Examencentrum Posthoflei 5, 2600 Berchem, Tel. +32 (0)3 229 00 48 – Fax +32 (0)3 229 00 34 Centraal Secretariaat Bekwaamheidsbewijzen Binnenvaart



Dovnload 48.09 Kb.
Datum19.08.2016
Grootte48.09 Kb.





Examencentrum

Posthoflei 5, 2600 Berchem, Tel. +32 (0)3 229 00 48 – Fax +32 (0)3 229 00 34
Centraal Secretariaat Bekwaamheidsbewijzen Binnenvaart

City Atrium – Vooruitgangstraat 56, 1210 Brussel

Tel. +32 (0)2 277 35 98 – Fax +32 (0)2 277 40 46





Aanvraag ADN-attest
(aankruisen)

 Examen: basis (8.2.1.3)
 Examen: gas (8.2.1.5)
 Examen: chemie (8.2.1.7)

Instructies:

  1. Vul de nodige gegevens in en druk het formulier af.

  2. Onderteken het formulier op de voorziene plaats op de volgende bladzijde.

  3. Stuur het formulier samen met de gevraagde documenten bij voorkeur naar het examencentrum.

  4. Schrijf de retributie over

Gegevens aanvrager

Naam

     

Voorna(a)m(en)

     

Belgisch Rijksregisternummer

     




Geboorteplaats

     

Geboortedatum (dd.mm.jjjj)

     

Geboorteland

     

Nationaliteit

     

Telefoon en/of gsm (incl. landcode)

     

e-mail

     

Adresgegevens
(zoals vermeld op de identiteitskaart)

Straat + Nummer + bus

     

Postcode

     

Gemeente

     

Land

     

Briefadres
(eventueel)

Straat + Nummer + bus

     

Postcode

     

Gemeente

     

Land

     






Het cursus

Heeft deelgenomen aan de cursus

Van (datum)       Tot (datum)      

Erkend cursuscentrum (aankruisen)

 DGT Dangerous Goods Training vzw – 9060 Zelzate
 Cenflumarin KTA – 2070 Zwijndrecht
 BLM Opleiding & Training vzw – 9290 Berlare
 Service social de la Batellerie asbl – 4683 Vivegnis



Het examen adn basis moet plaats vinden binnen de 6 maanden na de cursus

Taal van het examen (aankruisen)

 Nederlands  Frans

datum van het examen


Examencentrum:
 Antwerpen

(Berchem)




De geïnformatiseerde examens vinden plaats in het examencentrum.

Indien uw dossier volledig is, zullen wij u contacteren om een datum voor het examen te bepalen.



Afhalen attest

Het adn-attest zal naar uw adres gestuurd worden










Voorwaarden en bijgevoegde documenten

Instructies:

  1. Vink aan naargelang het geval.

  2. Voeg de aangeduide documenten bij uw aanvraag

  3. Schrijf de retributie over


Bestuur
 Examen basis

 leeftijd minimum 18 jaar

 kopie geldige identiteitskaart (beide zijden) of geldig paspoort
¨

 1 recente pasfoto (naam en voornaam op achterzijde vermelden)
¨

 bewijs van deelname aan de cursus ADN basis
¨
 Examen gas of chemie

 kopie geldige identiteitskaart (beide zijden) of geldig paspoort
¨

 1 recente pasfoto (naam en voornaam op achterzijde vermelden)
¨

 kopie ADN-attest (basis)
Na ontvangst van het nieuwe ADN-attest gas of chemie dient u het origineel ADN-attest (basis) terug te sturen
¨

 bewijs van deelname aan de cursus ADN gas of chemie

 bewijs van ten minste 1 jaar vaartijd (180 dagen) aan boord van een type G-schip (8.2.1.5.) of C-schip (8.2.1.7.)
De reizen, te bewijzen met vaartijdenboek of dienstboekje, moeten binnen een periode van 2 jaar vóór of 2 jaar na het vakexamen verricht zijn.
¨

 kopie certificaat van goedkeuring van het vaartuig waarop men de vereiste vaartijd volbracht heeft.
¨
Te betalen Retributie

De retributie van 127 euro (examen adn basis, gas of chemie) moet overgeschreven worden op de rekening BIC PCHQBEBB // IBAN BE98 6792 0042 1093 van de Directie Binnenvaart, City Atrium – Vooruitgangstraat 56 te 1210 Brussel, met vermelding van naam en voornaam van de aanvrager en het gewenste document
¨



Datum:

Handtekening van de aanvrager
(Binnen het kader met zwarte stift of balpen)






www.mobilit.belgium.be 02/01/2014





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina