Doel: Optimaliseren foetale en maternale opvang en zorg na een trauma in de zwangerschap. Inleiding en achtergrond



Dovnload 14.45 Kb.
Datum21.08.2016
Grootte14.45 Kb.

Inleiding


Doel:

Optimaliseren foetale en maternale opvang en zorg na een trauma in de zwangerschap.

 

Inleiding en achtergrond:

Een trauma in de zwangerschap is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit wereldwijd. Maternale mortaliteit is vrij laag (0.1-0.8%), maar met name de foetale mortaliteit is relatief hoog (1-3%).1  Directe complicaties als een IUVD, abruptio placentae, spoedsectio, uterusruptuur, directe foetale verwonding en maternale shock en premature partus worden gezien in ongeveer 3% van de gevallen. 1-3

De pathofysiologische reactie van het lichaam op een trauma is anders in de zwangerschap. Hierdoor kan men als arts na een klinische beoordeling op het verkeerde been worden gezet.

Fysiologische veranderingen tgv de zwangerschap: 4


  • Toename cardiac output

  • Hemodilutie

  • Verhoogde tolerantie voor bloedverlies (1200/1500 ml zonder klinische verschijnselen)

  • Vena cava compressie vanaf 20 weken

  • Toegenomen O2 behoefte, verminderde longcapaciteit

Definities / Diagnose


Trauma:

  • Hoog energetisch trauma (HET): een grote overdracht van energie op het slachtoffer of het voertuig waarin het slachtoffer zit. Bijvoorbeeld: auto-ongeval, val van grote hoogte (>2-3x eigen lichaamslengte), aanrijden voetganger met auto etc.

  • Laag energetisch trauma (LET): alle 'kleinere letsels' waarbij slechts een kleine hoeveelheid energie op het slachtoffer wordt overgedragen bijvoorbeeld val in huis of buitenshuis, door uitglijden, struikelen, etc. waarbij geen ernstige lichamelijke klachten aanwezig zijn, maar waarbij mogelijk de buik betrokken is.

Beleid


Zie kliniek

- preconceptioneel


nvt

- polikliniek


nvt

- kliniek


Triage zwangere trauma patiënten:

 

Patiënte wordt altijd primair op de spoedeisende hulp beoordeeld indien:



  •  

    •  

      • Patiënte is ingestuurd per ambulance

      • Er sprake is van een intra-uteriene vruchtdood na een trauma

      • Er sprake is van een hoog energetisch trauma

      • Er sprake is van zichtbaar letsel (bv. schaafwonden, fracturen etc.) of na bewustzijnsverlies

Patiënte wordt secundair, dus alsnog op de spoedeisende hulp beoordeeld bij:

  •  

    •  

      • Aanhoudende pijnklachten niet voldoende obstetrisch verklaarbaar

 

Opvang trauma zwangere - hoog energetisch trauma (HET):

 

Plaats: SEH

Wie:  traumateam en gynaecoloog volgens ABCDE (ATLS)

 

Wanneer er een hoog energetisch trauma wordt aangemeld via de ambulancedienst bij de spoedeisende hulp wordt allereerst het traumateam (8100) gebeld. Deze zal ook meteen de dienstdoende arts-assistent gynaecologie/gynaecoloog bellen en informeren (telnr. 7408/7400). Indien primair de gynaecoloog door de ambulance wordt gebeld zal deze de ambulance naar de SEH verwijzen en de SEH informeren. Het traumateam zal de primaire opvang verzorgen, maar de gynaecoloog is vanaf aankomst van de patiënte aanwezig voor medebehandeling en beoordeling. Bij een zeer ernstig verwonde (niet aanspreekbare) moeder en geschatte amenorroeduur >20 weken zal de gynaecoloog ook laagdrempelig de kinderarts op de hoogte brengen gezien de kans op een sectio.  Advies is om samen met een verpleegkundige het echotoestel van de afdeling mee te nemen naar de SEH evenals een mobiel CTG apparaat.



 

Anamnese:

 

Perimortem sectio caesarea

Indien er sprake is van een reanimatiesetting is het vanaf 20 weken noodzaak om een perimortem sectio caesarea te verrichten op de SEH om kans op een succesvolle reanimatie te vergroten (besluit en verrichting door gynaecoloog). Bij besluit hiertoe en een verwacht (mogelijk) levensvatbaar kind wordt ook de kinderarts of neonatoloog gebeld. Binnen vier minuten na de hartstilstand moet de sectio worden gestart en binnen 5 minuten na de hartstilstand moet het kind geboren zijn. Bij het verrichten van een perimortem sectio is geen desinfectie of anesthesie nodig. 4



Obstetrisch onderzoek:

  • Uitwendig onderzoek:

  • Obstetrische echoscopie:

  • CTG aansluiten (bij termijn >24weken)

    • Continue registratie (suboptimaal CTG kan eerste teken zijn van maternale pathologie)

  • Laboratoriumonderzoek:

    • Hb, Ht, Bloedgroep rhesus, trombo’s, PT, APTT, fibrinogeen, Kleihauer Betke test (meteen laten uitwerken).

 

Opname:

De zwangere zal vervolgens afhankelijk van haar verwondingen worden opgenomen op een obstetrische afdeling of een andere afdeling indien haar lichamelijk letsel daar beter behandeld kan worden. Indien patiënte op een niet-obstetrische afdeling wordt opgenomen, wordt door de afdeling obstetrie dagelijks een CTG gemaakt op de betreffende afdeling. Opnameduur minimaal 24 uur, langer op indicatie. Bij initiële opname ten minste vier uur continue CTG bewaking. 5

 

Anti-D:
Indien de Kleihauer positief is krijgen alle rhesus negatieve zwangeren met een rhesuspositieve foetus, of een foetus waarvan de bloedgroep niet bekend is de benodigde hoeveelheid Anti D i.m. of i.v. toegediend.

 

Opvang zwangere – laag energetisch trauma



Plaats: afdeling obstetrie

Wie:  arts-assistent gynaecologie, verloskundige of gynaecoloog

 

Anamnese:



  • Aard van het buiktrauma

  • Impact

  • Tijdstip trauma

  • Verloop na het trauma tot contactmoment zorgverlener

  • Vaginaal bloedverlies? Minder leven voelen na het trauma? Contracties? Vochtverlies? Lichamelijke klachten elders?

 

Obstetrisch onderzoek:

  • Uitwendig onderzoek:

    • Hoogte fundus voor schatting zwangerschapsduur

    • Vaginaal bloedverlies en/of vruchtwaterverlies

    • Een uterus en bois is pathognomonisch voor een abruptio placentae.

    • Inspectie: blauwe plekken, schaafwonden etc.

  • Obstetrische echoscopie:

    • Hartactie beoordelen, ligging foetus, ligging placenta, hoeveelheid vruchtwater, aanwijzingen voor intra-uteriene bloeding?

  • CTG aansluiten (bij termijn >24weken)

  • Laboratoriumonderzoek (op indicatie):

    • Hb, Ht, Bloedgroep rhesus, trombo’s, PT, APTT, fibrinogeen, Kleihauer Betke (urgentie uitwerken test ter beoordeling aan behandelend arts).

 

Opname:

Er is in de literatuur geen consensus over de duur van observatie na een stomp buiktrauma bij zwangeren. Op basis van de beschikbare literatuur1 (Level 4) is het volgende advies tot stand gekomen:



opname op OHC afdeling (24-32 weken) of zwangerenafdeling (<24 weken of >32 weken). Ten minste vier uur observatie met continue CTG bewaking vanaf moment trauma. 5 Indien na deze observatieperiode geen van onderstaande criteria aanwezig zijn en er geen maternale factoren zijn die behandeling vragen kan de continue CTG bewaking worden gestopt en kan patiënte ontslagen worden.

  • Uteruscontracties meer dan 1 per 10 minuten

  • Vaginaal bloedverlies of vruchtwaterverlies

  • Abdominale pijn

  • Suboptimaal of abnormaal CTG

Wanneer er wel sprake is van een van bovenstaande criteria of een positieve Kleihauer Betke test moet patiënte voor tenminste 24 uur worden opgenomen ter observatie. 5

Anti-D:
Indien de Kleihauer positief is krijgen alle rhesus negatieve zwangeren met een rhesuspositieve foetus, of een foetus waarvan de bloedgroep niet bekend is de benodigde hoeveelheid Anti D i.m. of i.v. toegediend.

- post partum


nvt

Referenties


  1. El Kady D, Gilbert WM, Anderson J, Danielsen B, Towner D, Smith LH. Trauma during pregnancy: An analysis of maternal and fetal outcomes in a large population AJOG 2004;109:1661-1668

  2. Melamed N, Aviram A, Silver M, Peled Y, Wiznitzer A, Glezerman M, Yogev Y. Pregnancy course and outcome following blunt trauma. The journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2012;1-6

  3. Dunning K, LeMasters G, Levin L, Bhattacharya A, Alterman T, Lordo K. Falls in Workers during pregnancy; Risk factor, Job Hazzard and high risk occupations American Journal of Industrial Medicine 2003; 44:664-672

  4. The Moet Course Manual (Second edition 2009). Managing Obstetric Emergencies and Trauma. Grady K, Howell C, Cox C

  5. Smith KA, Bryce S Trauma in the pregnant patient: An Evidence-Based approach to management. EB Medicine 2013;15:1-20

Auteur(s)


M. Kenkhuis en M. Hollander



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina