ( CVS ):

        • klinisch beeld:

          • extreme moeheid gedurende  6 maanden, niet afnemend in rust

          • significante (  50% ) beperkingen in algeheel functioneren

          • bijkomende klachten:

            • concentratie-/geheugenklachten

            • keelpijn

            • cervicale of axillaire lymfadenopathie

            • spierpijn

            • gewrichtspijn

            • hoofdpijn

            • duizeligheid

            • slaapproblemen

            • misselijkheid, braken

            • depressieve klachten

        • epidemiologie:

          • prevalentie in huisartsenpraktijk: ca. 112/100000 patiënten

          • meer bij vrouwen dan bij mannen

          • vnl. 25-50 jaar

  • Schema:









  • Belangrijk is, dat je alarmsymptomen op het spoor komt, o.a.:

    • dorst/polyurie/gewichtsverlies  diabetes mellitus

    • koorts/nachtzweten/gewichtsverlies/verminderde eetlust  chronische infectie, maligniteit

    • veranderd defaecatiepatroon  tractus digestivus-maligniteit

    • bleekheid/bleke slijmvliezen  anemie denk aan:

      • leukemie

      • tractus digestivus-bloeding ( NSAID-gebruik? )

    • gejaagdheid/warmte-intolerantie/struma/hartkloppingen  hyperthyreoïdie

    • traagheid/koude-intolerantie/myxoedeem/struma  hypothyreoïdie

    • dikke enkels/dikke vingers/peri-orbitale zwelling  nefrotisch syndroom

    • dikke enkels/nycturie/orthopneu  hartfalen

    • spierzwakte/pijn bij bewegen/stijfheid/sensibele klachten  neuromusculaire stoornissen

    • somberheid/anhedonie/suïcidale gedachten  depressie

    • recent griepachtig beeld  virusinfectie

      • icterus  hepatitis

      • lymfadenopathie  mononucleosis infectiosa

    • recente bevalling  denk aan:

      • postpartum anemie

      • postpartum depressie ( postnatale depressie is een foute term: dat betekent nl. dat de baby depressief is na de bevalling )

      • postpartum hypothyreoïdie







    • verdenking op schildklierfunctiestoornissen: TSH en vrij-T4

    • verdenking op nierinsufficiëntie: creatinine, urine-eiwit, urine-sediment

    • verdenking op leverinsufficiëntie: bilirubine, ALAT, ASAT, GT, AF, LDH

  • Verder wordt er bij ouderen die zich met moeheid presenteren en bij moeheid gedurende > 1 maand standaard bloedonderzoek gedaan naar:

    • BSE

    • Hb

    • leucocytendifferentiatie

    • TSH

    • glucose

    • urine-eiwit/-sediment




  1. Hoofdpijn



  • Oorzaken van hoofdpijn:









  • Subarachnoïdale bloeding ( SAB ): intracraniële bloeding waarbij het bloed zich in de subarachnoïdale ruimte ophoopt

    • etiologie/pathogenese: bloeding door gebarsten aneurysma van cirkel van Willis

      • ontstaan van aneurysmata ( lokale uitstulpingen van de vaatwand )

        • onderbreking van elastica interna, o.a. door:

          • toegenomen bloeddoorstroming

          • arteriosclerose:

            • stenose  veranderde bloeddoorstroming

            • d
              irecte aantasting van elastica interna

      • voorkeurslocaties van aneurysmata zijn hieronder aangegeven met het percentage van voorkomen:




    • klinisch beeld:

      • peracute, hevige hoofdpijn ( ontstaat van het ene op het andere moment ) die patiënt nooit eerder heeft gehad

      • bewustzijnsverlies ( bij 50% van alle patiënten )

      • misselijkheid, braken ( door intracraniële drukverhoging )

      • tekenen van meningeale prikkeling ( ontstaan vaak pas na enkele uren ):

        • nekstijfheid: passieve flexie van de nek niet mogelijk

          • extreme vorm: spontane hyperextensie van de nek  opisthotonus

        • teken van Kernig: patiënt in rugligging  been gebogen in heup en knie  bij poging om been te strekken ontstaat hevige pijn

        • teken van Brudzinski: patiënt in rugligging  poging nek te flecteren  benen worden opgetrokken

      • stuwing in oogfundus = preretinale bloedingen: plotseling verhoogde intracraniële druk
         v. centralis retinae dichtgedrukt  veneuze stuwing  extravasatie van bloed preretinale bloedingen zijn vrijwel pathognomonisch voor SAB

      • bij 60%: neurologische uitvalsverschijnselen, o.a.:

        • cerebrale uitvalsverschijnselen ( hemiparese, afasie, gezichtsvelduitval ) bij uitbreiding van bloeding tot in het hersenparenchym

        • uitval van bepaalde hersenzenuwen, b.v. oculomotoriusuitval (  oogspierparese + afwijkende pupilreflexen ) bij aneurysma van a. communicans posterior

      • vaak eventjes een zeer hoge bloeddruk ( Psyst > 220 mm Hg )  dient om cerebrale doorbloeding te handhaven bij verhoogde intracraniële druk

    • diagnostiek:





    • therapie: operatie  afbinden van aneurysma

    • acute complicaties van SAB + therapie van die complicaties:

      • hydrocephalus  drainage van ventrikelsysteem

      • epileptisch insult  anticonvulsiva

      • hypertensie: in acute fase: terughoudend beleid voeren, maar bij Pdiast > 120 mm Hg
         dihydralazine i.v.

      • cerebrale ischemie  calciumanatgonisten

    • een recidief-SAB is meestal fataal

  • Acute inspanningshoofdpijn: peracute, heftige hoofdpijn tijdens of direct na activiteit  diagnose stellen als SAB zeker uitgesloten is ( peracute, heftige hoofdpijn is SAB totdat het tegendeel bewezen is ), dus CT en lumbaalpunctie  therapie bij recidiverende klachten: NSAID’s of propranolol voor de activiteit



  • Bacteriële meningitis:

    • epidemiologie en etiologie:

      • incidentie: 7/100000/jaar

      • 30% bij kinderen < 5 jaar

      • verwekkers in relatie tot leeftijd:

        • neonaten:

          • E. coli

          • Streptococcus agalactiae

          • Listeria monocytogenes

        • < 6 jaar:

          • Neisseria meningitidis ( = meningokok )

          • S. pneumoniae

        • 6 jaar – volwassenen:

          • N. meningitidis

          • S. pneumoniae

          • L. monocytogenes

        • ouderen:

          • S. pneumoniae

          • N. meningitidis

          • E. coli

          • H. influenzae

          • L. monocytogenes

      • verwekkers in relatie tot risicofactoren:

        • aanwezige ziekten:

          • diabetes mellitus:

            • S. pneumoniae

            • S. aureus

            • E. coli

            • H. influenzae

          • alcoholisme :

            • S. pneumoniae

            • L. monocytogenes

          • otitis media, sinusitis:

            • S. pneumoniae

            • H. influenzae

          • pneumonie:

            • S. pneumoniae

            • N. meningitidis

          • immunodeficiëntie:

            • L. monocytogenes

            • S. pneumoniae

          • otorrhoe, rhinorrhoe:

            • S. pneumoniae

            • E. coli

            • H. influenzae

        • trauma: open schedelfractuur, craniotomie:

          • S. pneumoniae

          • andere streptokokken

          • S. aureus

          • E. coli

          • H. influenzae

        • overig :

          • intracraniële shunt/reservoir :

            • S. epidermidis

            • S. aureus

            • E. coli

            • H. influenzae

          • IC-patiënten :

            • E. coli

            • H. influenzae

            • S. aureus

          • meningitis bij familieleden :

            • N. meningitidis

            • H. influenzae

    • klinisch beeld:

      • in korte tijd opgekomen hoofdpijn

      • koorts

      • misselijkheid, braken

      • petechiae over het hele lichaam

      • fotofobie

      • tekenen van meningeale prikkeling:

        • teken van Kernig en Brudzinski slechts bij 50% van de patiënten met bacteriële meningitis aanwezig

        • nekstijfheid aanwezig bij 80%, ontbreekt bij:

          • neonaten

          • ouderen

          • comateuze patiënten

          • immunodeficiënte patiënten

    • diagnostiek en therapie:





      • aanpassing van antibiotica:

        • N. meningitidis of S. pneumoniae:

          • penicilline G 2 miljoen eenheden i.v. 6dd of

          • chlooramfenicol 750 mg i.v. 4dd of

          • cefotaxim 2 g i.v. 6dd

        • H. influenzae:

          • amoxicilline 2 g i.v. 6dd of

          • chlooramfenicol 750 mg i.v. 4dd



  • Migraine:

    • epidemiologie:

      • prevalentie:  10%

      • na de puberteit geldt: vrouw:man  2-3:1

      • meestal 1-2 aanvallen per maand, maar 10% heeft wekelijkse aanvallen

      • aanvallen duren meestal 1 dag, maar bij 25% 2-3 dagen

    • klinisch beeld:

      • prodromale verschijnselen ( enkele uren voor aanval ):

        • sufheid

        • depressiviteit of prikkelbaarheid

        • verhoogde preceptie

        • nekpijn

        • vocht vasthouden

        • “craving”

      • aura (  1 uur voor aanval; 20% heeft altijd aura, 33% af en toe ):

        • afwijkende neurologische verschijnselen:

          • visueel, b.v. fortificatiecentrum met centraal scotoom, sterretjes, e.d.

          • sensibel: paresthesieën of doof gevoel

          • motorisch: hemiparese

          • spraak: afasie

        • duurt 4-60 minuten, uitbreiding in 10-20 minuten

        • vrijwel altijd ( bij 99% ) gevolgd door hoofdpijn

        • wisselt per aanval van lichaamszijde

      • hoofdpijnaanval: diagnostische criteria:

        • aanval duurt ( onbehandeld of niet succesvol behandeld ) 4-72 uur

        • aanval met minstens 2 van de volgende kenmerken:

          • unilateraal

          • kloppend/pulserend/bonzend

          • matige tot ernstige intensiteit  belemmering van dagelijkse activiteiten en/of noodzaak tot bedrust

          • toename van ernst bij eenvoudige lichamelijke activiteiten ( zoals traplopen )

        • aanval met minstens 1 van de volgende bijverschijnselen:

          • misselijkheid/braken

          • foto-/fonofobie

N.B. kinderen met migraine hebben vaak kortere aanvallen en bovendien staan gastro-intestinale verschijnselen ( o.a. buikpijn ) dan vaak op de voorgrond

    • therapie:





  • Clusterhoofdpijn ( = Hortonse neuralgie ):

    • epidemiologie:

      • prevalentie: ca. 1/100000

      • man:vrouw  9:1

    • klinisch beeld:

      • hoofdpijnaanvallen: kenmerken:

        • hevige, intense, borende unilaterale pijn ( supra- )orbitaal en/of temporaal, vaak met bewegingsdrang ( pijn kan zo erg zijn dat patiënten hun hoofd tegen de muur gaan rammen of suïcidaal worden! )

        • duren 15 minuten tot 3 uur ( meestal 1 uur )

        • frequentie: eens in de 2 dagen tot 8 keer per dag

        • minstens 1 van de volgende bijverschijnselen aan de pijnzijde:

          • tranend oog

          • conjunctivale roodheid

          • o
             vormen samen het syndroom van Horner
            edeem van het ooglid

          • pupilverkleining ( miosis )

          • afhangend ooglid ( ptosis )

          • neusverstopping

          • rhinorrhoe

          • profuus zweten

      • 2 vormen:

        • episodische clusterhoofdpijn ( ca. 85% ): aanvallen in clusters ( duren 7 dagen tot 1 jaar, meestal 8-12 weken ), afgewisseld door hoofdpijnvrije periodes van minstens 14 dagen
          ( kunnen echter jaren duren )

        • chronische clusterhoofdpijn ( ca. 15% ): geen of veel kortere ( < 14 dagen ) pijnvrije periodes

    • therapie: altijd profylactica geven met aanvalstherapie:

      • profylaxe: kies uit:

        • verapamil

        • lithium

        • methysergide

        • prednisolon

        • pizotifeen

      • aanvalstherapie:

        • 100% O2 ( 7 l/min. gedurende 15 minuten )

        • sumatriptan subcutaan

  • Spanningshoofdpijn:

    • klinisch beeld:

      • hoofdpijnaanvallen: diagnostische criteria:

        • aanval met minstens 2 van de volgende kenmerken:

          • dubbelzijdig

          • drukkend, klemmend, zeurend, “bandgevoel”

          • licht tot matig van ernst

          • geen toename van ernst bij eenvoudige lichamelijke activiteiten

          • geen braken of heftige misselijkheid

        • aanval met hoogstens 1 van de volgende bijverschijnselen:

          • lichte misselijkheid

          • fotofobie

          • fonofobie

      • 2 vormen:

        • episodische spanningshoofdpijn:

          • hoofdpijnaanvallen > 30 minuten en < 7 dagen

          • > 180 dagen per jaar hoofdpijn

        • chronische spanningshoofdpijn:

          • minstens 15 dagen per maand met hoofdpijn gedurende minstens 6 maanden

    • therapie: vnl. uitleg en voorlichting

  • Misbruikhoofdpijn: ontstaat door overmatig gebruik van pijnstillers ( zowel simpele analgetica als
    NSAID’s ) en caffeïne

    • typisch verhaal: vroeger wel eens hoofdpijn  is steeds vaker/meer pijnstillers gaan gebruiken  frequentie van hoofdpijn is toegenomen, met toegenomen ( chronisch ) pijnstillergebruik

    • therapie: stoppen met middelen ( gedurende minstens 3 maanden )  eerst verslechtering van de hoofdpijn, daarna verbetering  goed voorlichten en ondersteunen!

  • Trigeminusneuralgie:

    • heftige pijnscheuten in een tak van de n. trigeminus:

      • n. ophthalmicus ( zeldzaam )  uitstraling naar oog

      • n. maxillaris  uitstraling naar neusvleugel

      • n. mandibullaris  uitstraling naar kin

    • soms zijn er duidelijke trigger-zones  provocatie bij aanraken van dat gebied ( b.v. scheren, maar soms ook bij windstoten ) of bij eten

    • therapie:

      • onderhoudsbehandeling met:

        • carbamazepine of fenytoïne ( 1ste keus )

        • tricyclische antidepressiva ( 2e keus )

      • indien medicatie niet helpt  operatie

  • Chronische aangezichtspijn kan veroorzaakt worden door verschillende KNO-aandoeningen, o.a. chronische sinusitis en rhinitis

  1. Duizeligheid



  • Schema’s ( zie ook volgende pagina ):














  • Ik ga nu niet alle aandoeningen uitgebreid behandelen, maar wat korte opmerkingen over de belangrijkste ziektebeelden

  • Acute draaiduizeligheid met neurologische uitnal maakt een centrale oorzaak waarschijnlijk:

    • syndroom van Wallenberg: infarct in laterale medulla oblongata ( door afsluiting van a. vertebralis )

      • zie pag. 196 van Neurologie

    • ischemie van de hele hersenstam

  • BPPD = benigne paroxysmale positieduizeligheid:

    • pathofysiologie: vrij bewegende “steentjes” in halfcirkelvormig kanaal  bij bewegen van het hoofd bewegen die naar het laagste deel van het kanaal  langdurige stimulatie van cupula

    • klinisch beeld:

      • aanvalsgewijze draaiduizeligheid:

        • aanvallen van < 1 minuut, 3-10 sec. na bepaalde hoofdbewegingen

        • met rotatoire nystagmus

        • met misselijkheid, braken

        • geen oorsymptomen

      • positieve kiepproef ( = proef van Dix-Hallpike ): provocatie van de symptomen bij snel achterover kiepen van bovenlichaam met hoofd 45 gedraaid

        • de symptomen verminderen bij herhaling van de kiepproef (  habituatie )

      • therapie: kiepproef enkele malen achter elkaar herhalen, evt. met fragmentatie van het materiaal in het halfcirkelvormig kanaal d.m.v. externe vibratie

  • Ziekte van Menière:

    • epidemiologie:

      • prevalentie: ca. 1/1000

      • vnl. 40-60 jaar

    • etiologie : onbekend, maar verondersteld wordt dat endolymfatische hydrops een belangrijke rol speelt
      ( tijdens een aanval stijgt de endolymfatische druk )

    • klinisch beeld:

      • aanvalsgewijze draaiduizeligheid:

        • aanvallen van minuten tot uren

        • met misselijkheid, braken

        • met eenzijdige oorsymptomen ( bij 10% dubbelzijdig )

          • oorsuizen

          • doofheid

          • “verstopt gevoel”

        • met horizontale nystagmus naar aangedane zijde

      • in de loop van de ziekte ontstaat progressieve doofheid aan de aangedane kant met gelijktijdige vermindering van de duizeligheidsklachten

    • diagnostiek:

      • toon-/spraakaudiometrie

      • electronystagmogram

    • therapie:

      • vnl. uitleg, evt. anxiolytica bij overmatige angst

      • het nut van antiduizeligheidsmiddelen is niet bewezen

  • Ataxie wijst op een coördinatiestoornis; de coördinatie wordt geregeld door het cerebellum, dat informatie krijgt vanuit de ogen en via de achterstreng vanuit de rest van het lichaam:

    • bij cerebellaire ataxie is er een stoornis in het cerebellum, zodat het niets uitmaakt of de ogen open of dicht zijn ( er wordt toch niets met alle binnenkomende informatie gedaan )

    • bij achterstrengsataxie is de achterstreng aangedaan, zodat het cerebellum alleen informatie kan krijgen van de ogen  de ataxie wordt dus versterkt in het donker of als de ogen gesloten zijn

  • Parkinsonsisme: aanwezigheid van minstens 3 van de volgende symptomen:

    • tremor in rust

    • rigiditeit ( = verhoogde spiertonus )

    • hypokinesie ( = vermindering van spontane motoriek )  maskergelaat, armen bewegen niet mee, kleine schuifelpasjes

    • gestoorde houding en houdingsreflexen

  • Ziekte van Parkinson = idiopathische parkinsonsisme = parkinsonsisme met afwezigheid van de volgende symptomen:

    • oogbewegingsstoornissen, blikparese

    • autonome functiestoornissen

    • stoornissen van 1ste motorneuron

    • stoornissen van 2e motorneuron

    • cerebellaire stoornissen

    • ontbrekende reactie op dopamine-agonisten



  • Bij de anamnese van duizeligheidsklachten zijn de volgende punten belangrijk:

    • beloop:

      • acuut, eenmalig

      • paroxysmaal

      • chronisch

    • luxerende momenten

    • aard

    • begeleidende symptomen:

      • vegetatief ( misselijkheid, braken, zweten, e.d. )

      • oor

      • neurologisch

      • visueel

      • psychisch




  1. Chronische lichamelijke klachten



  • Verwacht hier niet al teveel van: ik heb nog geen werkgroep gehad en ga dus nu uit van het blokboek en
    3 volkomen nutteloze colleges

  • Chronische lichamelijke klachten = klachten, die somatisch onvoldoende verklaard zijn en minstens 6 maanden bestaan

  • Epidemiologie:

    • 80-90% van de bevolking heeft per week minstens 1 klacht

    • 10-20% van de bevolking heeft chronische pijn

    • beloop van chronische pijnklachten:

      • na 3 maanden is 50% hersteld

      • na 1,5 jaar is 75% hersteld

  • Schema:




  • Het verschil tussen somatoforme stoornissen en specifieke psychiatrische stoornissen zoals psychose, depressie, angststoornis, e.d.:

    • somatoforme stoornissen: de lichamelijke klachten worden veroorzaakt, in stand gehouden en versterkt door psychische factoren, die meestal niet klinisch merkbaar zijn

    • specifieke psychiatrische stoornissen: de lichamelijke klachten zijn min of meer bijverschijnselen naast duidelijk merkbare psychische symptomen

  • Somatoforme stoornissen: zie het blokboek voor een prachtig mooi overzicht

  • Nagebootste stoornis: het produceren van klachten met het doel zich de patiëntenrol te verwerven

    • geen externe bekrachtiging zoals uit de weg gaan van wettelijke verplichtingen, financieel voordeel, enz.

    • belangrijkste voorbeelden:

      • syndroom van Münchhausen

      • bepaalde vormen van automutilatie

  • Simulatie: het bewust voorwenden van klachten met een extern doel, zoals financieel voordeel of dienstplichtontduiking

  • Conversiestoornis: onbegrepen neurologische of pseudoneurologische klachten

  • S
    omatisatiestoornis: langdurig bestaande geschiedenis van uiteenlopende, organisch onbegrepen klachten van verschillende orgaansystemen  DSM-IV-criteria:




  • De overige stoornissen staan duidelijk in het schema

  1. Gewichtsverlies ( hebben we al eerder in dit jaar gehad, dus alleen een schema )
















De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina