Gehechtheid en mentaliseren



Dovnload 66.47 Kb.
Datum27.08.2016
Grootte66.47 Kb.

Psychoanalytische Perspectieven, 2005, 23, 1: ///


gehechtheid en mentaliseren

Margit Deben-Mager

Plantage Middenlaan, 18, NL-1018 DD Amsterdam

Tel.: ++/31/(0) 20 62 46 246, margitdeben@planet.nl


Samenvatting: Research naar de gehechtheidsstrategie van kinderen en de gehechtheidsrepresentaties van volwassenen heeft in de afgelopen twintig jaar veel gegevens opgeleverd, die licht werpen op de overdracht van impliciete relatiepatronen van ouders op kinderen, al in het eerste levensjaar. Op basis van deze gegevens is een complementaire psychoanalytische theorie, complementair aan de klassieke theorieën, en een daarmee samenhangende techniek ontwikkeld, die vooral toepassing vindt in de behandeling van de borderline-persoonlijkheidsorganisatie. Centraal concept hierin is de ontwikkeling van het coherente zelf-als-agens en van de vaardigheid van het individu om te begrijpen wat zijn eigen gevoelens, bedoelingen en ideeën zijn zowel als die van een ander: het mentaliseren. Terwijl het bij neurosen meer gaat om conflicterende mentale representaties, daar speelt bij de borderlinepatiënt vooral het niet of laag ontwikkeld zijn van het vermogen tot mentaliseren, de mentale processtoornis. Dit onderscheid heeft consequenties voor de techniek van de behandeling.
Sleutelwoorden: Gehechtheid, Mentaliseren, Coherent Zelf, Gehechtheids Biografisch Interview, Borderline-persoonlijkheidsorganisatie.
Ontvangen: 20 oktober 2004; Aanvaard: 1 juni 2005.

Inleiding
Toen John Bowlby (1907-1990) in de jaren zestig begon met zijn publicaties over rouw en verlies en de aangeboren aanleg om zich te hechten, riep zijn werk grote kritiek op bij psychoanalytici. Decennia lang was het verzet tegen zijn gezichtspunten het enige terrein waarop Melanie Klein en Anna Freud en hun volgelingen elkaar vonden. De kritiek betrof Bowlby's gebrek aan aandacht voor onbewuste fantasieën, wensen en impulsen. Bowlby verzette zich tegen de tot dan toe overheersende opvatting dat de emotionele band met de primaire verzorger een secundaire drift zou zijn, gebaseerd op de bevrediging van orale behoeften.

Inmiddels, mede door de enorme toename van infantresearch en het evolueren van de psychoanalyse naar een meer relationele en interpersoonlijke theorie, worden zijn ideeën niet meer als zo revolutionair gezien (Slade, 1999). Centraal in het werk van Bowlby staat dat het kind zich hecht aan zijn opvoeder en zijn gedrag richt op het behouden van deze attachmentrelatie, omdat deze essentieel is voor fysieke en psychologische overleving. Stoornissen in denken en voelen kunnen het gevolg zijn van verlating door of verlies van de ouder, van mishandeling, maar ook van bedekte verwaarlozing en emotioneel niet beschikbaar zijn van de ouder. Deze theorie, gebaseerd op betrouwbare observaties is een uiterst belangrijke aanvulling gebleken op de psychoanalytische betekenisgeving.

Alvorens in te gaan op de theorie en de betekenis ervan voor de psychoanalyse, een enkel woord over de vertaling van de gebruikte begrippen.

Het Engelse woord attachment wordt bij voorkeur in het Nederlands vertaald met gehechtheid. Zowel de gezaghebbende onderzoekschool van prof. IJzendoorn in Leiden, als het Nederlands Psychoanalytisch Instituut gebruiken deze vertaling. Waarom niet hechting? Ten eerste omdat het woord hechting al verwijst naar het Engelse bonding, ten tweede om de wederzijdsheid van het concept aan te geven: bij de baby uit zich de gehechtheid in nabijheid zoeken, vastklampen, lachen en dergelijke, bij de ouder uit het zich in vasthouden, knuffelen, troosten. Ten derde geeft gehechtheid als voltooid deelwoord beter aan dat het gehechtheidssysteem al bij de geboorte aanwezig is.

Het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd in een situatie van verlies, gevaar, ziekte, pijn, of als de gehechtheidspersoon niet beschikbaar is. Het doel is veiligheid, dus het reguleren van emoties. De gehechtheidspersoon wordt opgezocht voor troost, steun en bescherming, teneinde zich veilig te voelen en te overleven. Gehechtheid is dus niet hetzelfde als "houden van"; het is meer een voorstadium van complexe gevoelens zoals liefde. Het gaat niet over een objectrelatie in de strikte zin, omdat er bij een objectrelatie een differentiatie tussen twee personen bestaat en het bestaan van de ander als ander met eigen gedachten, gevoelens en intenties wordt ervaren. Volwassenen kunnen van meerdere mensen houden, maar degene die opgezocht wordt in nood is de gehechtheidspersoon, vaak de eigen partner.

Bij kinderen spreken we van gehechtheidsstrategie als we bedoelen te beschrijven hoe het kind ervoor zorgt de benodigde troost en aandacht te krijgen van de ouder. Bij volwassenen spreken we over gehechtheidsrepresentaties, waarmee we bedoelen de state of mind van een persoon ten opzichte van intieme relaties.


Gehechtheidsstrategieën bij kinderen

Het onderzoek naar gehechtheid maakt gebruik van de door Mary Ainsworth (1913-1999) ontwikkelde en gestandaardiseerde Vreemde Situatie Procedure. In deze procedure worden de ouder en een kindje van tien tot twaalf maanden gefilmd in een kamer met diverse speelgoedjes. Nadat de baby een tijdje gespeeld heeft, komt er een voor hem vreemd iemand binnen, die ook gaat zitten. Vervolgens verlaat de ouder een paar minuten de kamer, het kind alleen latend met de vreemde. Dan komt zij of hij weer terug, de vreemde verlaat de kamer en tenslotte laat de ouder het kindje een paar minuten helemaal alleen. Meer dan de helft van de kinderen (in verschillende onderzoeken variërend van 55 tot 65%) reageert zoals je zou verwachten. Als de moeder weg is, stopt het kindje met spelen en exploreren, kruipt naar de deur, zet een keel op en laat zich niet troosten door een vreemde. Als moeder terugkomt, klampt het zich vast, wil op schoot en na verloop van een paar minuten is het getroost en hervat het het exploreren en het spel. Deze kinderen noemen we veilig gehecht.

Daarnaast is er een groep kinderen die in de Vreemde Situatie Procedure geen angst of ongerustheid laten zien, maar zich neutraal houden en zonder expressie, hooguit vertraagt het spel. Ook bij moeders terugkeer zoeken ze geen toenadering. Ze lijken niet de eigen ouder te verkiezen boven de vreemde. Ondertussen is hun stress wel zichtbaar in fysiologische veranderingen (huidweerstand, cortisolspiegel en dergelijke). Deze kinderen worden vermijdend gehecht genoemd. Dit gedrag wordt gevonden bij 20 tot 25% van de kinderen.

Dan is er een groep, 10 tot 15%, die ambivalent of gepreoccupeerd genoemd wordt. Deze kinderen zoeken hun moeder onmiddellijk op bij terugkeer, maar blijven vervolgens langdurig ontroostbaar of boos-afwijzend. Deze beide groepen zijn dus niet veilig gehecht, maar er zit wel een strategie in met een bepaalde coherentie. Al aan het eind van het eerste levensjaar is het gedrag doelgericht en gebaseerd op specifieke verwachtingen. De kinderen hebben geleerd wat de beste manier is om van deze ouder troost en bescherming te krijgen.

Tenslotte bleek een deel van de kinderen niet goed in een van deze categorieën in te delen. Deze kinderen reageerden vreemd, bijvoorbeeld met hoofdbonzen, of in slaap vallen, of anderszins in de war, op een manier die alleen te verklaren leek door angst of verwarring ten aanzien van de ouder. Deze categorie, gedesorganiseerd genoemd, omvat 15 tot 20% van een normatieve populatie (Goldberg, 1995).
Gehechtheidsrepresentaties bij volwassenen
Nadat de research jarenlang, na de ontwikkeling van de Vreemde Situatie Procedure van Ainsworth, gefocust was op kinderen, ontwierp Mary Main een instrument om gehechtheidsrepresentaties bij volwassenen te meten: het Gehechtheid Biografisch Interview (GBI) (George, Kaplan & Main, 1996).

Dit semi-gestructureerde interview vraagt naar ervaringen met de gehechtheidspersonen en naar de huidige evaluatie van de ervaringen met de ouders. Het interview is gericht op het verrassen van het onbewuste en het activeren van het gehechtheidssysteem, door vragen naar ervaringen met ziek zijn, pijn hebben, separaties. Bij de beoordeling van het interview wordt niet zozeer gekeken naar wát de geïnterviewde vertelt en heeft beleefd, maar vooral of hij daar coherent, beknopt, eerlijk en helder over kan vertellen. Het interview gaat ook niet over de gehechtheid van een persoon aan een specifieke andere persoon, maar het bedoelt vast te stellen hoe het individu in het algemeen tegenover gehechtheid staat, dat wil zeggen zijn gehechtheidsrepresentaties te beoordelen (Main, 1995).

Volwassenen die als gereserveerd gekenmerkt worden, minimaliseren het effect van intieme relaties in hun levens. Zij idealiseren vaak de ouders en kunnen weinig herinneringen produceren, die hun ervaring van hun jeugd kunnen illustreren. Volwassenen die als autonoom worden beschouwd, waarderen relaties en erkennen het effect dat deze relaties hebben gehad op hun persoonlijkheidsvorming. In de gepreoccupeerde groep zitten degenen die verstrikt raken in details over hun vroegste ervaringen en die nog actueel in een strijd met de ouder verwikkeld zijn. De categorie gedesorganiseerd is bij volwassenen gebaseerd op specifieke referenties aan ervaringen van verlies, trauma en misbruik, waarbij er een desorganisatie in het denken blijkt. Zij praten bijvoorbeeld over een overledene alsof deze nog in leven is, of hebben het idee zelf schuld te hebben aan het overlijden of aan het misbruik. Als iemand in deze categorie (meestal unresolved-desorganized (Ud) genoemd) wordt ingedeeld, wordt als tweede categorie bepaald of de onderliggende organisatie autonoom, gereserveerd of gepreoccupeerd is.

Een voorbeeld van een autonoom antwoord op een vraag uit dit interview is het volgende: "Mijn vader hielp mij wel met rekenen, want daar was ik slecht in. Daar zaten we soms wel uren aan. En soms raakte ik gefrustreerd en dan wilde ik niet meer en soms werd hij boos en dan zei hij dat hij me niet meer wilde helpen, maar dan even later probeerden we het toch opnieuw". Dit is een levendig, helder en waarderend antwoord, zonder loochening van moeilijkheden in het contact.

Een voorbeeld uit een interview dat als geheel als gereserveerd werd gescoord: "Betrokken? Nou, ik bedoel daarmee zeg maar dat ons dagelijkse leven vaste routines had en ze was er altijd, dus…, daarom waren we betrokken op elkaar. Nee, ik heb daar geen voorbeelden bij". Hier worden vage generalisaties niet onderbouwd met concrete herinneringen.

Nog een voorbeeld, maar nu uit een interview van een als gepreoccupeerd geclassificeerd persoon: "Mijn mening over mijn moeder is dat ik zo ongeveer geen betere moeder had kunnen hebben. Onze relatie is heel open en ik ben zelf ook heel open naar anderen. Zij is een grote steun en toeverlaat. Ik wist wel, weet wel, ik bedoel er was ook die zeurende kant, ze kon erg moeilijk zijn en maar vitten en vitten. Maar ze was zo zorgzaam voor mij". Dit is een inconsistent antwoord ("beste moeder" – "moeilijk" en "vitten" – "zo zorgzaam") en de geïnterviewde is nog actueel verwikkeld in de relatie, zoals blijkt uit het overgaan naar de tegenwoordige tijd, terwijl de vraag uitdrukkelijk over het verleden gaat. Er is te weinig onderscheid tussen het zelf en de ouder.

Tenslotte een voorbeeld van een gedesorganiseerde state of mind, gedesorganiseerd denken en spreken, ten aanzien van een verlies: "Eh, nou, dat was eigenlijk alleen mijn moeder, wat een vreselijke slag was, want ik heb haar nooit ziek meegemaakt, nog geen dag, en het was zo akelig en gruwelijk… het begon naar zij dacht met een keelontsteking, van iemand aan wie ik haar had voorgesteld, dus ik voel me schuldig daaraan en toen werd het steeds erger, een knobbel of zoiets… ze was niet jong, maar ze kan sneller rennen dan ik om een tram te halen, zo oneerlijk…".

Inmiddels zijn ook onderzoeksinstrumenten ontwikkeld om gehechtheidsclassificaties te bepalen in kinderen van kleuterleeftijd en lagereschoolleeftijd, zoals de story stems (zie Deben-Mager & Verheugt-Pleiter, 2004). Tevens wordt steeds meer attachmentresearch over de hele wereld uitgevoerd, na Afrika, Noord-Amerika en Europa, ook in Japan, Indonesië (Zevalkink, 1997) en zelfs China. Cross-cultureel blijken de drie basale gehechtheidsstrategieën gevonden te worden, waarbinnen de percentuele verdeling wel kan verschillen (Van IJzendoorn & Sagi, 1999: 713-734).


Verband gehechtheid tussen ouders en kinderen
De correlatie tussen de volwassen gehechtheidspatronen en die van hun kinderen blijkt opvallend hoog: een gereserveerde ouder heeft in 70 tot 80% van de gevallen een gereserveerd kind; de autonome volwassene maakt een grote kans, ook indien haar GBI afgenomen en beoordeeld is voordat ze zwanger is, dat als zij een kind krijgt, dit veilig gehecht zal blijken op de leeftijd van een jaar. Dit geldt eveneens voor de gepreoccupeerde categorie en dit net zo goed voor de vaders als voor de moeders (Van IJzendoorn, 1995).

Hesse (1999) zet een groot aantal onderzoeken op een rij, waarin dit sterke corresponderen van gehechtheidsclassificaties tussen ouders en kinderen is onderzocht en aangetoond.

De veilige, autonome moeder blijkt beter te zijn in het interpreteren van de gezichtsuitdrukkingen van baby's (Fonagy et al., 1991). Gereserveerde moeders blijken het minst geïnteresseerd en responsief bij een video van een huilende baby; gepreoccupeerde moeders reageren inadequaat. De veilig-autonome moeders spiegelen de negatieve uitdrukking van de baby met een negatieve uitdrukking op hun eigen gezicht.

In het overzicht van Hesse is ook opgenomen het onderzoek dat Schuengel deed in Nederland (Schuengel et al., 1999) onder 85 moeders en hun 10 en 11 maanden oude baby's. Moeders die gedesorganiseerd scoren bij het GBI blijken tegenover hun kind angstig/beangstigend gedrag te vertonen. Deze bevinding was op theoretische gronden ook wel verwacht, immers de fouten die optreden tijdens het bespreken van traumatische gebeurtenissen zullen vaak het gevolg zijn van het in de gedachten komen van gedissocieerde, beangstigende ideeën of herinneringen. Als de interviewvragen al deze stoornissen in het bewustzijn veroorzaken, dan viel wel te verwachten dat angstig, beangstigend en soms dissociatief gedrag ook zou optreden in de interactie met het kind. Alleen de moeders die een onderliggende autonome classificatie (met daarboven dus tekenen van onverwerkt verlies) hebben, vertonen dit angstige en/of beangstigende gedrag niet in de interactie met hun kind.

Een belangrijke rol in de overdracht van gehechtheidspatronen speelt de affectregulatie. Als ouders, ten gevolge van hun eigen problemen met het reguleren van emoties, makkelijk overspoeld raken door de affecttoestand van de baby en deze te letterlijk spiegelen (zoals bij de gepreoccupeerde ouder het geval kan zijn), dan is de interne affecttoestand equivalent aan de affecttoestand van zijn ouders en wordt deze niet gereguleerd, maar versterkt en blijft een psychische realiteit. Als anderzijds de ouder zelf afwerend, depressief, of niet geneigd is tot veel intimiteit (een gereserveerde gehechtheid), dan kan het zo gaan dat het huilen van het kind genegeerd wordt, of bijvoorbeeld vertaald wordt in vermoeidheid of ziekte. De communicatie van het kind wordt ontdaan van de betekenis die zijn huilen heeft en hij leert deze derhalve niet kennen. Dan is het alsof zijn mentale toestand niet "waar" is, niet als psychische werkelijkheid bestaat. De wensen en de daarmee verbonden stress krijgen geen bestaansrecht en raken uit de communicatie verloren. De gehechtheidsrepresentatie raakt gecentreerd rond een object dat geen troost en geruststelling zal bieden. Het kind zal zijn emoties over-reguleren (Rexwinkel, 2003). Als de ouder zelf angstig of beangstigend gedrag vertoont, leidt dit bij het kind tot een "approach-flight paradox", omdat het kind bij angst juist de attachmentfiguur wil opzoeken. Het kind kan gaan denken dat zijn eigen mentale toestand gevaarlijk is, omdat het geassocieerd is met beangstigend gedrag van de ouder.
De betekenis van veilige gehechtheid voor een coherent zelf
Fonagy et al. (2002) hebben een theorie over de ontwikkeling van het zelf afgeleid uit de gehechtheidsresearch en research naar moeder-babyinteracties. Zij hebben zich vooral verdiept in de vraag hoe een kind een coherent zelf ontwikkelt, met een gevoel van het zelf "als agens": fysiek (als ik ergens tegen duw, beweegt het), sociaal (als ik huil, komt mijn moeder), teleologisch (men doet iets om een doel te bereiken), intentioneel (men doet iets omdat men daar ideeën over heeft) en representationeel (ik kan over de gedachten van mijzelf en anderen nadenken). Deze laatstgenoemde vaardigheid, het kunnen nadenken over ons denken, onze ideeën, wensen, en fantasieën en de mental states van anderen, wordt mentaliseren genoemd (Fonagy et al., 2002).

Mentaliseren is nauw verbonden met zowel het zelf als handelend, als met het gerepresenteerde zelf, het "ik" en het "mij"; het heeft zowel een zelfreflectieve als een interpersoonlijke component en mentaliseren stelt ons in staat om de innerlijke werkelijkheid te onderscheiden van de uitwendige, intrapersoonlijke emotionele processen van interpersoonlijke communicaties. Mentaliseren is een functie van de prefrontale hersenschors en is in feite een soort "psychologie van de kouwe grond", iets wat iedereen gebruikt om met anderen overweg te kunnen en te kunnen snappen wat anderen beweegt, net als wat hemzelf beweegt.

De centrale stelling in het werk van Fonagy et al. is dat we moeten leren wat er in ons omgaat. Zij bestrijden het idee dat wij ons vanzelf, via introspectie, bewust zijn van onze verschillende emotionele toestanden. Baby's leren hun innerlijke patronen van fysiologische stimuli die bij verschillende emoties horen te differentiëren door het observeren van de spiegelende reacties van de ouder (Bateman & Fonagy, 2004). Het spiegelen zal een modulerende invloed hebben op de emotie van de baby als de emotie accuraat wordt weergegeven, maar tegelijk brengt het over dat het de reflectie is van de emotie van de baby en niet die van de moeder zelf. Het onderzoek van Gergely en Watson (1996) spreekt van een marked manier van spiegelen, die aangeeft dat de moeder de emotie van de baby spiegelt.

Vervolgens geeft de moeder een betekenis aan zijn affecttoestand, zij raadt als het ware wat er aan de hand is en wat hij wil. Als het vaak genoeg aansluit bij wat de baby voelt, leert deze zijn innerlijke toestand herkennen, bijvoorbeeld: ik heb honger. Dit is de primaire affectrepresentatie.

Tenslotte zal de sensitieve ouder de baby ook benaderen als een intentioneel wezen, iemand met eigen wensen en behoeften. Dus terwijl de baby alleen nog maar fysieke toestanden ervaart, treedt de ouder hem tegemoet alsof hij iets wil. Daardoor leert het kind in de loop van vele honderden transacties per dag iets over hoe zijn eigen gedachten en gevoelens zijn gedrag beïnvloeden (Fonagy & Target, 1997a). Tevens kan de baby zo een gevoel krijgen enige controle te hebben over de gewenste reacties van de ouder, leidend tot de beleving van het zelf als zelfregulerend en zelfhandelend ("sociaal agens").

Als de ouder de emoties van de baby niet accuraat spiegelt, of het helemaal niet doet, blijven de gevoelens onbenoemd, verwarrend, niet gesymboliseerd en moeilijk te reguleren. Als het kind niet de ervaring heeft gehad van het integrerende spiegelen van zijn affectieve toestand, kan hij er geen representaties van maken, en daardoor later moeite hebben met het onderscheiden van realiteit en fantasie en het onderscheiden van de fysieke van de psychische realiteit, kortom met mentaliseren.

Terwijl aanvankelijk werd gedacht dat de kwaliteit van vroege gehechtheidsrelaties blauwdrukken van latere relaties vormde, is dus inmiddels gebleken dat vroege gehechtheidsrelaties nog veel belangrijker zijn dan men dacht: ze zijn verantwoordelijk voor het al dan niet ontwikkelen van zelfregulerende mechanismen, de aard en kwaliteit ervan en het tot ontwikkeling komen van mentaliseren.
Mentaliseren
Als het begrijpen dat een gedachte alleen maar een gedachte is, een verworvenheid in de ontwikkeling van het kind, hoe ziet de psychische realiteit er dan uit voordat die beleefd wordt als psychisch?

Fonagy en Target (1996; Target & Fonagy, 1996) houden een meeslepend en overtuigend betoog over de wijze waarop de innerlijke wereld ervaren wordt. Zij stellen dat er aanvankelijk twee manieren zijn: de equivalente manier en de alsof-manier, de pretend mode.

In de equivalente modus worden de innerlijke en externe wereld aan elkaar gelijkgesteld. In de loop van het eerste levensjaar ontstaat daarnaast en apart daarvan het spel, de alsof-manier van mentaal functioneren, waarin de eigen ervaring juist geheel losstaat van de realiteit. In de pretend mode kan het kind geloven dat zijn houten geweer echt is, zonder te verwachten dat er echte kogels uitkomen.

In de normale ontwikkeling integreert het kind deze twee manieren tot een reflective mode, het mentaliseren, waarin gedachten en gevoelens ervaren kunnen worden als representaties. De innerlijke en de uitwendige realiteit worden dan gezien als met elkaar in verband staand, maar wel gescheiden, zonder dat ze gelijkgesteld worden of juist los van elkaar bestaan.

De integratie van alsof en equivalent functioneren wordt bevorderd door samen met de ouder of een wat ouder kind te spelen, in het bijzonder door samen te fantaseren. Daardoor kan het kind de ervaring opdoen dat gedachten en wensen buiten zichzelf, in het hoofd van de ander kunnen bestaan, maar toch niet "echt" zijn. De psychische werkelijkheid valt niet samen met de realiteit van de ander; de ander heeft een eigen mentaal leven, dat anders kan zijn dan het jouwe (Deben-Mager, 2003).

Het concept mentaliseren is volgens Fonagy (2001) onder verschillende benamingen altijd al een onderdeel van de psychoanalytische theorie geweest. Zo is het begrip mentaliseren verwant aan Freuds begrip Bindung, waarbij mentale toestanden in een context worden "gebonden" tot bijvoorbeeld mentale representaties. Ook zijn er overeenkomsten met het begrip potential space (Bram & Gabbard, 2001). Deze term is van Winnicott en slaat in abstracte zin op de ruimte tussen fantasie en realiteit en tussen de innerlijke wereld en de externe realiteit, ofwel de ruimte waarin men kan spelen met ideeën en gedachten. Door Ogden is de term ook toegepast als analytical space, waarmee hij doelt op de optimale analytische atmosfeer, waarin betekenissen kunnen worden onderzocht, veranderd en begrepen. In de analytische ruimte ervaart de patiënt de overdracht als een "net-alsof situatie", een illusie die tegelijk als echt en als onecht ervaren wordt.



Potential space is echter een breder concept, dat op vele terreinen van menselijke ervaring wordt gebruikt, bijvoorbeeld ook voor kunst en religie; en tevens is het een meer interpersoonlijk concept. Met mentaliseren wordt daarentegen een complexe vaardigheid van het individu aangeduid, die niet aangeboren is, maar in de ontwikkeling tot stand wordt gebracht, nooit helemaal klaar is en geworteld is in de gehechtheidsrelatie met de eerste verzorger, meestal de moeder, in plaats van iets dat in de verbale peuterleeftijd wordt verworven.

Een groeiend aantal wetenschappelijke onderzoeken bevestigt het verband tussen veilige gehechtheid en het kunnen mentaliseren (Bateman & Fonagy, 2004). Bij een veilige gehechtheid neemt de ouder een intentionele houding aan tegenover het nog niet intentionele kind, dat wil zeggen: zij denkt over het kind in de zin van wat het kind zou kunnen denken, voelen en wensen en over wat hij/zij zelf in relatie tot het kind denkt, voelt en wenst. Veiligheid in het contact maakt het exploreren van de mind van de moeder mogelijk.


Verband met psychopathologie
Een heel direct verband tussen gehechtheidsclassificatie en As I- en/of As II-stoornissen van de DSM IV is er niet. Een onveilige gehechtheid (gereserveerd of gepreoccupeerd) predisponeert niet bij voorbaat tot een psychiatrische stoornis. Omgekeerd zijn psychiatrische stoornissen wel bijna altijd geassocieerd met een onveilige state of mind. De classificatie gedesorganiseerd bij kinderen voorspelt wel latere psychiatrische problemen. Bij de borderlinepersoonlijkheid blijkt 75% een gepreoccupeerde gehechtheid te hebben en 75 tot 90% blijkt gedesorganiseerd. Minachtend-gereserveerd (een subcategorie van gereserveerd) wordt aangetroffen bij de antisociale persoonlijkheid. In het algemeen, zo stellen Dozier et al. (1999) kan men stellen dat de gereserveerde state of mind geassocieerd is met problemen die te maken hebben met het wegkijken van de eigen gevoelens, zoals antisociale persoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen, middelenmisbruik, vijandige vormen van depressies en de vermijdende, fobische vormen van angststoornissen. Gepreoccupeerde gehechtheid is geassocieerd met internaliserende vormen van depressie (piekeren over tekortschieten, schuld en ideeën over zonde) en angst, zowel als met de borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Hoewel dus de gereserveerde en de gepreoccupeerde state of mind niet noodzakelijk tot klachten hoeven te leiden, zijn deze beide toestanden wel minder flexibel dan die van een autonoom iemand. Het gaat om strategieën waar soms rigide aan vastgehouden wordt teneinde interactie met anderen mogelijk te maken. Deze strategieën zijn nodig omdat er minder mogelijkheid, minder vaardigheid is om onderscheid te maken tussen de psychische wereld van het zelf en van de ander, in een intieme relatie. Gereserveerd-gehecht betekent het vermijden van de psychische inhoud van de ander en de gepreoccupeerde vergroot en overdrijft zijn eigen perspectief. Een gedesorganiseerde gehechtheid op 1-jarige leeftijd blijkt wel te predisponeren voor psychopathologie (Dozier, 1999; Lyons-Ruth, 2003).

Overigens kunnen ook mensen met een goed mentaliserend vermogen klachten ontwikkelen, namelijk als gevolg van conflicterende representaties. Bijvoorbeeld een conflict over vijandige of afgunstige gevoelens, of over de wens autonoom te zijn die in strijd is met de wens om juist de illusie van eenheid met een verzorgende moeder te behouden. We spreken dan over mentale representationele stoornissen.

Bij mensen met een afwezig of laag niveau van mentaliseren, spreken we dan van mentale-processtoornissen. Descriptief kan een mentale-processtoornis begrepen worden als egodefect, maar in het licht van het moderne gehechtheidsonderzoek begrijpen we nu beter dat dit defect een defensieve functie heeft. Het blokkeren van het mentaliserend vermogen stelt een persoon in staat om de beleving van intens pijnlijke mentale representaties, bijvoorbeeld vijandige intenties tegen hemzelf in de gehechtheidspersoon, te voorkomen. Mentaliseren is in het bijzonder laag of afwezig bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen.

Zoals Bateman en Fonagy (2004) stellen, is mentaliseren geen nieuw concept, hooguit een nieuw woord. Het begrip biedt handvatten voor zowel het begrijpen van de oorzaken van een borderline-organisatie als voor de behandeling ervan. Zij beschrijven de impact die een onveilige basis heeft door het mislukken van het spiegelen, het ontbreken van een speelse attitude bij de ouder en de vaak erbij voorkomende verwaarlozing, mishandeling en zelfs misbruik.

Het spiegelen kan te congruent gaan, zonder markedness, al te realistisch (met name bij de gepreoccupeerde moeder). Dan beleeft het kind zijn eigen negatieve affect als buiten hemzelf, als bij de ander horend. In plaats van het reguleren van het negatieve affect, zal het waarnemen van een realistische negatieve emotie in de ouder de negatieve toestand verergeren, leidend tot traumatiseren in plaats van containen. Deze constellatie correspondeert met het klinische verschijnsel van projectieve identificatie, dat zo karakteristiek is bij de borderline.

Als daarentegen het spiegelen niet congruent is, niet aansluit bij de primaire ervaring van het kind, kan dit leiden tot een false-selfachtige structuur. Dit predisponeert tot een alsof-manier van het beleven van zijn innerlijke realiteit. Dit staat in contrast met een al te realistisch spiegelen, wat predisponeert tot het blijven bestaan van de equivalente manier van beleven.

Wat betreft de "speelse attitude" is gebleken dat deze meer aanwezig is bij moeders die als autonoom zijn geclassificeerd. Gewoonlijk ondersteunen ouders het fantasiespel van het kind en borduren erop voort (Emde et al., 1997). In een speelse relatie kunnen gedachten, gevoelens en wensen door het kind beleefd worden als van belang, maar toch niet hetzelfde als de realiteit. Bateman en Fonagy (2004: 84) gaan zover dat ze stellen: "The undermining of a playful attitude may be the most serious deprivation associated with child maltreatment". Het is een subtiele vorm van psychologisch verwaarlozen die net zo schadelijk is voor het ontwikkelen van mentaliseren als fysieke verwaarlozing.

Tenslotte maakt vroege verwaarlozing de kwetsbaarheid voor latere trauma's groter, doordat deze niet of slecht gementaliseerd kunnen worden. Het verwerken van een trauma doet een aanslag op het mentaliseren en als dat toch al ondermijnd is, dan kan het helemaal verdwijnen. Dan komen de oude manieren van psychisch functioneren weer boven. De equivalente modus is zichtbaar als de getraumatiseerde persoon bang wordt voor wat er in zijn eigen hoofd omgaat. Flashbacks zijn zo beangstigend omdat ze in de equivalente modus worden beleefd. In de pretendmodus zien we de dissociatie, het zichzelf onttrekken aan de realiteit, wat het gevolg is van het trauma. Het meest karakteristieke kenmerk van traumatisering is het oscilleren tussen deze twee wijzen van beleven van de psychische realiteit, de dual mode (Bateman & Fonagy, 2004).

Zo zijn veel kenmerken van de borderline-persoonlijkheidsstoornis, zoals het incoherente zelf, de affectieve instabiliteit en de impulsiviteit verklaarbaar vanuit dit, op de ontwikkeling van mentaliseren gebaseerde, model. Ook het gebruik van geweld, tegen zichzelf in de vorm van automutilatie of tegen anderen, wordt in dit model begrijpelijk: het is (kort samengevat) een aanslag op het alien self, het kwaadaardige introject, waarover niet nagedacht kan worden. Het introject moet eruit om zelf meer coherent te worden.


Therapeutische consequenties
Dit model beoogt meer een toevoeging aan, dan een vernieuwing van de bestaande therapeutische praktijk te zijn. Veel patiënten met neurotische problemen hebben redelijk goede reflectieve capaciteiten. Dan is het interpreteren van onbewuste conflicten een belangrijke, werkzame techniek. Bovendien is het bevorderen van mentaliseren volgens Fonagy et al. (2002) in feite iets dat alle vormen van therapie beogen, zij het vaak impliciet. Het gaat immers in psychotherapie meestal om: a) het streven om een attachmentrelatie met de patiënt te maken, b) hiervan vervolgens een interpersoonlijke context maken, waarin het begrijpen van gemoedstoestanden van de patiënt een focus is en c) een situatie recreëren waarin het zelf herkend wordt als intentioneel en echt, real en zorgen dat dit streven duidelijk door de patiënt wordt waargenomen.

Brisch (2002) betoogt dat de psychotherapeutische praktijk verrijkt is door het perspectief van de gehechtheid. Hij hanteert, uitgaande van de diverse gehechtheidspatronen, nabijheid en afstand op een flexibele manier, zowel in de interactie als in de settingsfactoren. Speciale aandacht dient uit te gaan naar de bespreking van separaties en het omgaan daarmee.

Ook Holmes (2001) beschrijft de verschillende therapeutische benaderingen bij verschillende gehechtheidspatronen. Mensen met een overwegend vermijdende gehechtheid hebben, volgens Holmes, nodig dat ze contact krijgen met hun afgesplitste gevoelens van verlies, verdriet en boosheid over de ernstige teleurstellingen in de vroegere relaties met hun primaire gehechtheidsfiguur. De therapeut moet gespitst zijn op de verwachting van de patiënt dat hij wel afgewezen zal worden of afgekeurd.

Mensen met een gepreoccupeerde gehechtheid moeten geholpen worden de fantasie los te laten dat ze de verloren relatie kunnen herstellen die in feite al niet bestond, maar zelf weer een fantasie is. Zij moeten geholpen worden om enige afstand tot hun emoties te krijgen zodat erover nagedacht kan worden. Hier moet de therapeut in gedachten houden dat de patiënt verwacht dat de therapeut onbetrouwbaar zal zijn. De therapeut moet zich goed aan de structuren en grenzen houden.

Als we beseffen hoe bedreigend de gehechtheidsrelatie voor de cliënt is, dan begrijpen we ook dat zijn weerstand of afweer onderdeel is van zijn onveilige gehechtheidsrelatie en dat hij zich daarmee beveiligt tegen de voor hem zo beangstigende gehechtheidspersoon. Zelfs de behoefte om zich te hechten is al beangstigend. Tegelijkertijd kan separeren – bijvoorbeeld bij een onderbreking – vanuit de angst om "verloren" te raken een grote paniek oproepen, al dan niet beleefd als woede, omdat er geen besef is van eigen en andermans mentale toestand.

Een actieve, positieve en sympathieke opstelling van de analyticus is nodig om ook in tijden van negatieve gevoelens een atmosfeer van respect, acceptatie en hoop overeind te houden. Soms komt dan de negatieve overdracht niet aan bod, maar bij patiënten met een laag of weinig ontwikkeld vermogen tot mentaliseren en een onveilige gehechtheid is een context van veiligheid met de therapeut belangrijker dan het herbeleven van negatieve ervaringen met een ander (Shane & Shane, 2001). Zelfs empathie (het begrijpen en dit begrip communiceren aan de cliënt) zonder sympathie (zorg, meeleven en helpen en het actief creëren van een positieve atmosfeer) kan een onverdraaglijke vorm van abstinentie betekenen.

In het algemeen kan kennis van de gehechtheidspatronen van de patiënt helpen om diens manier van affectregulatie, de overdracht-tegenoverdrachtdynamiek en reacties op separaties te begrijpen (Diamond et al., 2003).

De grootste uitdaging in therapeutisch opzicht wordt gevormd door de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Bij deze groep wordt zeer vaak een gepreoccupeerde gehechtheid gevonden, meestal van het angstig-overspoelde type, met vrijwel altijd desorganisatie (Lyons-Ruth, 1999). Relaties van borderlines zijn vaak turbulent en chaotisch, wisselend tussen aanklampen en afwijzen, idealiseren en devalueren. Hier is het vermogen tot mentaliseren zeer laag of afwezig. De focus zal dan moeten liggen op het ontwikkelen en differentiëren van het psychische functioneren zelf.

Hiertoe wordt er in de overdracht gewerkt, zonder dat deze geduid wordt. Er wordt gewerkt aan het vestigen en onderhouden van een gehechtheidsrelatie. In de relatie wordt de aandacht gericht op niet-bewuste, impliciete patronen, zoals habituele aspecten van het gedrag van de cliënt of systematisch terugkerende manieren van denken.

Net als in de gehechtheidsrelaties is het afleiden van de affectieve representatie van de primair affectieve toestand van de cliënt door de therapeut zeer belangrijk. Aan de hand van diverse signalen, lichaamshouding, stembuiging en dergelijke wordt geïnterpreteerd wat de gemoedsgesteldheid is: de primaire affectrepresentatie. De therapeut probeert in contact te blijven met de mentale toestand van de patiënt, ondanks diens soms dramatische enactments. De therapeut verbaliseert gevoelstoestanden en brengt er onderscheid in aan en helpt om angst kleiner te maken. Zo kan er een begin gemaakt worden met het ontwikkelen van een "net-alsof" houding, waarin over ideeën nagedacht kan worden als idee in plaats van als realiteit, zij het wel met een link naar de realiteit. Met andere woorden: de pretendmanier van psychisch functioneren wordt ontwikkeld. Deze moet wel geïntegreerd worden met de equivalente manier om tot vol mentaliseren te komen. Als de patiënt overwegend in de pretendmodus functioneert, dan kan de therapie blijven hangen in het ontwikkelen van mentale toestanden, dat wil zeggen dat behandelaar en analysant steeds maar gedachten, meningen, fantasieën enzovoort blijven genereren en bespreken, zonder deze te koppelen aan de externe wereld van de analysant. Innerlijke en uitwendige realiteit moeten gezien worden als weliswaar met elkaar verbonden, maar toch apart.


Tenslotte
Een belangrijk aspect van deze, op gehechtheidstheorie en mentaliseren gebaseerde, psychoanalytische denkrichting is, dat deze concreter is en dichter bij het klinische materiaal blijft dan de veel abstractere psychoanalytische modellen over drift, ego en objectrelatie. Gehechtheidstheorie is niet een totale persoonlijkheidstheorie, omdat zij zich niet richt op andere motivationele systemen, zoals seksualiteit en agressie, maar het is wel een aanvulling op de bestaande theorieën en kan mogelijk verder geïntegreerd worden met de driftleer en de objectrelatietheorie (Goodman, 2002). Een ander belangrijk voordeel is dat deze nieuwe psychoanalytische denkrichting op research gebaseerd is en bovendien toetsbaar. Met de Schaal voor Reflectief Functioneren (Fonagy et al., 1997b) toegepast op het GBI is het niveau en de aard van mentaliseren in een gehechtheidscontext vast te stellen.

De research waarop dit model gebaseerd is, is niet alleen gehechtheidsonderzoek maar ook neurobiologische research, zowel naar de mechanismen van affectregulatie (Schore, 1994) als naar de werking van het geheugen. Neurowetenschappelijk is bewezen dat diverse structuren in de hersenen duidelijk beïnvloed worden door de kwaliteit van de vroegste relatie. Ook het onderzoek naar de emotionele ontwikkeling ondersteunt de kritieke rol van de vroegste ouder-kindrelatie en interacties (Sroufe, 1995). Dat de gehechtheidsclassificatie door een therapie kan veranderen van onveilig naar earned secure is onder meer aangetoond door Diamond et al. (2003).

Het model biedt aanknopingspunten om ook moeilijkere patiënten te helpen, met name borderlines, voor wie voorheen de psychoanalytische technieken niet werkten. Ook de populatie die van oudsher profiteerde van een analyse, wordt met dit model op een andere manier begrepen, een manier die directer gefocust is op het "self-as-agens", meer dan op conflict en afweer. Er wordt vaak gezegd dat het helemaal geen nieuw model is, maar "dat we het toch allang zo deden". Voor zover dat waar is, is het verhelderend dat we nu een taal hebben voor wat we doen en een duidelijker besef van welke interventies helpen en waarom.

Attachment and Mentalization
Summary: In the past twenty years, attachment research with children and adults has yielded a lot of information on how implicit relational patterns are transferred from parents to their children in the first year of life. A psychoanalytic theory, useful for the treatment of Borderline Personality disorder, and which complements the classical theories is proposed on the basis of these data. A central concept in this theory is the development of a coherent self-as-agent and the development of the capacity to mentalize. This is the capacity to understand and to reflect on our own feelings, ideas and intentions as well as those of others. In neurosis the focus of treatment may be mental representation disorder, conflicting mental representations, but with borderline patients the focus has to be the mental process-disorder and the furthering of the development of mentalizing skills. This distinction has consequences for the technique of treatment.
Key words: Attachment, Mentalization, Coherent Self, Adult Attachment Interview, Borderline Personality Organisation.
Bibliografie
A. Bateman & P. Fonagy (2004), Psychotherapy for Borderline Personality Disorder; Mentalization-based treatment, Oxford, Oxford University Press.

A.D. Bram & G.O. Gabbard (2001), "Potential Space and Reflective Functioning", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 82, pp. 685-699.

K.H. Brisch (2002 [1999]), Treating Attachment Disorders; From Theory to Therapy, New York, The Guilford Press, (vertaling van de Duitse editie uit 1999).

M.M. Deben-Mager (2003), "Psychoanalytische Ontwikkelingstherapie voor Volwassenen", in R.A.M. Erdman e.a. (red.), Psychoanalytische Psychotherapie en Nieuwe Perspectieven, Assen, Van Gorcum, pp. 19-29.

M.M. Deben-Mager & A. Verheugt-Pleiter (2004), "Enkele toepassingen van de gehechtheidstheorie op de psychoanalytische praktijk", Tijdschrift voor Psychoanalyse, vol. 10, pp. 18-31.

D. Diamond, J.F. Clarkin, K. Chase Stovall-McClough, K.N. Levy, P.A. Foelsch, H. Levine & F.E. Yeomans (2003), "Patient-Therapist attachment: impact on the therapeutic process and outcome", in M. Cortina & M. Marrone (eds.), Attachment Theory and the Psychoanalytic Process, London, Whurr Publishers Ltd, pp. 127-178.

M. Dozier, K. Chase Stovall & K.E. Albus (1999), "Attachment and Psychopathology in Adulthood", in J. Cassidy & P.R. Shafer (eds.), Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, New York, The Guildford Press, pp. 497-519.

R. Emde, L. Kubicek & D. Oppenheim (1997), "Imaginative reality observed during early language development", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 78, pp. 115-133.

P. Fonagy, M. Steele, G. Moran, H. Steele & A. Higgit (1991), "The Capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment", Infant Mental Health Journal, vol. 12, pp. 201-218.

P. Fonagy, P. & M. Target (1996), "Playing with Reality: I. Theory of Mind and the Normal Development of Psychic Reality", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 77, pp. 217-233.

P. Fonagy & M. Target (1997a), "Attachment and Reflective Function: Their Role in Self-organisation", Development and Psychopathology, vol. 9, pp. 679-700.

P. Fonagy, M. Steele, H. Steele & M. Target (1997b), Reflective functioning manual for application to adult attachment interviews, version 5, Unpublished manuscript, University College London, (Nederlandse vertaling: J. Stoker, © N.P.I. Amsterdam).

P. Fonagy (2001), Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press.

P. Fonagy, G. Gergely, E.L. Jurist & M. Target (2002), Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self, New York, Other Press.

C. George, N. Kaplan & M. Main (1996 [1985]), Adult Attachment Interview. Unpublished manuscript, Berkeley, University of California, (Nederlandse vertaling: M. Van IJzendoorn e.a., 1991; C. Schuengel, 1997, Leiden, Universiteit Leiden).

G. Gergely & J. Watson (1996), "The social biofeedback model of parental affect mirroring", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 77, pp. 1181-1212.

S. Goldberg (1995), "Introduction", in S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr (eds.), Attachment Theory; Social, Developmental and Clinical Perspectives, Hillsdale, The Analytic Press, pp. 1-18.

G. Goodman (2002), The Internal World and Attachment, Hillsdale, The Analytic Press.

E. Hesse (1999), "The Adult Attachment Interview: Historical and Current Perspectives", in J. Cassidy & P.R. Shafer (eds.), Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, New York, The Guildford Press, pp. 395-433.

E. Hesse & M. Main (1999), "Second-Generation Effects of Unresolved Trauma in Non-maltreating Parents: Dissociated, Frightened, and Threatening Parental Behavior", Psychoanalytic Inquiry, vol. 19, pp. 481-540.

J. Holmes (2001), The Search for the Secure Base; Attachment Theory and Psychotherapy, East Sussex, Brunner-Routledge.

K. Lyons-Ruth & D. Jacobvitz (1999), "Attachment Disorganisation: Unresolved Loss, Relational Violence, and Lapses in Behavioral and Attentional Strategies", in J. Cassidy & P.R. Shafer (eds.), Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, New York, The Guildford Press, pp. 520-554.

K. Lyons-Ruth (2003), "Dissociation and the parent-infant dialogue: a longitudinal perspective from attachment research", Journal American Psychoanalytical Association, vol. 51, pp. 883-911.

M. Main (1995), "Recent studies in attachment; Overview, with selected implications for clinical word", in S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr (eds.), Attachment Theory. Social, Developmental and Clinical Perspectives, New York, The Analytic Press, pp. 407-474.

M. Main (2000), "The organized categories of infant, child, and adult attachment: Flexible vs. inflexible attention under attachment-related stress", Journal American Psychoanalytical Association, vol. 48, pp.1055-1096.

M.J. Rexwinkel (2003), "Infant research en ontwikkelingstherapie", in M.G.J. Schmeets & A.P. Schut (red.), Anders en toch hetzelfde; psychoanalytische ontwikkelingstherapie met kinderen, Assen, Van Gorcum, pp. 81-107.

A. Schore (1994), Affect Regulation and the Origin of the Self; The Neurobiology of Emotional Development, Hillsdale New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.

C. Schuengel, M. Bakermans-Kranenburg & M. Van IJzendoorn (1999), "Frightening maternal behavior linking unresolved loss and disorganised infant attachment", Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 67, pp. 54-63.

M.G. Shane & M. Shane (2001), "The Attachment Motivational System as a Guide to an Effective Therapeutic Process", Psychoanalytic Inquiry, vol. 21, pp. 675-687.

A. Slade (1999), "Attachment Theory and Research: Implications for the Theory and Practice Of Individual Psychotherapy with Adults", in J. Cassidy & P.R. Shafer (eds.), Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, New York, The Guildford Press, pp. 575-594.

L.A. Sroufe (1995), Emotional Development; The organization of emotional life in the early years, Cambridge, Cambridge University Press.

M. Target & P. Fonagy (1996), "Playing with Reality II. The Development of Psychic Reality from a Theoretical Perspective", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 77, pp. 459-479.

M.H. Van IJzendoorn (1995), "Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview", Psychological Bulletin, vol. 117, pp. 387-403.

M.H. Van IJzendoorn & A. Sagi (1999), "Cross-Cultural Patterns of Attachment: Universal and Contextual Dimensions", in J. Cassidy & P.R. Schafer (eds.), Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, New York, The Guilford Press, pp. 713-734.



J. Zevalkink (1997), Attachment in Indonesia: The Mother-Child Relationship in Context, Ridderkerk, Offsetdrukkerij Ridderprint.






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina