Document mailen of faxen naar



Dovnload 96.63 Kb.
Datum23.08.2016
Grootte96.63 Kb.

BE

FORMULIER BEVEILIGINGSINFORMATIE VOOR SCHEPEN VÓÓR AANKOMST VOOR ALLE SCHEPEN VOORAFGAAND AAN DE AANKOMST IN EEN HAVEN VAN EEN EU-LIDSTAAT
(Voorschrift 9 van hoofdstuk XI-2 van het Internationaal Verdrag voor de Beveiliging van Mensenlevens op Zee van 1974 (SOLAS) en Artikel 6, lid 3, van Verordening (EG) nr. 725/2004)

Document mailen of faxen naar: ispsbelgium.reg9@minfin.fed.be - Fax : +32 257 96 883

Inlichtingen over het schip en contactgegevens










IMO-nummer




Naam van het schip




Haven van registratie




Vlaggenstaat




Scheepstype




Roepnaam




Brutotonnage




Inmarsat-oproepnummers

(indien beschikbaar)






Naam en identificatie- nummer van de maatschappij




Naam en 24-

uurscontactgegevens van de BBF






Aankomsthaven




Aankomsthavenfaciliteit (indien gekend)




Haven- en havenfaciliteitsinformatie

Verwachte datum en tijd van aankomst van het schip in de haven (ETA)




Voornaamste doel van de aanloop




Volgens SOLAS-voorschrift 9.2.1 van hoofdstuk XI-2 vereiste informatie

Heeft het schip een geldig internationaal scheepsbeveiligingscertificaat (ISSC)?

JA

ISSC

NEE — waarom niet?

Afgegeven door (naam, instantie of EBB)

Vervaldatum (dd/mm/jjjj)

Heeft het schip een goedgekeurd scheepsbeveiligingsplan aan boord?

JA

NEE

Huidig beveiligings- niveau van het schip

Beveiliging Niveau 1

Beveiliging Niveau 2

Beveiliging Niveau 3

Locatie van het schip op het tijdstip waarop het verslag wordt opgemaakt







Vermeld de laatste tien aanlopen in havenfaciliteiten in chronologische volgorde (meest recente aanloop eerst):




Nr.


Van

(dd/mm/jjjj)




Tot

(dd/mm/jjjj)




Haven


Land


UN/LOCODE (indien voorhanden)

Haven faciliteit


Beveili-gingsniveau





1



















BN =




2



















BN =




3



















BN =




4



















BN =




5



















BN =




6



















BN =




7



















BN =




8



















BN =




9



















BN =




10



















BN =




Zijn er voor het schip speciale of aanvullende beveiligingsmaatregelen genomen, behalve die van het goedgekeurde scheepsbeveiligingsplan?
Zo JA, vermeld hieronder de speciale of aanvullende beveiligingsmaatregelen voor het schip.

JA


NEE





Nr.
(zoals hierbo-ven)

Speciale of aanvullende beveiligingsmaatregelen voor het schip





1







2







3







4







5







6







7







8







9







10







Vermeld de schip-tot-schipactiviteiten, in chronologische volgorde (meest recente eerst), die tijdens de laatste tien aanlopen in de bovenvermelde havenfaciliteiten werden uitgevoerd. Breid de tabel hieronder zo nodig uit of ga verder op een afzonderlijke pagina — vermeld het totale aantal schip-tot-schipactiviteiten:







9Werden de in het goedgekeurde beveiligingsplan bepaalde beveiligingsprocedures gehandhaafd tijdens elk van deze schip-tot-schipactiviteiten?
Zo NEE, verstrek in de laatste kolom details van de toegepaste beveiligingsmaatregelen.

JA

NEE




Nr.


Van (dd/mm/jjjj)


Tot (dd/mm/jjjj)


Locatie of lengte- en breedtegraad


Schip-tot-schipactiviteit


Ter plaatse toegepaste beveiligingsmaatregelen





1



















2



















3



















4



















5



















6



















7



















8



















9



















10



















Algemene omschrijving van de lading aan boord van het schip










Bevat het schip gevaarlijke substanties die behoren tot de klassen 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 of 8 van de IMDG-code?

JA

NEE

Zo JA, bevestig dat het Dangerous Goods Manifest (of het relevante uittreksel) als bijlage is toegevoegd







Bevestig dat een exemplaar van de bemanningslijst van het schip als bijlage is toegevoegd

JA

Bevestig dat een exemplaar van de passagierslijst van het schip als bijlage is toegevoegd

JA







Andere veiligheidsinformatie







Wenst u enige andere beveiligingskwes-ties te melden?

JA

Verstrek details:

NEE







Agent van het schip in de vooropgestelde aankomsthaven







Naam:

Contactgegevens (telefoonnr.):







Identificatie van de persoon die de informatie verstrekt







Titel of functie (schrappen wat niet past): Kapitein/SBF/BBF/agent van het schip (als boven-vermeld)

Naam:

Handtekening:







Datum/tijdstip/plaats waar het verslag werd op-gemaakt











De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina