Depressie bij kinderen en adolescenten



Dovnload 106.7 Kb.
Datum24.08.2016
Grootte106.7 Kb.
Depressie bij kinderen en adolescenten
C.A.M. de Wit

Met dank aan mijn vrouw drs. Henny de Wit-Grouls, voor haar medewerking en steun



Handboek Klinische Psychologie (december 2006)

Inhoud

  • 1. Inleiding

  • 2. Begripsafbakening en classificatie

  • 3. Differentiële manifestatie

  • 4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten

  • 5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel

  • 6. Diagnostiek en behandeling

  • Literatuur

1. Inleiding

Wanneer ik Gerard in de wachtkamer ophaal zie ik een 16-jarige jongen, die gekleed is in een broek en jack met militaire schutkleuren en weggedoken in een capuchon die hij ver over zijn hoofd naar voren heeft getrokken. Hij gedraagt zich stoer, zegt dat hij eigenlijk helemaal niet wil praten en heeft een houding van ‘mij krijg je niet’. Kennelijk is het ‘oorlog’. Maar, ik zie ook dat zijn capuchon met een bontrandje is afgezet en zijn jack dik gewatteerd. Kennelijk is er dus ook behoefte aan warmte en beschutting. Als we uiteindelijk zo ver zijn dat hij wel gaat praten, blijkt hij ernstig depressief en troosteloos eenzaam.

Gerard is een toonbeeld van hoe een depressie zich bij kinderen en adolescenten vaak manifesteert. Soms treffen we bij hen een complex van symptomen aan dat correspondeert met het plaatje zoals het in de DSM-IV beschreven staat, maar vaker staan bij depressieve kinderen andere symptomen op de voorgrond. Symptomen, die het ‘pure’ depressiebeeld op het eerste gezicht aan het oog onttrekken. Depressie bij kinderen en adolescenten loopt daardoor - nog steeds - de kans niet adequaat te worden gediagnosticeerd en behandeld.

In dit hoofdstuk zal ik proberen de actuele stand van zaken op dit terrein samen te vatten en deze te ‘vertalen’ naar klinische implicaties. Na een paragraaf over definities en classificaties, worden de symptomen van depressie zoals die zich op verschillende leeftijden en in verschillende culturen voordoen, beschreven. In de daarop volgende paragraaf worden de prevalentie, ernst, duur en mogelijke ziekte- en ontwikkelingsrisico’s aan de orde gesteld. In paragraaf 5 volgt een beschrijving van het ontstaansproces, waarna afgesloten wordt met een paragraaf over diagnostische en therapeutische implicaties. Met de casus ‘Gerard’ wil ik deze verschillende thema"s illustreren.

2. Begripsafbakening en classificatie

Het begrip ‘depressie’ verwijst in dit hoofdstuk niet naar het non-specifieke symptoom dat soms in combinatie met andere lichamelijke en psychische ziekten voorkomt, en ook niet naar de tijdelijke ontstemming die mensen soms ervaren bij tegenslagen of verlies (‘ik voel me wat depressief vandaag’), maar naar een stoornis, dat wil zeggen een min of meer vaste combinatie van symptomen die gedurende langere tijd achtereen het functioneren van de betreffende persoon bepalen. Op alle leeftijden en in alle culturen zijn een matte droevige neerslachtige stemming, een verlies van energie en productiviteit, en een onvermogen om te genieten en plezier te hebben de drie kernsymptomen van deze stoornis. Vanaf het moment dat mensen daar qua leeftijd en ontwikkeling toe in staat zijn, zijn er bovendien cognitieve symptomen, in de vorm van een negatief zelfbeeld en gevoel van eigenwaarde, negatieve toekomstverwachtingen en negatieve ideeën over de eigen relaties en leefomgeving.

In de DSM-IV-TR worden onder de noemer van ‘Stemmingsstoornissen’ drie typen depressie onderscheiden: de depressieve stoornis (‘major depressive disorder’), de dysthyme stoornis (‘dysthymic disorder’) en de depressieve stoornis NAO (‘depressive disorder NOS’). Voor een beschrijving van de criteria van deze verschillende soorten, wordt hier verwezen naar het hoofdstuk van Van Son in dit handboek. Daarnaast treffen we binnen de categorie van ‘Aanpassingsstoornissen’ onder meer de aanpassingsstoornis met depressieve stemming en de aanpassingsstoornis met gemengd angstig-depressieve stemming aan. Bij kinderen en adolescenten komen al deze soorten voor.

3. Differentiële manifestatie

Volgens zijn moeder gaat het met Gerard al jarenlang niet goed. Hij is passief, onderneemt weinig of niets, is meestal alleen thuis en zoekt geen vrienden op, hangt urenlang op de bank achter de televisie en weert elke poging tot aanmoediging mopperend af. Hij lacht nooit, praat zacht en monotoon, kijkt vlak en leeg voor zich uit en het lijkt alsof niets hem raakt.

De gedachte dat Gerard depressieve klachten heeft, zou op zijn school verbazing wekken. Hij staat daar alleen maar bekend vanwege ernstige gedragsproblemen. Hij is er dwars en opstandig, laat zich weinig door leerkrachten zeggen, reageert op alles met een grote mond, en vooral de ‘zwakkere’ leerkrachten moeten het bij hem vaak ontgelden. Hij voelt zich gauw aangevallen en reageert vaak al bij voorbaat met een tegenaanval. Hij voelt zich bij leeftijdgenoten niet zo op zijn gemak, kent hun sociale taal niet zo goed, probeert te ‘scoren’ door docenten belachelijk te maken en laat zich verleiden om thuis geld en in winkels snoep te stelen. Ten tijde van de aanmelding heeft de school hem geschorst en loopt een overleg om hem van school te verwijderen. In feite is dat de reden voor de aanmelding.

Thuis gedraagt hij zich net zo, niet alleen passief en lusteloos, maar ook dwars en defensief tegen zijn ouders, en agressief tegen zijn jongere zus. Zij heeft vanwege vroege leer- en ontwikkelingsproblemen veel extra zorg van de ouders nodig gehad en is, naar zijn gevoel, dus altijd voorgetrokken. Hij staat wantrouwend tegenover andere mensen. Buiten een oom (broer van vader) die hem steun en liefde geeft maar ook hard aanpakt, een leerkracht van de basisschool die hij soms nog wel eens tegenkomt in het dorp waar hij woont en door wie hij zich altijd goed begrepen heeft gevoeld, en de docent handvaardigheid van zijn huidige school die een onvoorwaardelijk geloof in zijn creatief talent tot uiting brengt, vertrouwt hij bijna niemand en gaat hij met bijna niemand bindingen aan.

De kernsymptomen van depressie, zoals ze in paragraaf 2 vermeld zijn, staan bij kinderen en adolescenten soms minder uitgesproken op de voorgrond, ten gunste van andere symptomen die niet meteen als depressiesignaal imponeren. In onderstaande tabel (bewerking van De Wit, 2000, hoofdstuk 3) worden de leeftijdspecifieke depressiesymptomen voor kinderen en adolescenten samengevat.



Tabel 1 Leeftijdspecifieke symptomen van depressie bij kinderen en adolescenten

Leeftijdsfase

Symptoom










Babytijd

depressieve of prikkelbare stemming; frequent en ontroostbaar huilen; ‘failure to thrive’; eet- en slaapproblemen; groeiachterstand; verlies van interesse en plezier; ontbreken van cognitieve symptomen








Peuter- en kleutertijd

droevige of prikkelbare stemming wordt nog niet in woorden uitgedrukt maar komt tot uiting in gelaatsexpressie en lichaamshouding; angsten en driftig gedrag; geen plezier in spelen, niet speels, geen symbolisch spel; lusteloosheid; a-specifieke lichamelijke klachten; weinig of geen depressieve cognities; wel soms ‘magische’ schuldgevoelens; gevoel benadeeld te zijn









Basisschoolleeftijd

(verbale uitingen van) droevige of prikkelbare stemming, uitingen van boosheid en drift; depressieve cognities betreffende eigenwaarde, school, slechtheid, schuld, toekomstperspectief; suïcidale gedachten en soms plannen en daden; lusteloosheid, verlies van interesse; niet genieten, geen plezier; leerremming; sociaal geremd en niet weerbaar; niet speels; lichamelijke klachten; soms worden depressieve gevoelens afgeweerd en overdekt met stoer gedrag of opstandigheid







Adolescentie

depressieve stemming; stemmingsschommelingen; soms ook prikkelbaarheid en agitatie; verlies van interesse en plezier; schuld- en slechtheidgevoelens; depressieve cognities betreffende uiterlijk, sociale relaties, intimiteit, opleiding en toekomst; suïcidale plannen en daden; piekeren; lusteloosheid, vermoeidheid en hypo-activiteit; eet- en slaapproblemen; soms wordt het depressief affect afgeweerd of ontkend en overdekt met stoer en agressief gedrag, spijbelen, (pre-)delinquent gedrag, seksueel promiscue gedrag, drank- en drugsgebruik, weglopen van huis.






Zoals in de tabel blijkt, gaan we er tegenwoordig van uit dat ook bij baby"s depressies kunnen voorkomen. Vaak gaat het dan om kinderen van wie de moeder of soms de vader pre- en/of postnataal een depressieve stoornis heeft gehad, of om kinderen die op een of andere manier voor de ouders ongewenst zijn en die deze ‘last’ vanaf de zwangerschap en geboorte met zich mee dragen.



Depressieve cognities worden bij kinderen pas aangetroffen vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar, tenzij zij door ouders of anderen systematisch ‘gevoed’ zijn met het idee dat ze niet deugen of er niet hadden moeten zijn. Dan komen slechtheidbelevingen en een negatief zelfbeeld al vroeger voor. Hetzelfde geldt met betrekking tot suïcidale gedachtevorming en daden. In de meeste gevallen komen deze pas vanaf ongeveer 9 jaar bij kinderen voor omdat hun doods- en causaliteitsbegrip dit dan pas toelaten. Maar als kinderen al op jongere leeftijd met suïcidaliteit van anderen in aanraking zijn gekomen, geldt die leeftijdsgrens voor hen niet.

Bij kinderen en adolescenten met een verstandelijke handicap komen wel depressies met de drie kernsymptomen voor, maar geen cognitieve depressiesymptomen, omdat ze daar qua intellectueel functieniveau niet toe in staat zijn. Vaak hebben hun depressie-uitingen een somatoform aspect. Dat geldt ook voor kinderen en adolescenten van Afrikaanse of Aziatische afkomst. Ook daar komen weinig of geen depressieve cognities voor, althans niet als ze pas korte tijd in de westerse cultuur verblijven, maar wel als ze hier langer verblijven of als ze allochtonen van de tweede of derde generatie zijn en meer verwesterd zijn.

Kinderen en adolescenten hebben soms de neiging hun depressie te ontkennen en het depressief affect af te weren. Voor adolescenten is dat vaak een fenomeen dat bij hun leeftijd past, zij willen onafhankelijk zijn en verdragen de afhankelijkheid die aan depressie vastzit niet, evenmin als het idee dat ze hulp nodig hebben. Jongere kinderen weren hun depressie en het afhankelijke gevoel dat daar bij hoort soms af omdat het in hun gezin of in de wijk waar ze wonen of in het internaat waarop ze verblijven, niet past om gevoelig, verdrietig, ‘soft’, een ‘watje’ of ‘mietje’ te zijn. Vanwege dat ‘afhankelijkheidsconflict’ vertonen ze dan vaak een vorm van gedrag, die de bedoeling heeft juist niet aan depressie of afhankelijkheid te doen denken, zoals stoere onverschilligheid, spijbelen, drank- en drugsmisbruik, enzovoort (zie de tabel).

4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten

4.1. Prevalentie

Volgens de Practice Parameters van de AACAP (1998) komen depressies bij 0,9% van de kinderen in de preschoolleeftijd voor. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd bedraagt dat percentage ongeveer 2%. Voor adolescenten vermeldt de literatuur percentages die variëren tussen 3% en 8%, dus gemiddeld ongeveer 5% (zie ook De Wit, 2000, hoofdstuk 7). Op elke basisschool van 200 leerlingen zijn dat er dus ongeveer 4 en op een scholengemeenschap van 1000 leerlingen ongeveer 50.

In de preschool- en de basisschoolleeftijd komen depressies evenveel bij jongens als bij meisjes voor. Vanaf de adolescentie verandert de verhouding mannen-vrouwen naar 1:2. Depressies komen dan bij meisjes en vrouwen twee maal zo vaak voor als bij jongens en mannen. Vermoedelijk spelen zowel biologische (hormonale) als sociaal-culturele factoren een rol, zowel in de stijging van de prevalentie als in de verandering van de sekseratio (zie verder De Wit, 2000).

4.2. Beloop

In het beloop zijn meerdere aspecten van belang. Allereerst de duur  van de verschillende depressiesoorten. Depressieve stoornissen (categorie MDD in de DSM-IV) duren volgens de gegevens van de AACAP (1998) in de normale populatie tussen de twee en vier maanden. In de klinische setting ligt de duur tussen zeven en negen maanden, terwijl die bij ongeveer 20% van hen langer dan 18 maanden duurt en bij 6% à 10% langer dan twee jaar (Kovacs, 1997). Bij de dysthyme stoornis liggen die termijnen anders. Van deze stoornis kan volgens de DSM-IV-criteria pas sprake zijn wanneer de depressieve toestand tenminste twee jaar aanwezig is en bij kinderen minstens één jaar. Onderzoek wijst echter uit dat dysthyme stoornissen bij kinderen en adolescenten vaak drie à vier jaar duren (Kovacs, 1997).

Bij 40% à 60% van de depressieve kinderen en adolescenten treedt tijdens behandeling een terugval van de depressieve stoor-nis op nog voordat de voorafgaande depressieve episode volledig hersteld is. Soms is terugval te wijten aan het natuurlijk verloop van de depressie. Maar vaak ook speelt therapie-ontrouw van het kind, de adolescent of diens ouders een rol, of wordt de ingestelde behandeling te snel beëindigd of doen zich nieuwe stressfactoren voor.

Na volledig herstel van een depressieve episode is de kans op recidive (herhaling) heel groot, en dat geldt ook voor depressies van kinderen en adolescenten. Volgens Birmaher en collega"s (1996) is de kans op recidive van een depressieve stoornis binnen een termijn van twee jaar 40%, en na vijf jaar 70%. Voor de dysthyme stoornis zijn geen recidivepercentages bekend, waarschijnlijk omdat de duur van deze stoornis in veel gevallen zo lang of soms zelfs chronisch is.

Daarnaast is er het risico van de uitloop van een (unipolaire) depressieve stoornis in een bipolaire stoornis. Volgens Geller, Fox en Clark (1994) bedraagt dat percentage bij de depressieve stoornis ongeveer 30%, en volgens Birmaher e.a. (1996) bij de dysthyme stoornis 13%. Er zijn onderzoeken die aantonen dat dit risico juist bij kinderdepressies extra groot is. Volgens Kovacs (1996) is de kans dat een kinderdepressie uitloopt in een bipolaire stoornis drie maal zo groot als bij depressies van volwassenen. ‘Kindertijd’ als aanvangsleeftijd van de depressie is dus een risicofactor (zie verder De Wit, 2000).

4.3. Verloopseffecten

Daarnaast kan depressie ook ongunstige gevolgen hebben op het vlak van het ziekteverloop en van de verdere psychosociale ontwikkeling van het kind of de adolescent.

Met betrekking tot het ziekteverloop geldt allereerst dat depressie bij kinderen en adolescenten aanleiding kan geven tot suïcidaal gedrag. Zoals elders in dit Handboek (De Wit, 1999) beschreven is, komen suïcidale gedachten en plannen bij kinderen voor vanaf de leeftijd van ongeveer 9 jaar. Echte suïcidale handelingen zien we vanaf ongeveer 10 à 11 jaar, maar dan nog in een beperkte mate, terwijl de incidentie stijgt vanaf 14 à 15 jaar. Kovacs (1997) rapporteert over onderzoek waaruit blijkt dat tussen 25% en 34% van de depressieve kinderen en adolescenten een suïcidepoging doet. Daarnaast zijn ook andere psychiatrische stoornissen mogelijk als gevolg van of in comorbiditeit met depressie: angststoornissen, eetstoornissen, gedragsstoornissen, middelenmisbruik en ook lichamelijke ziekten (AACAP, 1998; De Wit, 2000).

Depressies kunnen ook ernstige gevolgen hebben voor het verloop van de psychosociale ontwikkeling van het kind of de adolescent. Het zal duidelijk zijn dat depressies die maanden of zelfs jaren duren, de afwikkeling van psychosociale ontwikkelingstaken als hechting en exploratie, affect- en arousalregulatie, separatie en individuatie, socialisatie, prestatiemotivatie en leerhouding, zeer nadelig kunnen beïnvloeden. Op alle terreinen van de ontwikkeling kunnen daardoor achterstanden, tekorten of blokkades ontstaan.

5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel

Gerard is het oudste kind in het gezin. Hij heeft nog een twee jaar jongere zus. Zij heeft een ernstige vorm van ADHD en leerproblemen, waardoor de ouders jarenlang vooral heel veel aandacht aan haar hebben moeten besteden. Gerard lijdt onder de ervaring dat zijn belangen altijd op de tweede plaats kwamen en nog steeds komen. Zijn ouders hebben een zaak in de horeca, zijn daarin beiden actief en zijn juist in de avonden en weekeinden vaak aan het werk. Samen met de kinderen iets ondernemen, schiet er voor de ouders vaak bij in. Gerard voelt zich ’s avonds altijd alleen. Moeder is voor haar huwelijk met Gerards vader al een keer getrouwd geweest en heeft uit dat huwelijk twee inmiddels volwassen kinderen. De oudste van de twee heeft last gehad van anorexia nervosa en de tweede is als adolescent psychotisch geweest. Zelf heeft moeder in het begin van haar tweede huwelijk een ernstige depressieve inzinking gehad, waarna zij altijd anti-depressiva is blijven gebruiken. De ouders hebben een moeilijke partnerrelatie, hebben vaak ruzie en daarbij is vader soms ook gewelddadig ten opzichte van moeder. Gerard is daar meerdere malen getuige van geweest en zocht dan veiligheid bij zijn zusje op haar kamer. Hij is sociaal niet zo vaardig, heeft de neiging stoer te doen en is ontactisch en onhandig in de manier waarop hij contact maakt. Hij wordt daardoor gemakkelijk geplaagd en reageert dan net op de verkeerde manier om zich te verweren. Hij voelt het pesten als krenking en neigt er steeds meer toe de school te ontlopen. Het gezin woont in een villa aan de rand van het bos, waardoor de mogelijkheden van contact met andere kinderen nog beperkter zijn.

In dit hoofdstuk wordt een ontwikkelingspsychopathologisch model voor het ontstaan van depressies bij kinderen en adolescenten gehanteerd. Dat betekent dat de etiologie nìet als een monocausaal of lineair proces beschreven wordt, dus niet in termen van een enkele determinant (zoals bijv. genetische factoren, rouw- en verlieservaringen, aangeleerde hulpeloosheid, tekort aan sociale bekrachtiging, of negatieve attributies), maar in termen van transactionele (wederkerig elkaar beïnvloedende) processen tussen determinanten en protectieve factoren op verschillende domeinen van het functioneren.

Een van de belangrijkste determinanten wordt gevormd door de genetische kwetsbaarheid. Volgens de huidige stand van het onderzoek op dit terrein gelden genetische factoren niet als voldoende noch als noodzakelijke factoren voor het ontstaan van depressie. Als er sprake is van genetische factoren, verhogen deze de kans op het ontstaan van internaliseringstoornissen zoals een depressie, maar kunnen ze die niet uit zichzelf veroorzaken. Er zijn daarnaast altijd andere factoren nodig, die de genetische aanleg moeten ‘activeren’ of ‘triggeren’ (zie o.a. Birmaher e.a., 1996; Eley, Deater-Deckard, Fombonne, Fulker, & Plomin, 1998; Kovacs, 1997).

Er zijn drie soorten van etiologische factoren te onderscheiden: intrapersoonlijke, contextuele en levensloopfactoren.



Op het intrapersoonlijke vlak zijn de volgende factoren te onderscheiden (zie voor een uitvoerige beschrijving De Wit, 2000):



het kind-zijn van het kind, waardoor afhankelijkheid en beïnvloedbaarheid groot zijn en causaliteit- en realiteitsbegrip nog onrijp, met als gevolg dat allerlei ervaringen kans lopen een negatieve ‘depressogene’ uitwerking te krijgen;



stoornissen in (de ontwikkeling van) het vermogen tot affect- en arousalregulatie, waardoor ervaringen van stress en negatief affect (bijv. vijandigheid, intrusie, afwijzing) langer dan nodig en goed is, van invloed blijven en niet effectief gecorrigeerd worden, met mogelijk een depressogene uitwerking als gevolg;



een verstoorde hechtingsrelatie, waardoor het kind geconfronteerd wordt met afwijzing of niet-beschikbaarheid of wantrouwen van de kant van een of beide ouder(s), met alle risico"s daarvan voor stemming, zelfbeeld, eigenwaardegevoel, relatiecapaciteiten, vertrouwen in het leven, enzovoort;



een negatieve ‘cognitieve stijl’ (Birmaher e.a., 1996) of ‘zingevingsstijl’ (De Wit, 1985), die in het kind of de adolescent ontstaat onder invloed van vroegere negatieve ervaringen en die bijdraagt tot een vertekende perceptie en zingeving van allerlei huidige en toekomstige ervaringen en ontwikkelingen, zowel in het kind/de adolescent zelf als in diens omgeving;



een aangeboren handicap of aandoening of een ernstige ziekte kan een risicofactor worden, wanneer deze interfereert met het zelfbeeld of het ontwikkelingsperspectief van het kind en/of met verwachtingen of wensen van ouders of familieleden, of wanneer deze aanleiding geeft tot schuldgevoelens bij kind of ouders;



puberteit, vrouwelijk geslacht en adolescentie zijn ieder op zich een risicofactor omdat, zoals in statistieken steeds weer blijkt, in elk van deze gevallen de prevalentie van depressie toeneemt;



van een eerdere episode van depressie is bekend dat die de kans op het ontstaan van een latere depressie vergroot, vermoedelijk ook weer onder invloed zowel van biologische als psychologische nawerking van de eerdere depressieve episode;



in sommige studies wordt nog gewezen op de mogelijke depressogene uitwerking van biologische dysfuncties zoals afwijkingen in de serotonerge functie, stoornissen in de werking van het groeihormoon, hormonale veranderingen tijdens de puberteit enzovoort, maar de resultaten van deze onderzoeken zijn allerminst eenduidig en het is dus nog niet duidelijk of en hoe ze een risicofactor voor depressie vormen.

Op het contextuele vlak kunnen de volgende determinanten een rol spelen (zie voor verdere toelichting De Wit, 2000, hoofdstuk 5):



een depressie van een ouder, zowel vanwege de genetische uitwerking daarvan als vanwege de psychosociale effecten op het zich ontwikkelende kind;



andere vormen van psychopathologie van een ouder en lichamelijke ziektes of aandoeningen: ook hier kunnen genetische en/of psychosociale aspecten bijdragen aan een depressogene uitwerking;



de opvoedingsstijl van de ouders wanneer die gekenmerkt wordt door onveilige hechting, afwijzing of verwerping, intrusie, herhaalde bekritisering, onderstimulering of overbescherming, omdat in al deze gevallen de autonomie van het kind ondergeschikt gemaakt wordt aan andere belangen;



seksueel misbruik, mishandeling of andere vormen van traumatisering, die alle gemeen hebben dat het autonome bestaansrecht en de integriteit van het kind of de adolescent op een wrede en pijnlijke manier ondergeschikt gemaakt worden aan het ‘belang’ van de dader;



pesten door klasgenoten of collega"s;



conflicten tussen kind/adolescent en ouders, school of woonomgeving naar aanleiding van cultureel of religieus bepaalde verschillen van mening over eigenheid, autonomie en gedrag van het kind of de adolescent.

Op het terrein van de levensloop kunnen de volgende factoren, onder bepaalde condities, tot het ontstaan van een depressie bijdragen: ervaringen van verlies, dood, (echt)scheiding, tegenslag, verlating, teleurstelling, bedreiging van de zelfachting, en grote veranderingen in de sociale context zoals verhuizing of overgang naar een andere school.

Al deze individuele, contextuele en levensloopfactoren zijn op zich geen voldoende voorwaarde voor het ontstaan van depressie, maar kunnen in het proces van ontstaan en voortbestaan een rol spelen wanneer zij samengaan met en inwerken op elkaar, en wanneer zij elkaars potentieel depressogene uitwerking versterken, of wanneer zij inwerken op een al aanwezige genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor depressie. Zeker van de levensloopvoorvallen geldt dat zij alleen een depressogene uitwerking hebben wanneer ze als ‘triggering agent’ (Kovacs, 1997) optreden en aanleiding geven tot de depressogene uitwerking van andere factoren of deze faciliteren. Verder geldt dat de depressogene uitwerking van alle genoemde risicofactoren mede bepaald is door de eventuele aanwezigheid van protectieve of beschermende factoren, zoals individuele weerbaarheid tegen stress of trauma, competente probleemoplossingvaardigheden, ervaringen van goed ouderschap en goede communicatie en socialisatie, de beschikbaarheid van een netwerk voor sociale steun, enzovoort (zie verder De Wit, 2000, hoofdstuk 5)

Het samenspel tussen deze risico- en protectieve determinanten leidt tot het ontstaan van een depressie wanneer en doordat het bij het kind of de adolescent een gevoel oproept of versterkt van onderschikking, verwerping, tekortschieten, incompetentie, niet meetellen, er niet bijhoren, enzovoort. De depressieve uitwerking gebeurt doordat dergelijke ervaringen zowel het affectief-cognitieve perceptie- en zingevingsysteem van het kind in een depressieve richting beïnvloeden, als doordat ze een biologische neerslag hebben op de werking van de depressie- en euforiestructuren en de affect- en arousalregulatiemechanismen in het centrale zenuwstelsel en de biochemische processen die zich daarin afspelen (zie bijv. Kovacs, 1997; Post, 1992).

Ten slotte, depressies kunnen primaire stoornissen zijn, maar zijn bij kinderen en adolescenten vaak ook secundair ten aanzien van andere stoornissen zoals autismespectrumstoornissen, ADHD en antisociale gedragsstoornissen. Ook liggen ze vaak ten grondslag aan eetstoornissen, spijbelen en leerproblemen. Zorgvuldige differentiaal-diagnostiek is daarom buitengewoon belangrijk.

6. Diagnostiek en behandeling

Het diagnostisch proces met Gerard draait aanvankelijk primair om contact krijgen. Tijdens de intakefase is hij stug, gesloten, afwerend. Hij houdt zijn jas aan in de kamer en kruipt letterlijk weg in zijn capuchon. Op mijn vragen zegt hij nagenoeg niets. Op de negatief geladen berichten van zijn ouders reageert hij nauwelijks. Het keerpunt komt als ik, naar aanleiding van het verhaal van zijn ouders, tegen hem zeg dat ik me kan indenken dat hij door al die ervaringen niet alleen verdrietig maar ook razend zal zijn en dat misschien wel niemand die woede begrijpt en hem alleen maar om dat klierige gedrag veroordeelt, en dat ik daar eventueel met hem over zou kunnen praten, maar dan zonder dat zijn ouders erbij zijn en zonder dat ik aan hen zal doorgeven wat hij verteld heeft. Dan slaat hij zijn capuchon terug. Onder die conditie wil hij wel praten, maar al te graag zelfs.

In het psychodiagnostisch onderzoek behaalt hij extreme scores op depressie- en angstvragenlijsten. Projectieverhalen bevestigen de existentieel angstige en droevige belevingswereld en de neiging om zich in zichzelf terug te trekken. Hij heeft elke avond angst om te gaan slapen, en ik denk dat het dan eigenlijk om angst voor eenzaamheid gaat. Hij is ook bang om naar school te gaan vanwege de pesterijen en de dreiging van schorsing die hem vanwege zijn agressief gedrag boven het hoofd hangt. Hij blijkt een ‘overlever’, met gevoelens van angst en wantrouwen tegenover mensen en met een diep gevoel van verzet tegenover ‘autoriteiten’ die hij als bedreiging voor zijn zelf verkozen positie ervaart.

Een belangrijk onderdeel in dit onderzoek is het gesprek met zijn ouders dat niet alleen gewijd is aan Gerards ontwikkelingsgeschiedenis, maar ook aan hun eigen biografie. Ook in hun levens blijken eenzaamheid, afwijzing, affectief tekort en (recidiverende) depressie hoofdthema"s te zijn.

De behandeling beloopt ruim anderhalf jaar en is zowel op de ouders als op Gerard zelf gericht. In de individuele psychotherapie worden alle depressogene levenservaringen en zijn gevoelens van woede, verdriet en angst doorgewerkt, in vaak heftige en zeer emotionele sessies. Op een bepaald moment wordt hij daarbij agressief-suïcidaal gestemd en is, naast extra aandacht en continue beschikbaarheid van de ouders, ook anti-depressieve medicatie nodig. Geleidelijk aan lukt het hem om zijn agressieve kracht gunstig te kanaliseren, zodat hij beter in vriendschappen en school kan investeren. De gesprekken met de ouders worden allereerst gericht op de aanpak van Gerard, maar daarnaast ook op de verwerking van hun eigen verdriet en eenzaamheid. Langzaamaan hervinden deze gekwetste mensen een gevoel van liefde voor en vertrouwen in hun zoon en in andere mensen.

6.1. Het psychodiagnostisch proces

In het diagnostisch proces met depressieve kinderen en adolescenten moeten twee principes richtinggevend zijn: het ontwikke-lingspsychopathologisch en het systeemperspectief. Een ontwikkelingspsychopathologische benadering is van belang, omdat een aantal aspecten in de psychodiagnostiek in sterke mate bepaald is door de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en de adolescent zoals bijvoorbeeld de uitdrukkingsvaardigheden en het taalgebruik van het kind of de adolescent; de kans op verzet tegen of angst voor belevingen van afhankelijkheid of zwakte wanneer over depressie en de achtergronden gesproken wordt; de psychologische ruimte die het kind of de adolescent voelt om zich vrij uit te spreken; de symptomen die beoordeeld moeten worden en de kans dat deze ten gevolge van leeftijdsgebonden differentiële manifestatie niet meteen aan depressie doen denken; de onderzoeksinstrumenten die de diagnosticus kan gebruiken; de beoordeling van de zelfrapportages van het kind en van de betrouwbaarheid daarvan.

Het systeemperspectief is op de eerste plaats van belang omdat ouders een belangrijke bron van informatie zijn over het gedrag van het kind en diens ontwikkelingsgeschiedenis, alsook over hun eigen voorgeschiedenis en de mogelijke gevolgen daarvan voor hun opvoedingshouding. Maar omdat kinderen en adolescenten deel uitmaken van een gezinssysteem, wordt een minstens zo belangrijke systeemvariabele in het onderzoek gevormd door de mate waarin zij door ouders en gezinsleden ‘gelegitimeerd’ worden om vrij en open over hun problemen en de door hen gevoelde achtergronden daarvan te praten. In de afhankelijkheid die bij kind-zijn hoort, zijn zij immers sterk geneigd rekening te houden met belangen van ouders of andere gezinsleden. Dit punt speelt des te meer een rol wanneer er sprake is van ernstige partnerrelatieconflicten van de ouders of een echtscheiding, een sterfgeval in het gezin, lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik, depressie of een andere ziekte of aandoening bij een ander gezinslid, postnatale depressie bij de moeder na de geboorte van het betreffende kind, pesten door klasgenoten, enzovoort. Allemaal gevallen waarin het kind of de adolescent zich in de open communicatie beperkt kan voelen omdat hij/zij de druk van die andere belangen en situaties registreert.

6.2. Diagnostische instrumenten

Naast gesprekken met het kind, de ouders, en het kind mét de ouders, zijn ten behoeve van de diagnostiek verschillende instrumenten beschikbaar. Om een indruk te krijgen van de belevingswereld van het depressieve kind is diens zelfrapportage onmisbaar. Bij kleine kinderen wordt daarvoor gebruik gemaakt van vrije of (semi-)gestructureerde spelobservaties (zie bijv. Mol Lous, De Wit, De Bruyn & Riksen-Walraven, 2002). Voor oudere kinderen zijn depressievragenlijsten beschikbaar (o.a. DVK en KDVK, CDI, BDI, KDS). Daarmee krijgt de onderzoeker ook een indruk van de ernst van de verschillende depressiesymptomen en van eventuele differentiaal diagnostische kwesties. De onderzoeker kan ook gebruik maken van klinische interviews en beoordelingsschalen(bijv. K-SADS, DISC, DICA, ISC), waarin hij zelf aan de hand van een interview met het kind of de adolescent een indruk vormt over symptomen en de ernst daarvan en deze beoordeling zelf registreert. Daarnaast zijn er de oudervragenlijsten, zoals de CBCL, die weliswaar niet specifiek op depressie is gericht, maar wel ook een subscore voor depressief-angstig en teruggetrokken gedrag oplevert. Daarnaast is voor de verdere diagnostiek naar mijn mening het gebruik van projectieve tests heel erg belangrijk. Anders dan met de directe navraag die het gebruik van vragenlijsten kenmerkt, ‘vragen’ projectieve tests op een indirecte manier naar belevingsaspecten, die het kind of de adolescent in die vragenlijsten soms niet zo gauw prijs geeft. Voor een volledig overzicht en een uitgebreide beschrijving van deze instrumenten wordt verwezen naar De Wit (2000, hoofdstuk 9).

Uit onderzoek blijkt dat multimodale diagnostiek, waarbij onderzoeksinformatie uit meerdere bronnen gecombineerd wordt, veruit de voorkeur heeft boven het gebruik van alleen een enkel (type van) instrument.

6.3. Behandelingen

De ontwikkelingspsychopathologische en systeemoriëntatie zijn ook richtinggevend voor de behandeling. Het ontwikkelingspsychopathologisch perspectief speelt bijvoorbeeld een rol waar het gaat om kwesties als de keuze voor de soort en het niveau van de therapie; de vraag welke thema"s gezien leeftijd of gezinsbelangen aan bod mogen komen; de positionering van de therapie van het kind ten opzichte van de behandeling of begeleiding van ouders of gezin; de positie van de kindertherapeut ten opzichte van de ouders (o.a. op het vlak van rapportage en geheimhouding), zeker als er sprake is van echtscheiding; de positie van de therapeut ten opzichte van school, kinderrechter, bureau jeugdzorg, enzovoort.

Therapie bij depressie van een kind of adolescent moet naar mijn mening altijd beginnen met voorwerk op het systeemvlak. Ouders en gezin moeten het kind ruimte bieden om te groeien (Tilmans-Ostyn, 1990), en moeten die groei legitimeren en aanmoedigen, ook waar dit zou kunnen ingaan tegen belangen van anderen en pijn zou kunnen opleveren (bijv. in gevallen waar de depressie van het kind samenhangt met stagnerende rouwverwerking bij ouders). Daarnaast zijn ouders en gezin nodig als bedding voor het kind of de adolescent wanneer deze in de therapie met de verwerking van pijnlijke thema"s bezig is. Als er sprake is van pathogene processen in de omgang van het kind of de adolescent met zijn ouders of gezin, moet daar eerst behandeling ingezet worden om deze te verminderen of stoppen. Zelfs waar het gaat om ‘depressiecursussen’ (bijv. Cuijpers & Stikkelbroek, 1997; Ruiter, 1997) die als een soort van les in schoolverband aangeboden worden, is een dergelijke systeeminbedding naar mijn mening nodig om de kans van slagen te vergroten.

Adequate psycho-educatie is aan het begin van de behandeling aangewezen. Zowel het kind en de adolescent als de ouders moeten weten wat depressie als stoornis inhoudt. Daarbij moeten we met name denken aan reële informatie over het verloop van de stoornis en over het recidiverisico; over oorzakelijke en instandhoudende factoren en ieders aandeel daarin; over de kans op schuldgevoelens of schaamte bij (een van) de ouders met betrekking tot een eventueel aandeel (genetisch, psychosociaal) in het ontstaan van de depressie van hun kind; over de noodzaak om de behandeling nog enige tijd te continueren vanaf het moment dat de symptomen van de depressie over zijn; over ontwikkelingsrisico"s die aan een depressie vast kunnen zitten; over wat van iedereen verwacht wordt op het vlak van behandeling en aanpak thuis, enzovoort. Vaak is het zinvol ook de school in de psycho-educatie te betrekken.

In de meeste gevallen zal, naast het hiervoor genoemde systemisch voorwerk, parallel aan de therapie van het kind ook een vorm van individuele psychotherapie van een ouder en/of partnerrelatie- of gezinstherapie moeten plaatsvinden. Soms zal blijken, zeker als het om kleinere kinderen gaat of als de depressieve klachten van het kind nog niet te zeer geïnternaliseerd zijn, dat deze systeemtherapie als behandeling volstaat en dat het kind als een ‘barometernaald’ naar rechts ‘uitslaat’ in reactie op de ‘drukverandering’ bij de ouders of het gezin.

Behandeling van het kind of de adolescent kan vanuit verschillende referentiekaders gedaan worden. Cognitieve gedragstherapie (Braet, 2000), interpersoonlijke psychotherapie (Mufson & Fairbanks, 1996), psychodynamische psychotherapie (Target & Fonagy, 1994), client-centered psychotherapie (Worp-Beek, 2000) en psychomotore therapie blijken alle in de klinische praktijk gunstige resultaten op te leveren. Wetenschappelijk onderzoek om deze in de praktijk ervaren effectiviteit te onderbouwen is in de eerste twee gevallen meer voorhanden en overtuigender dan in de andere, waar dit veelal nog ontbreekt. Maar ook in die gevallen blijken cliënten vaak een grote verlichting van hun depressieve klachten te ervaren, en een verbetering van hun vitaliteit en levensgeluk.

Het gebruik van antidepressieve medicatie bij kinderen is omstreden (zie De Wit, 2000; Treffers & Van den Burg, 2005), vanwege neurologische ontwikkelingsrisico"s en een verhoogde kans op suïcidaliteit die ermee gepaard kunnen gaan. Psychotherapie blijkt in veel gevallen minstens zo effectief. Voor adolescenten is het gebruik van antidepressiva minder omstreden. In alle gevallen geldt, ook voor kinderen, dat het gebruik van antidepressiva wel aangewezen is bij recidiverende depressies of depressies met psychotische of bipolaire aspecten.

Tot slot, in de meeste gevallen zal een goed afgestemde multimodale behandeling meer kans van slagen hebben dan een unimodale. Daarbij is een adequate timing van de verschillende behandelingsvormen in het licht van het gehele handelingstraject van groot belang (zie De Wit & De Wit-Grouls, 2000).

Literatuur



1.

AACAP, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 10 (Supplement), 63S-83S.




2.

American Psychiatric Association (2003). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision, DSM-IV-TR. Washington DC: auteur.




3.

Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., & Nelson, B. (1996a). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,1427-1439.




4.

Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., & Nelson, B. (1996b). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,1575-1583.




5.

Braet, C. (2000). Cognitieve gedragstherapie voor depressieve kinderen. In C.A.M. de Wit, C. Braet, & T. Snaterse (red.) (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten( pp. 39-64). Lisse: Swets & Zeitlinger.




6.

Cuijpers, P., & Stikkelbroek, Y.A.J. (1997). De cursus ‘Omgaan met depressie’. Kind en Adolescent, 18, 508-531.




7.

Eley, T., Deater-Deckard, K., Fombonne, E., Fulker, D.W., & Plomin, R. (1998).An adoption study of depressive symptom in middle childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 337-345.




8.

Geller, B., Fox, L.W., & Clark, K.A. (1994). Rate and predictor of prepubertal bipolarity during follow-up of 6- to 12-year-old children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 461-468.




9.

Kovacs, M. (1996). Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of the life span. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 705-715.




10.

Kovacs, M. (1997). Depressive disorders in childhood: An impressionistisch landscape. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 287-298.




11.

Mol Lous, A., Wit, C.A.M. de, Bruyn, E.E.J. de, & Riksen-Walraven, J.M. (2002). Depression markers in icing children"s play: a comparison between depressed and nondepressed 3-to 6-year-olds in various play situations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1029-1038.




12.

Mufson, L., & Fairbanks, J. (1996). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents: A one-yearnaturalistic follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1145-1155.




13.

Ruiter, M. (1997). Preventie van depressie bij jongeren. Probleemanalyse, ontwikkeling en evaluatie van de cursus ‘Stemmingmakerij’. Academisch proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen.




14.

Son, M. van (1996). Depressie. In W. Everaerd e.a. (red.), Handboek Klinische Psychologie (D1000). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.




15.

Target, M., & Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-371.




16.

Tilmans-Ostyn, E. (1990). Het creëren van therapeutische ruimte bij de analyse van de hulpvraag. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 16, 203-221.




17.

Treffers, Ph.D.A. & Burg, W. van den (2005). SSRI"s. Themanummer Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 189 e.v.




18.

Wit, C.A.M. de (1985). Depressie bij kinderen. Psychologische theorie en operationalisering. Academisch proefschrift Universiteit van Amsterdam. Leuven: Acco.




19.

Wit, C.A.M. de (1999). Suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten. Handboek Klinische Psychologie (D3000).Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.




20.

Wit, C.A.M. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek, diagnostiek en operationalisering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.




21.

Wit, C.A.M. de, Braet, C., & Snaterse, T. (red.) (2000), Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. Lisse: Swets & Zeitlinger.




22.

Wit, C.A.M. de & Wit-Grouls, H.F. de (2000). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van depressies bij kinderen en adolescenten. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg: Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie, (pp. 173-189). Lisse: Swets & Zeitlinger.




23.

Worp-Beek, F. (2000). Client-centered behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. In C.A.M. de Wit, C. Braet, & T. Snaterse (red.) (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten( pp. 65-86). Lisse: Swets & Zeitlinger.

Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten

http://www2.bsl.nl/corp/common/framecreator.asp?ak=welkom&ap=vakb&altp=http://vb23.bsl.nl/totalecollectie





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina