Depressie


Diagnostiek en indicatiestelling



Dovnload 143.1 Kb.
Pagina3/5
Datum17.08.2016
Grootte143.1 Kb.
1   2   3   4   5

5. Diagnostiek en indicatiestelling


De diagnostiek van depressie omvat de vaststelling van de depressieve stoornis, de aanwezigheid en ernst van de symptomen, de context van de stoornis (co-morbiditeit, persoonlijkheidskenmerken, sociale omgeving, beroepsomstandigheden, eerdere periode van depressie, historie) en de etiologie (veroorzakende, aanleidinggevende, kwetsbaarheids- en onderhoudende factoren). De diagnostiek vormt de basis van de indicatiestelling.

5.1. Screenen, classificeren, meten en diagnosticeren


Het classificeren van symptomen is de eerste stap van de diagnostiek; men past het classificatiesysteem toe (bijvoorbeeld de dsm-iv of icd-10). Dat gebeurt in principe volgens het gestructureerde interview dat specifiek ontwikkeld is voor beide systemen: de Composite International Diagnostic Interview ( cidi) speciaal voor lekeninterviewers en epidemiologisch onderzoekers, en de Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ( scan) voor de klinische praktijk. De scan is complex, de cidi een heel goed schema voor de klinische praktijk. Ook de voorganger van de cidi, de dis die bij dsm-iii hoorde, was goed bruikbaar in de praktijk, en zal mogelijk aan de dsm-iv aangepast worden ( Dingemans, 1994). Het classificatieschema fungeert als een zoekschema: welke symptomen moeten hoelang aanwezig zijn en welke symptomen mogen niet aanwezig zijn. Ook moet de diagnosticus uitsluiten dat er sprake is van een kortgeleden ingezette rouwperiode, van depressieve bijverschijnselen van middelengebruik en van misbruik of plotse onthouding van de middelen. De diagnose omvat dus de totale toestand van de patiënt. Alle ‘assen’ van de dsm-iv worden langsgelopen: stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, somatische stoornissen, psychosociale en omgevingsproblemen en het dagelijks functioneren.

As II t/m as IV geven de context van de depressie aan, as V (algehele beoordeling van het functioneren) geeft de mate van ‘hinder’ van de stoornis weer. Met betrekking tot as III het volgende: hoewel er geen strikte consensus over is, neemt men aan dat bepaalde ziekten extra kans geven op depressieve stoornissen: dat geldt vooral voor neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld dementie, CVA, ziekte van Parkinson), infectieziekten (bijvoorbeeld cerebraal AIDS, hepatitis, ziekte van Pfeiffer), stoornissen met betrekking tot de calcium-, natrium-, kalium- en magnesiumhuishouding, tekorten aan vitamines, eiwitten, ijzer en zink, en endocrinologische ziekten (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypo- en hyperthyreoïdie).



Depressie kan gebaseerd zijn op deze ziekten en verdwijnen bij genezing van de ziekte. Het is overigens ook mogelijk dat een somatische ziekte en depressie onafhankelijk naast elkaar bestaan (Van der Mast, Hengeveld & Bannink, 1989).

Ook medicatie kan als neveneffect depressie veroorzaken, zoals bij (sommige) antihypertensiva, geslachtshormonen, corticosteroïden, cytostatica, antipsychotica en anti-Parkinsonmiddelen, antihistaminica en sedativa/hypnotica ( Mast e.a., 1989). De diagnosticus dient dus overzicht te hebben van het medicijngebruik. Bijverschijnselen zijn op te zoeken in het meest recente Farmacotherapeutische Kompas, een uitgave van de Ziekenfondsraad. Enkele punten van aandacht in deze (classificatie)-fase:





Er bestaat geen biologische ‘marker’ voor depressie, evenmin bestaat er een valide laboratoriumtest voor.



Bij ouderen, allochtone patiënten en kinderen moet men zeker nauwkeurig luisteren en kijken naar symptomen die op depressie kunnen wijzen: klachten over somatische verschijnselen, het vragen om oplossingen ervoor, (lange) geschiedenis van concentratieproblemen, rugpijn en hoofdpijn, pijn in bewegingsapparaat, pijn op de borst en slikklachten, slaapproblemen, vermoeidheid en irritatie. Bij kinderen moet men letten op teruggetrokkenheid, ongedurigheid, slechte prestaties op school en lastig gedrag.



Depressie dient onderscheiden te worden van posttraumatische-stressstoornis en acute traumatische-stressstoornis en van rouwverwerking.



Meerdere stoornissen (op as I) kunnen naast elkaar bestaan.



Men moet bedacht zijn op depressiestoornissen als men morbiditeit aantreft die vaak samen met depressie optreedt, zoals angststoornissen.

In de praktijk kan het handig zijn om vóór het uitgebreide classificatie-interview al te screenen. Daarvoor zijn schriftelijke vragenlijsten beschikbaar. Ze geven een schatting van de kans dat de patiënt een (depressieve) stoornis heeft.

De Symptom Check List ( scl-90), ontwikkeld door Derogatis en vertaald en genormeerd door Arrindell en Ettema (1986), is een goede indicator voor veel pathologieën, onder meer voor depressie. De negentig vragen worden in ongeveer twintig minuten beantwoord op een vijfpuntsschaal. De General Health Questionnaire van Goldberg en anderen is door Van den Brink en Ormel (1993) in de vorm van een kort interview in de huisartsenpraktijk gebruikt. De korte versie van 28 vragen (i.p.v. de oorspronkelijke 140) differentieert goed tussen angst en depressie. De depressieschaal omvat negen vragen en heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit (Dingemans & Delimon, 1994). Andere specifieke screeningslijsten zoals de ces-d zijn om verschillende redenen minder geschikt.

Specifieke depressievragenlijsten zoals hieronder genoemd, worden ook als screener gebruikt. De validiteit van de afbreekpunten (cut-off points) is echter betrekkelijk.

5.2. Meten van de ernst van depressiesymptomen


De ernst van de symptomen is een gevoeliger parameter van depressie dan de dichotomie ‘wel/niet depressieve stoornis’. Deze is daarom nuttig in de evaluatie van behandelingen.

Voor het meten van de intensiteit en frequentie van depressieve symptomen zijn enkele gestructureerde interviewschalen en zelfrapportagevragenlijsten beschikbaar. Het meest gebruikte interview is de Hamilton Rating Scale for Depression, afgekort tot hrs-d of hdrs, ook wel ham-d ( Hamilton, 1960). Hij omvat zeventien items met betrekking tot gemoedstoestand en de andere symptomen (later zijn er acht items aan toegevoegd). Hoewel de hdrs minder gevoelig wordt geacht voor verandering in intensiteit van de symptomen, worden betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid algemeen geaccepteerd. Als afbreekpunten worden gebruikt: een score boven 29 zou wijzen op een ernstige depressie, de scores achttien tot 24 op een tamelijk ernstig beeld en zes tot negen op een ‘randgeval’. De Nederlandstalige handleiding is van De Jonghe (1994). De zelfrapportageversie van de hrsd – de Caroll Self Rating Scale ( csrs) – heeft praktisch dezelfde psychometrische eigenschappen als de interviewversie, evenals de pc-versie.

De Montgomery-Aósberg Depression Rating Scale ( mdrs) is minder bekend maar gevoeliger voor verandering van de symptoom-ernst dan de HRSD, heeft goede psychometrische eigenschappen en is kort: tien items (Hartong & Goekoop, 1985).

Zelfrapportagevragenlijsten voor depressie worden in Nederland veel gebruikt; op een consensusbijeenkomst werden standaardversies van de belangrijkste vastgesteld (Zitman, Griez & Hooijer, 1989). De meest gebruikte zijn de volgende. De Beck Depression Inventory ( bdi ; Beck e.a., 1961) bestaat uit 21 vragen. De Self Rating Depression Scale ( sds) van Zung (1961) omvat twintig vragen. Deze specifieke depressielijsten omvatten vragen naar stemming, somatische en cognitieve aspecten, beide hebben vierpuntsschalen per item en beide hebben goede psychometrische eigenschappen. De afbreekpunten van de bdi worden nogal eens gebruikt om onderscheid te maken tussen ernstige, matige en lichte depressie; deze vormen uiteraard slechts een schatting.

Voor ouderen is de Geriatric Depression Scale ( gds) beschikbaar, deze houdt rekening met de ‘normale’ somatische verschijnselen bij ouderen (zoals slaapbehoefte), voor Nederland bewerkt door Kok, Heeren en Van Hemert (1993). Voor vrouwen in de post-partumfase – ook ter uitsluiting van voor hen specifieke verschijnselen – ontwikkelde men uit de bdi de Edinburgh Post Natal Depression Scale ( epnds), voor Nederland bewerkt door Pop (1991). Voor kinderen onder de vijftien jaar is geen goede vragenlijst beschikbaar.

De Nederlandse bewerking van de Lubin Adjective Check List, bestaat uit twee (parellel-)vragenlijsten, elk bestaande uit 34 adjectieven die naar positieve en naar depressieve stemming verwijzen. De vragenlijst meet specifiek en uitsluitend de depressieve stemming (Rooyen & Arrindell, 1985).


5.3. Vaststellen van de etiologie


De diagnostiek omvat ook het onderzoek naar de etiologische factoren. Naar welke factoren de diagnosticus zoekt is afhankelijk van zijn/haar theoretisch standpunt: de cognitief gedragstherapeut zoekt naar ontmoedigende cognitieve schemata of naar een ‘tekort‘ aan positieve bekrachtiging, de analyticus zoekt naar het ‘onderliggend’ neurotische conflict, de experiëntieel behandelaar naar het negatieve zelfconcept. Een myriade van meetinstrumenten is beschikbaar voor het meten van deze specifieke factoren. Bovendien kan de behandelaar zoeken naar (chronische) stressfactoren die blijkens de empirie met depressie samenhangen, zoals financiële problemen, een combinatie van werk- en relatieproblemen, fysieke overbelasting en gebrek aan sociale steun bij zware belasting. Daarnaast wordt in het diagnostisch onderzoek bekeken waarom de patiënt de invloed van de genoemde factoren niet kan neutraliseren.

5.4. Indicatiestelling voor behandeling


Idealiter levert de diagnostiek aangrijpingspunten voor de behandeling op. Daarbij is het dienstig rekening te houden met eerdere behandelingen die de patiënt al dan niet met succes onderging. Het verklaringsmodel dat patiënten zelf hebben over hun ‘ziekte', hun verwachting van de therapie en de kwaliteit van de werkrelatie met de therapeut zijn bovendien van belang voor succes; aansluiting van de therapie aan de ideeën van de patiënt is dan ook opportuun (Van den Hoofdakker, Albersnagel & Van Tilburg, 1993).



1   2   3   4   5


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina