Consulentenwerking ‘Ampel’



Dovnload 24.83 Kb.
Datum25.08.2016
Grootte24.83 Kb.


Consulentenwerking ‘Ampel’

Samenwerkingsverband voor psychische hulpverlening aan mensen met een verstandelijke beperking– West-Vlaanderen


C.G.G. Prisma vzw – locatie Beernem , Hoornstraat 22,
8730 Beernem,
ampel.beernem@cggprisma.be

Trees Vangansbeke : 0488/98.24.35



Trees.vangansbeke@cggprisma.be

Tine Morisse : 0487/64.71.05



Tine.morisse@cggprisma.be

_______________________________________________________________________
DATUM VAN AANMELDING : …………………………………………..........
AANMELDER : Naam : …………………………………………………

Adres: …………………………………………..........


Tel. : …………………………………………………..

Fax. : ………………………………………………….

Mail : ………………………………………………….

PERSOON : Naam : ………………………………………………………….

geboortedatum: ………………………………………………………..

Geslacht : ………………………………………………………

Adres : ………………………………………………………….

School/werk/dagbesteding : …………………………………

……………………………………………….

VAPH : nummer : ……………………………………

…………………………………



PROCESBEGELEIDER :
Naam :…………………………………………………………
adres : …………………………………………………………
Telefoon : …………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………….

BEHANDELENDE GENEESHEER :
huisarts :

Naam :……………………………………………………….


adres : ……………………………………………………….
Telefoon : ……………………………………………………
Mail : …………………………………………………………

behandelend psychiater indien aanwezig :

naam :…………………………………………….

adres : …………………………………………….

telefoon : …………………………………………..

mail : ……………………………………………….



KORTE SCHETS VAN VERLEDEN MET AANDACHT VOOR EVENTUELE LIFE - EVENTS






DIAGNOSTISCHE GEGEVENS met eventueel vermelding van datum van diagnosestelling

  • Ernst verstandelijke beperking

  • Medische problematiek

  • Andere diagnoses naast verstandelijke beperking


  • Familiale antecedenten van verstandelijke beperking, psychische problemen



SOCIAAL FUNCTIONEREN VAN DE PERSOON

  • Binnen het gezin




NETWERK

  • Familiaal netwerk


  • Netwerk buiten de familie


  • Professioneel netwerk



DAG – EN VRIJE TIJDSBESTEDING

  • Weekprogramma


  • Invulling vrije tijd


OMSCHRIJVING HUIDIGE WOONCONTEXT




AANGEMELDE PROBLEMEN


  • Omschrijving van het probleem




  • Wat zijn frequentie en intensiteit van het probleemgedrag



  • Wat is mogelijks de aanleiding voor het probleemgedrag 



  • Wat is de betekenis van het probleem voor de omgeving (ouders, familie, medebewoners, begeleiders, …)




  • Wat is de betekenis van het probleem voor de persoon zelf



  • Hoe lang duurt het probleem reeds





  • Waarom heeft men juist NU contact opgenomen



  • Wat zijn pluspunten van de persoon.


WAT IS REEDS AANWEZIG VAN BEELDVORMEND MATERIAAL ? gelieve dit mee te sturen in bijlage

  • Ontwikkelingsanamnese

  • genogram

  • relevante vroegere verslaggeving

  • videomateriaal

  • SEO-R

  • COMVOOR

  • AVZ-R

  • Intelligentie-onderzoek

  • ondersteuningsplan

  • Andere
    …………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………….



WAT IS DE VERWACHTING VAN DE HULPVRAGER NAAR AMPEL TOE ?






WAT IS DE VERWACHTING VAN DE CLIENT NAAR AMPEL TOE ?

WIE IS OP DE HOOGTE VAN DE AANMELDING EN WELKE PARTIJEN ZIJN BEREID OM SAMEN EEN OPLOSSING TE ZOEKEN ?




Datum, Handtekening,




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina