Het meemaken van een verkeersongeval kan leiden tot een psychish trauma. Het begrip "trauma" had oorspronkelijk betrekking op lichamelijk letsel



Dovnload 77.73 Kb.
Datum24.07.2016
Grootte77.73 Kb.
Hoofdstuk 1 — Traumaklachten en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) als methode voor traumaverwerking: een kritische beschouwing

Het meemaken van een verkeersongeval kan leiden tot een psychish trauma. Het begrip “trauma” had oorspronkelijk betrekking op lichamelijk letsel (Carlier, Lamberts, & Gersons, 1994). In 1878 introduceerde de Duitse arts Eulenberg de uitdrukking “psychisch trauma” als metafoor voor de reactie van verbijstering en angst op een schokkende gebeurtenis (Van der Hart, 1991, p. 11). Het meemaken van een schokkende gebeurtenis zoals marteling, verkrachting, moord, doodsdreiging of een ernstig verkeersongeval kan leiden tot een trauma. Bij veel mensen hebben deze gebeurtenissen een negatieve consequentie op het welzijn. Of een gebeurtenis daadwerkelijk tot een psychisch trauma leidt, hangt echter af van de gevolgen hiervan op de menselijke integriteit (Aarts & Visser; 1999).

Niet iedere ingrijpende gebeurtenis zal leiden tot traumaklachten. Er is sprake van een traumatische gebeurtenis als deze een reactie van intense machteloosheid bij de persoon in kwestie oproept en een acute ontwrichting inhoudt van diens leven. Pas dan kan achteraf geconcludeerd worden dat deze ervaring ingrijpend was. Naarmate deze gebeurtenis heftiger emoties oproept en naarmate deze emoties langer duren, is er sprake van sterkere traumatisering (Carlier, Lamberts, & Gersons, 1994; 1994; Janet, 1909; Kleber, Drayer & van der Hart, 1991). Het zijn uiteindelijk de langdurige gevolgen die uitmaken of een gebeurtenis als traumatisch kan worden aangemerkt.

Terr (1991) maakte een onderscheid tussen type 1 gebeurtenissen (acuut, onverwachts of eenmalig) en type 2 gebeurtenissen (chronisch, aanhoudend of zich herhalend). Gebeurtenissen zoals oorlog, marteling, seksueel misbruik, verwaarlozing en lichamelijke mishandeling worden vaak beschreven als type 2 trauma’s (Hovens, 1999). Het onderscheid tussen deze twee typen lijkt voor de hand te liggen indien men uitersten noemt, zoals het verblijf in een concentratiekamp (type 2) in vergelijking met een auto-ongeval (type 1) (Hovens, 1999). Dit onderscheid is echter niet altijd even eenduidig. Gedurende een oorlog zijn er momenten van spanning, terwijl er tevens vaak sprake is van (relatieve) rust. Incest vindt vaker plaats, maar kan ook beperkt blijven tot een eenmalige gebeurtenis. Klinisch is de voortdurende dreiging voor de betrokkenen het meest relevant (Hovens, 1999). Type 2 trauma’s zijn dan die gebeurtenissen waarbij sprake is van een langdurige bedreiging van het leven of van de lichamelijke en/of psychische integriteit.



Een verkeersongeval is meestal een voorbeeld van een type 1 trauma. Hoewel het slachtoffer niet langdurig bedreigd is geweest (type 1), moeten de mogelijke gevolgen niet onderschat worden. Hofman, Kleber & Brom (1990. p. 11) beschrijven een ernstig verkeersongeval als een mogelijk zeer ingrijpende ervaring: “Volledig onverwacht wordt iemand geconfronteerd met een gebeurtenis waarop hij nauwelijks of geen invloed kan uitoefenen. Hij staat machteloos tegenover datgene dat hem in een fractie van seconden overkomt. Het ongeval werpt hem van het ene op het andere moment in een compleet gewijzigde toestand, waardoor de werkelijkheid er plotseling heel anders uitziet. De machteloosheid die met een dergelijke gebeurtenis gepaard gaat en de acute ontwrichting van het dagelijks bestaan maken een verkeersongeval tot een ervaring die de getroffene niet in een keer kan bevatten”. Norris (1992, p. 17) concludeerde over traumatische ervaringen na het meemaken van een verkeersongeval dat “the combined frequency and severity of road accident trauma made it stand out from the pack of other significant stressors. At a lifetime frequency of 23% and a PTSD rate of 12%, this event alone would yield 28 seriously distressed persons for every 1000 adults in the United States”. De verwerking van zo’n traumatische ervaring kan uiteenlopen van enige weken tot enige maanden. Deze verwerking kan echter veel langer duren wanneer storingen optreden in het verwerkingsproces en tot jarenlange klachten leiden. Het meemaken van traumatische ervaringen kan een aanleiding zijn tot de ontwikkeling van uiteenlopende psychische of psychosomatische stoornissen (Carlier, Lamberts, & Gersons, 1994). Van der Kolk spreekt hierbij van een zogenaamd “traumaspectrum” (van der Kolk, 1988).
Traumaklachten ten gevolge van een verkeersongeval
Volgens de DSM IV ( A.P.A., 1994) zijn er tenminste twee stoornissen te omschrijven die het gevolg zijn van een traumatische gebeurtenis zoals een verkeersongeval. Ten eerste de Acute Stress Stoornis (ASS). Ten tweede de Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Om binnen één van deze twee categorieën te worden gediagnostiseerd moet het slachtoffer de gebeurtenis als een extreme traumatische stressor hebben ervaren, waarbij hij of zij werd geconfronteerd met een actuele of dreigende doodservaring, een ernstige verwonding of een bedreiging van de fysieke integriteit. Tevens wordt de reactie van het slachtoffer gekenmerkt door intense angst, hopeloosheid of afgrijzen. Het slachtoffer heeft daarnaast last van herbelevingen, flashbacks, nachtmerries met betrekking tot het ongeval, en vermijdt stimuli die met het ongeval te maken hebben. Tevens vertoont hij of zij een verhoogde arousal. Daarmee wordt bedoeld dat hij of zij moeilijkheden met slapen heeft, zich geïrriteerd voelt, zich slecht kan concentreren, een toename in schrikreacties vertoont en motorische rusteloosheid ervaart (DSM IV). Het is tevens mogelijk dat mensen traumaklachten rapporteren terwijl zij niet geheel voldoen aan de diagnose, namelijk de partiële PTSS. Iemand met partiële PTSS voldoet weliswaar niet geheel aan de criteria voor een PTSS diagnose, maar kan toch intens en lang last van traumaklachten hebben. Zowel PTSS als partiële PTSS maken deel uit van het in de volgende hoofdstukken gepresenteerde onderzoek naar verkeersslachtoffers.
De Acute Stress Stoornis kenmerkt zich door minimaal drie dissociatieve symptomen uit de volgende vijf categorieën: 1) vervlakking, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties, 2) afname in gewaarwording van de omgeving, 3) derealisatie, 4) depersonalisatie, en 5) dissociatieve amnesie. De klachten dienen minimaal twee dagen en maximaal een maand aan te houden. De Acute Stress Stoornis komt, volgens Mayou (1997), bij een vijfde van alle slachtoffers van verkeersongevallen voor.

Kenmerkend voor de Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) is dat de klachten juist langer dan een maand duren. Dit syndroom wordt bij 10 tot 25 procent van de slachtoffers van verkeersongevallen geconstateerd (Kleber & Brom, 1990). Wanneer klachten langer dan drie maanden aanhouden, wordt de PTSS als chronisch aangeduid.

Om een slachtoffer te diagnostiseren binnen de PTSS of de ASS dient hij of zij, zoals gezegd, een doodservaring te hebben mee­gemaakt, een ernstige verwonding of een bedreiging van de fysieke integriteit. Dit gaat vaak gepaard met een gevoel van angst en hulpeloosheid. Het is echter de vraag of gebeurtenissen alleen traumatisch genoemd mogen worden wanneer er sprake is van een intense angst, hulpeloosheid of gruwelijkheid, of wanneer er sprake is van een ongeval waarbij het slachtoffer gewond raakte of waarbij er dodelijke slachtoffers vielen. Volgens sommigen is het ook mogelijk dat een gebeurtenis traumatische effecten heeft, ook al overlijden er geen slachtoffers of raken zij niet gewond (Carlson & Dalenberg, 2000). Volgens deze auteurs kan een gebeurtenis traumatische effecten hebben wanneer er sprake is van een plotseling gebeuren, waarbij het slachtoffer geen controle ervaart en waarbij de gebeurtenis een negatieve lading heeft. In zo’n geval kunnen ook aanrijdingen waarbij geen gewonden vallen een traumatische impact hebben en tot traumaklachten leiden. Een voorbeeld hiervan is een vrouw die voor een stoplicht wil afremmen en tot haar schrik bemerkt dat zij, door het gladde wegdek, doorglijdt. Zij ervaart dat zij de controle over het stuur tijdelijk kwijt is en zachtjes glipt op een geparkeerde auto rechts van haar, waar zij met een zachte klap tot stilstand komt. Nadien meldt zij angsten wanneer zij weer achter het stuur kruipt. Met het gevolg dat zij stopt met autorijden. Tevens ervaart zij sindsdien angsten met het kijken naar programma’s op de televisie waarin ongevallen voorkomen en slaapt zij onrustig. Ook al wordt zij op het moment van het ongeval niet bedreigd door een mogelijke verwonding of de dood, toch wordt zij met regelmaat overweldigd met angsten en hulpeloosheid en heeft zij traumaklachten ontwikkeld. Deze klachten lijken sterk op trauma klachten ofschoon er geen sprake was van een verwonding of doodsdreiging.

Het is mogelijk om bij de verwerking van psychotrauma’s een onderscheid te maken tussen een verwerkingsstoornis en verwerkingsproblemen. Bij een verwerkingsstoornis is er sprake van een psychische aandoening, bijvoorbeeld in de vorm van een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Bij verwerkingsproblemen daarentegen is veel meer sprake van een verstoring dan een stoornis (Carlier, Lamberts, & Gersons, 1994). Dit is bijvoorbeeld het geval bij partiële PTSS.


Gangbare behandelingen voor traumagerelateerde klachten
Praktisch alle vormen van psychotherapie zijn uitgeprobeerd bij de behandeling van traumaklachten (Solomon, Gerrity en Muff, 1992). Meer dan een eeuw geleden probeerde Freud door middel van het “ontdekken” van traumatische ervaringen zogenaamde hysterische verschijnselen op te lossen. Het ontstaan van een catharsis, een ontlading van onverwerkte emoties leek effectief te zijn. Deze catharsis ontstond vaak na het ontdekken van verdrongen herinneringen aan traumatische ervaringen. Volgens Groen-Prakken (1999) heeft de behandeling op psychoanalytische basis tot doel de onbewust geworden verbanden tussen het trauma van vroeger en de symptomen van nu met elkaar in verband te brengen, waardoor een betere integratie van het doorgemaakte leed mogelijk wordt en de symptomen verdwijnen of in intensiteit verminderen. Een neurotische verwerking impliceert dat de herinneringen aan het trauma of (deels) verdwenen of geheel vertekend zijn, maar wel diverse symptomen tot gevolg hebben (Groen-Prakken, 1999). In een onderzoek van Brom, Kleber en Defares (1989) werd de effectiviteit van Psychodynamische therapie bij PTSS onderzocht. Deze behandeling werd vergeleken met Hypnotherapie, Systematische Desensitisatie en een wachtlijstcontrolegroep. Het bleek dat de Psychodynamische therapie (gemiddeld 19 zittingen) even effectief was als de andere behandelingen en meer resultaat had dan de wachtlijstcontrolegroep. Drie maanden na behandeling bleken de resultaten nog aanwezig te zijn.

Een therapie die zeer gangbaar is voor de behandeling van trauma is Exposure therapie. Kenmerkend voor Exposure therapie is dat een herhaalde blootstelling plaatsvindt aan de traumatische herinnering of andere stimuli die angst opwekken. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen Exposure in vivo, waarbij de cliënt geconfronteerd wordt met de werkelijke angstige situatie, en Imaginaire Exposure, waarbij een confrontatie in de verbeelding plaatsvindt. Bij de behandeling van traumaklachten wordt meestal gebruik gemaakt van de laatste methode gezien de praktische toepasbaarheid (Ten Broeke, de Jongh, Wiersma & Gimbrere, 1997). Binnen de Exposure behandeling bestaan verschillende mogelijkheden om te variëren, bijvoorbeeld de duur van de blootstelling en de mate waarin arousal wordt geïntroduceerd. Tevens zijn er verschillende varianten van Exposure therapie te onderscheiden, bijvoorbeeld “flooding” of “implosive therapie” en “prolonged exposure” (Ten Broeke e. a., 1997). De werkzaamheid van een Exposure behandeling wordt veelal uitgelegd aan de hand van het uitdovingsprincipe. Langdurige en herhaalde blootstelling aan de traumatische herinnering zou tot een uitdoving van de gekoppelde emotie moeten leiden (Foa & Kozak,1986). Ofschoon Systematische Desensitisatie niet uitgelegd wordt aan de hand van het uitdovingsprincipe, wordt deze vorm van behandeling wel tot de Exposure therapie gerekend (Ten Broeke e. a., 1997). Bij Systematische Desensitisatie is het doel om responsen die onverenigbaar zijn met angst en vreesreacties te conditioneren. Blootstelling aan de traumatische herinnering wordt gecombineerd met relaxatie. Peniston (1986) rapporteerde goede resultaten na 48 (30-minuten) sessies bij oorlogsveteranen in vergelijking met een wachtlijstcontrole conditie. Ook Brom e.a. (1989) rapporteerden positieve resultaten na Systematische Desensitisatie. Zij vergeleken Systematische Desensitisatie met Hypnotherapie, kortdurende Psychodynamische therapie en een wachtlijstcontroleconditie en vonden dat alle behandelingen effectief waren in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep.

Bij de vijf gecontroleerde studies naar het effect van Imaginaire Exposure bij trauma behandeling werden positieve effecten gevonden bij follow-up na drie, en na zes maanden. Van deze vijf is het onderzoek van Foa, Rothbaum, Riggs en Murdoch (1991), het meest uitgebreid. In dit onderzoek werd Prolonged Exposure vergeleken met Stress Inoculation Training, gesprekstherapie en een wachtlijstcontrolegroep. Het bleek dat Prolonged Exposure en Stress Inoculation Training effectiever waren dan gesprekstherapie en de wachtlijstcontrolegroep. Bij follow-up bleek Prolonged Exposure op zijn beurt effectiever dan Stress Inoculation Training.

Exposure technieken zijn methoden om angsten te activeren en een gewennings-proces op gang te brengen, terwijl cognitieve therapieën ontwikkeld zijn om angsten te reduceren door de cliënt vaardigheden te leren zodat zij deze angsten leren controleren (Blanchard, 1997; Solomon e.a, 1992). Eén van de meest bekende cognitieve therapieën is de behandeling van Foa en Kozak (1986). Traumatische ervaringen zijn volgens hen een aanleiding voor het vormen van een zogenaamd angstnetwerk in het geheugen een “fear memory network”. Zo’n angstnetwerk bevat informatie over 1) angstsstimuli 2) verbale, gedragsmatige en fysiologische responsen, en een 3) betekenisgeving aan stimuli en responsen. Dit angstnetwerk wordt opgevat als een uitvoeringsprogramma voor vermijding: een confrontatie met angststimuli leidt tot gedragsmatige, cognitieve en emotionele vermijding. Een succesvolle behandeling houdt in dat het gehele netwerk moet worden geactiveerd zonder dat vermijding optreedt. Pas dan kan correctieve informatie worden opgenomen in het netwerk, waardoor angst en vermijdingsreacties afnemen. Herhaalde en langdurige blootstelling aan de traumatische herinnering lijkt de meest effectieve methode om dit te bereiken (Foa & Kozak, 1986). Een gangbare cognitieve therapie voor trauma klachten is Stress Inoculation Training (SIT) (Veronen & Kilpatrick, 1983). Deze methode is een combinatie van therapieën waaronder spierontspanningsoefeningen, gedachten-stopoefeningen, ademhalingsoefeningen, rollenspelen en cognitieve therapie (Ten Broeke e. a., 1997). De cliënt wordt geleerd om zo goed mogelijk om te gaan met de gevolgen van het trauma Er wordt bij SIT geen Exposure toegepast. In het reeds hiervoor genoemde onderzoek van Foa e.a. (1991) werden SIT, Exposure, gesprekstherapie en de wachtlijstcontrolegroep met elkaar vergeleken. Na behandeling bleek, zoals gezegd, dat Prolonged Exposure en Stress Inoculation Training effectiever waren dan gesprekstherapie en de wachtlijstcontrolegroep. Bij follow-up bleek Prolonged Exposure effectiever dan Stress Inoculation Training (SIT).

Naast deze meer gangbare methoden voor trauma behandelingen bestaan er ook andere minder bekende doch mogelijkerwijs effectieve therapieën. Bijvoorbeeld Hypnotherapie (Brom e.a., 1989), Schrijftherapie (Schoutrop & Lange, 1997), Thought Field Therapy (TFT, Callahan, 1996), Emotional Freedom Techniques (EFT, Gallo, 1999), Tapas Acupressure Technique (TAT, Gallo, 1999), Traumatic Incident Reduction (TIR, Moore, 1993), Visueel/Kinesthetische Dissociatie (Bandler & Grindler, 1979) en Imagery Rescripting (Schmucker, Dancu, Foa & Niedersee, 1995). Onderzoek naar de gebruikelijke therapieën is slechts beperkt voorhanden. Dit geldt in nog sterkere mate voor deze andere behandelingen. Dit wil echter niet zeggen dat deze behandelingen niet effectief zouden zijn (Ten Broeke e. a., 1997). Er bestaan aanwijzingen dat met zowel TFT, TIR als Kinesthetische Dissociatie goede resultaten behaald kunnen worden (Figley & Carbonell, 1995). Ook Hypnotherapie (Brom e.a., 1989) en Schrijftherapie (Pennebaker, 1995) kunnen mogelijkerwijs goede effecten bewerkstelligen bij traumabehandeling.

Samenvattend kan vastgesteld worden dat therapieën waarbij systematische blootstelling aan de traumatische herinnering plaatsvindt het meest effectief lijken te zijn (Solomon e.a., 1992). Er bestaan tevens aanwijzingen dat ook dit ook voor Cognitieve therapie en Psychodynamische therapie geldt. Voor Cognitieve therapie beperken deze aanwijzingen zich overigens tot verkrachting. Cognitieve therapie is echter nog niet vergeleken met andere aantoonbare effectieve behandelingen (Ten Broeke e.a., 1997).

In 1996 concludeerde de onderzoekscommissie onder leiding van Chambless e.a. (1996) voor de American Psychological Association dat Exposure therapie “waarschijnlijk effectief” is voor de behandeling van PTSS. Het blijkt dat Exposure therapie de meest gangbare behandelingsvorm is voor traumaklachten. Desondanks kleven er ook negatieve aspecten aan de behandeling met Exposure. Exposure aan de traumatische herinnering kan voor zowel cliënt als therapeut belastend zijn. Een mogelijke indicatie hiervan is de hoge uitval (28.6%) in de studie van Foa e.a. (Foa e.a., 1991). Bovendien duurt een Exposure behandeling vaak negen of meer sessies plus huiswerk (Foa, e.a., 1991). Dit alles maakt het legitiem om te kijken naar andere behandelingswijzen die mogelijkerwijs minder belastend zijn voor de cliënt en voor minder uitval zorgen en bovendien korter duren.
Behandelingen van verkeersslachtoffers
Het onderzoek naar de behandelingen van traumagerelateerde klachten is beperkt, zeker waar het de behandeling van verkeersslachtoffers betreft. Met name Imaginaire Exposure lijkt de meest gebruikte behandelingsvorm te zijn voor deze groep slachtoffers. Kuch, Swinson en Kirby (1985) rapporteerden de behandeling van 30 verkeersslachtoffers met een duur van 4 tot 12 uren met Imaginaire Exposure en daaropvolgend 1 tot 3 uur met Exposure in vivo. Zes van de 12 deelnemers verbeterden, de anderen verbeterden niet of alleen na aanvullende behandeling met medicatie en cognitieve therapie. Burstein (1989) rapporteerde gemengde resultaten met een gecombineerde behandeling van 70 verkeersslachtoffers met medicatie (imipramine, een antidepressiemiddel), gedragstherapie en psychotherapie. Het doel was om vermijding te verminderen en een confrontatie met angstige stimuli te vergroten. De resultaten van deze studie waren enerzijds positief voor de kortdurende behandelingen en anderzijds bleken cliënten die voor langduriger behandeling in aanmerking kwamen het gebruik van antidepressie medicatie nodig te blijven hebben. Bovendien was het bij deze studie onmogelijk de verschillende psychologische behandelingen van elkaar te onderscheiden. Horne (1993) rapporteerde de succesvolle behandeling van 7 verkeersslachtoffers met Imaginaire Exposure en in vivo Exposure gecombineerd met relaxatie training en een vorm van cognitieve behandeling. Sessies varieerden van 13 tot 30 behandelingen. Resultaten waren positief maar: “residual problems were still reported” (p. 502).

Brom e.a. (1993) rekruteerden 151 overlevenden van verkeersongevallen tussen een en vier maanden na het ongeval. De behandeling bestond uit een pakket waaronder a) praktische hulp en informatie, b) steun en c) realiteitstesting waarbij coping mechanismen werden gestimuleerd door middel van confrontatie. Ofschoon 90 % van de interventie groep aangaf tevreden te zijn met de behandeling bleek uit het afnemen van de Schokverwerkingslijst niet dat de methode effectief was. Tenslotte rapporteerden Hickling, Loos & Blanchard (1995) de behandeling van 12 verkeersslachtoffers met traumaklachten. De behandeling bestond uit Imaginaire en in vivo Exposure en Cognitieve therapie. Gevonden werd een verbetering in de Clinical Administered PTSD Scale (CAPS) scores bij 11 van de 12 deelnemers.

Niet alleen zijn studies naar de kortdurende behandeling van verkeersslachtoffers uitermate schaars ook de effectiviteit hiervan laat nogal eens te wensen over: “Again the impression was that treatment (of victims of MVA) was not effective” (Blanchard en Hickling, 1997, p. 233). Met betrekking tot een behandeling door Mayou van verkeersslachtoffers met een enkelvoudige sessie en waarbij tevens aanvullende informatie en advies verstrekt werd concludeerde Mayou (1994, in Blanchard en Hickling, p. 233.): “it may have been overly ambitious to expect that such a brief intervention would be effective”.

Zowel de beperktheid aan studies naar kortdurende behandelingen van verkeersslachtoffers, als mede de schaarste naar gecontroleerde studies naar traumaklachten in het algemeen geeft reden om een studie te starten waarbij verkeersslachtoffers kortdurende traumabehandeling ontvangen. Aangezien aan Imaginaire Exposure enkele bezwaren kleven (uitval en langdurigheid) is gekozen voor de behandeling met EMDR.



Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) werd eind jaren tachtig geïntroduceerd door de Amerikaanse psychologe Shapiro (1989) als een nieuwe, krachtige en kortdurende methode voor de behandeling van psychotrauma’s.
EMDR
Het manipuleren van oogbewegingen om traumatische klachten te behandelen werd in 1987 ontdekt door Shapiro. Tijdens een wandeling door het park bemerkte zij dat bepaalde vervelende gedachten plotseling verdwenen. Bij het terughalen van deze gedachten bleken deze niet meer zo hinderlijk te zijn als even ervoor. Het was haar opgevallen dat ze met haar ogen snel heen en weer was gegaan en ze vroeg zich af of dit misschien met het verdwijnen van de vervelende gedachten te maken had. Ze probeerde het opnieuw door zich te concentreren op verstorende, pijnlijke herinneringen en ook nu bemerkte ze dat de emotionele lading verdween (Shapiro, 1995). Ze probeerde dit uit bij oudere pijnlijke herinneringen en ook nu nam ze waar dat de lading van deze gedachten oploste. Nieuwsgierig geworden of deze ontdekking ook bij anderen zou werken probeerde ze het uit bij vrienden. Ze bemerkte dat velen moeite hadden om de oogbewegingen spontaan vol te houden en ze besloot hen te leiden via het bewegen van haar eigen vingers en hen deze te laten volgen. Dit was de geboorte van EMDR. Sindsdien heeft de toepassing van EMDR een hoge vlucht genomen. Kenmerkend voor EMDR is dat de cliënt wordt gevraagd de traumatische herinnering in gedachten te nemen waarna met de ogen een aantal snelle bewegingen in het horizontale vlak wordt uitgevoerd. Na iedere serie oogbewegingen volgt een korte pauze waarin de cliënt rapporteert wat er bij hem naar boven komt. Deze gang van zaken wordt zolang herhaald totdat de cliënt de traumatische herinnering als minder angstwekkend ervaart. Bovendien wordt bij de EMDR-procedure gepoogd om cognitieve veranderingen bij de cliënt te bewerkstelligen. De cliënt wordt gestimuleerd om negatieve, disfunctionele cognities over zichzelf of over het trauma te veranderen in positieve, meer functionele cognities. In 1988 toetste Shapiro de methode via een experimentele studie bij 22 Vietnam veteranen en slachtoffers van seksueel misbruik. Alle cliënten in de experimentele conditie kregen één EMDR zitting, bedoeld om tenminste één traumatische herinnering te verwerken. De controlegroep werd behandeld met een exposure variant zonder oog­­­bewegingen. In de EMDR conditie daalde het spanningsniveau tot een zeer laag niveau. In de controlegroep bleek de emotionele lading niet te zijn verminderd. Deze positieve resultaten bij de groep behandeld met EMDR, bleken maanden later nog aanwezig te zijn (Shapiro, 1989). In de jaren na Shapiro’s ontdekking volgde een groot aantal succesvolle gevalsbeschrijvingen over EMDR. Ofschoon de gevalsbeschrijvingen nuttige en toepasbare informatie verschaften over klinische behande­lingen ontbrak hierbij een methodologisch design dat noodzakelijk is om wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid te leveren. In de afgelopen jaren volgden meerdere gecontroleerde studies naar EMDR en traumabehandeling waarbij positieve resultaten werden gevonden. Bij een onderzoek van Wilson, Tinker en Becker (1995) werden 80 slachtoffers van verschillende vormen van psychotrauma behandeld met EMDR en de resultaten hiervan vergeleken zij met een wachtlijstcontrolegroep. De EMDR groep vertoonde een duidelijke verbetering in het welzijn vergeleken met de controlegroep. Dit op een aantal gevalideerde vragenlijsten. Bovendien vonden de onderzoekers dat deze resultaten, zowel na 30 dagen, na 90 dagen als na een jaar constant bleken te zijn.

De studie van Rothbaum (1997) betrof de behandeling van slachtoffers van verkrachting. Het bleek dat na drie sessies EMDR, negentig procent van de cliënten niet langer aan de criteria voor PTSS voldeed. Dit in tegenstelling tot de wachtlijstcontrolegroep.



Het voordeel van EMDR is niet zozeer het eindresultaat (de effectiviteit) maar vooral de snelheid (de efficiëntie) waarmee deze resultaten worden bereikt (De Jongh & Ten Broeke, 2001). Uit een meta-analyse (van Etten & Taylor, 1998) waarin 59 studies over de behandeling van PTSS, zowel psychotherapieën als medicamenteuze behandelingen, werden beoordeeld kwamen zowel Imaginaire Exposure als EMDR als meest effectief uit de bus. Ook Maxfield en Hyer (2001, p. 34) rapporteerden positieve resultaten in een meta-analyse van studies verricht naar EMDR behandelingen bij PTSS. Zij vonden een significante correlatie tussen „ratings of methodological rigor and treatment outcome, with more meticulous studies reporting larger effect sizes.“ Shalev, Friedman, Foa, en Keane (2000, p. 366) laten eveneens een positief geluid horen: „Research suggests that EMDR is an effective treatment for PTSD.“ De Jongh en Ten Broeke stellen vast dat er tussen 1989 en 2000 in totaal vijftien gecontroleerde effectstudies verschenen die op een enkele uitzondering na positief voor EMDR uitvielen (De Jongh & Ten Broeke, 2001). Zij merken op dat de hoeveelheid onderzoek die naar de werkzaamheid van EMDR is verricht relatief groot is gezien het feit dat de behandeling slechts tien jaar oud is en weinig traditioneel aandoet.

Kritiek op EMDR
In de wetenschappelijke discussie lijkt er een strijdigheid in conclusies te bestaan tussen verschillende groepen onderzoekers. Uit meerdere gecontroleerde studies, waarbij EMDR werd vergeleken met een wachtlijstcontrole groep, blijkt volgens een aantal reviewers en onderzoekers dat EMDR effectief is (Marcus e. a., 1997; Rothbaum, 1997; Scheck e.a. 1998; Shapiro, 1989; Ten Broeke, De Jongh, Wiersma, & Gimbrere, 1997; Vaughan & Tarrier, 1998; Wilson, Becker & Tinker, 1995). Aan de andere kant bestaan er reviewers die niet alleen de onderzoeksresultaten in twijfel trekken maar eveneens de marketing strategieën en de claims van Shapiro bekritiseren. Zo stellen Herbert, Lilienfeld, Lohr, Montgomery, O’Donahue, Rosen en Tolin (2000): “The enormous popularity recently achieved by Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a treatment for anxiety disorders appears to have greatly outstripped the evidence for its efficacy from controlled research studies. The disparity raises disturbing questions concerning EMDR’s aggressive commercial promotion and its rapid acceptance among practitioners”, p. 946. Volgens McNally (2001) is EMDR controversieel. De doeltreffendheid is het voornaamste twistpunt; de effectonderzoeken laten, volgens hem, zowel positieve als negatieve resultaten zien. Lohr, Tolin en Lilienfeld (1998) bestudeerden 17 studies naar EMDR en concludeerden dat „the effects of EMDR are limited largely or entirely to verbal report indices“, en dat „eye movements appear to be unnecessary for improvement“ en tenslotte dat „reported effects are consistent with non-specific procedural artefacts“ (Lohr, Tolin & Lilienfeld, 1998, p. 123). Ook in een recent overzichtsartikel zijn Herbert, Lohr en Lilienfeld (2001) zeer kritisch: „As more and more objective scientific testing is performed, the treatment proves less and less effective“. Zij beschouwen EMDR als niet meer dan een handig verpakte placebo, een variant van de traditionele exposure therapie, of beide (Lilienfeld, 1996). Devilly en Spence (1999) vergeleken EMDR met Cognitieve gedragstherapie (CGT). CGT was effectief gebleken op eerdere protocollen. Beide behandelingen, CGT en EMDR, besloegen negen sessies. Op korte termijn vonden de onderzoekers dat CGT beter was dan EMDR. CGT leidde tot een grotere reductie in algemene klachten, angstniveau, depressie en PTSS klachten dan EMDR. Bij de follow-up na drie maanden, waren deze verschillen nog meer aanwezig: na CGT bleven cliënten stabiel; na EMDR vielen ze, gemiddeld genomen, terug. In termen van individuele cliënten werd vastgesteld dat 66 procent na CGT verbeterd was, terwijl die fractie na EMDR op 25 procent uitkwam. Van den Hout, Kindt, Muris en Salemink (2001, p. 259) concluderen hieruit dat: “EMDR lijkt iets te doen bij PTSS, maar de enige echt sterke studie laat zien dat de effecten beduidend minder zijn dan die van een bestaande behandeling. Dat reduceert het klinische belang van EMDR voor PTSS aanzienlijk”.
Niet alleen bestaat er kritiek op de onderzoeksresultaten naar EMDR maar eveneens op de noodzakelijkheid van oogbewegingen en op de te grote aanspraak die Shapiro zou maken. Claims die zij maakt zijn onder meer dat zij EMDR een “Breaktrough technique for overcoming anxiety, stress and trauma” noemt (Shapiro & Forrest, 1997) en dat EMDR een paradigma verschuiving veroorzaakt zou hebben (Shapiro, 1995). Deze aanspraken zouden niet met de tot nu toe gevonden onderzoeksresultaten kunnen worden waargemaakt (Herbert e.a., 2000). Volgens Herbert e.a. (2000) is het niet gelukt om via gecontroleerde studies de extreem positieve resultaten van Shapiro’s oorspronkelijke studie te herhalen. In haar studie demonstreerde 100% van de 22 deelnemers significante reducties in angsten, nachtmerries en herbelevingen met betrekking tot belastende herinneringen. De meeste daaropvolgende studies daarentegen rapporteerden meer bescheiden resultaten en een aantal studies faalden om een positieve rol voor oogbewegingen te ondersteunen, terwijl deze oogbewegingen juist het procedurele element bij uitstek van EMDR waren (Rosen, 1999).

Herbert e.a., (2000) relateren EMDR zelfs aan pseudoscience. Pseudosciences bouwen volgens hen niet op bestaande wetenschappelijke concepten maar neigen ertoe nieuwe paradigma´s te creëren. De hiervoor beschreven claims zouden dit staven. Bij een pseudoscience is het, volgens de auteurs, eveneens zo dat binnen zo’n wetenschap ieder falen als een bevestiging gezien wordt en iedere kritiek als een aanval. Een voorbeeld hiervan is dat, wanneer na onderzoek negatieve resultaten voor EMDR gevonden werden, dit veroorzaakt zou zijn door het inadequaat getraind zijn van de clinicus, of het niet goed hebben uitgevoerd van de EMDR protocollen (Herbert e.a., 2000). Volgens Herbert e.a., (2000) is het primaire doel van een pseudoscience de overreding en de promotie, in plaats van het zoeken naar waarheid. In het geval van EMDR zou deze methode agressief gemarket worden aan hulpverleners en aan het brede publiek (Herbert e.a., 2000). Een voorbeeld van deze agressieve marketing zijn de levendig gepresenteerde casussen, die volgens de auteurs veel overtuigender overkomen dan de meer informatieve negatieve resultaten in het laboratorium: “Vivedly presented case studies can be far more convincing than scientific data. As a result, isolated hits typically receive greater weight than the more informative negative results in the laboratory (p.958)”. Het is jammer dat zij bij deze stelling de referenties achterwege laten zodat het moeilijk is te controleren of deze uitspraak gebaseerd is op onderzoeksgegevens. Bovendien is het zo dat juist EMDR op dit moment meer gecontroleerde studies telt dan de andere gangbare therapieën naar trauma behandeling (Maxfield & Hyer, 2001; Solomon, Gerrity & Muff, 1992). Herbert e.a., (2000) geven zelf toe dat pseudoscience niet beperkt blijft tot EMDR maar ook bij andere “Power- Therapieën” en zelfs bij cognitief-gedragstherapeutische interventies een rol spelen: “many of the criticisms of pseudoscience in this paper are not limited to EMDR or other Power Therapies. Indeed, colleagues and reviewers have correctly pointed out that several mainstream cognitive-behavioural interventions also suffer from a lack of empirical data regarding specific treatment effects and have been vigorously promoted in a fashion that far exceeds the available data” (Herbert, e.a., 2000, p. 961).

Aan genoemde strijdigheden kleeft een tweetal aspecten. Ten eerste, hoe is het mogelijk dat verschillende reviewers dezelfde onderzoeksresultaten anders beoordelen, en hoe kan het zijn dat onafhankelijke onderzoekers tot afwijkende resultaten komen. Dit aspect kan alleen beantwoord worden door meer onderzoek te verrichten. Niet alleen onderzoek naar EMDR maar ook studies naar andere therapieën die beogen trauma gerelateerde klachten te verminderen. In 1992 bestonden er slechts zes gerandomiseerde niet-farmaceutische studies naar PTSS (Maxfield & Hyer, 2001). De methodologische hiaten in deze studies leidden Solomon, Gerrity en Muff (1992) ertoe te concluderen dat: “further research is needed before any of these approaches can be pronounced effective as a lasting treatment of PTSD” (1992, p. 637). Sinds 1992 hebben slechts zes niet-EMDR gerandomiseerde gecontroleerde effectstudies naar cognitieve gedragstherapie voor PTSS plaatsgevonden (Maxfield & Hyer, 2001). Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een urgente noodzaak bestaat naar gecontroleerde effectstudies naar trauma behandelingen. Het tweede aspect is de veronderstelling dat de marketing strategieën met betrekking tot EMDR agressief zijn ofwel agressiever zijn dan bij andere therapieën. Discussies over agressieve verkoopstrategieën en persoonlijke briefwisselingen horen echter niet in de wetenschap thuis. Het antwoord dient gegeven te worden in experimenten.

Ofschoon de afgelopen jaren nog steeds tegengestelde geluiden ten aanzien van de effecten van EMDR behandelingen te horen zijn, was dit vijf jaar geleden nog sterker het geval. Bij aanvang van de in dit proefschrift beschreven experimenten bestonden de meeste studies naar EMDR enkel uit gevalsbeschrijvingen en waren er weinig gestandaardiseerde vragenlijsten gebruikt. Bovendien waren èn zijn nog steeds grote groepen cliënten, zoals verkeersslachtoffers, niet onderzocht op de effectiviteit van een EMDR behandeling. Dit waren vijf jaren geleden goede redenen om exploratieve EMDR experimenten bij verkeers­slachtoffers te starten.

Hoewel een aantal onderzoekers de effectiviteit van EMDR bevestigt, zijn de verklaringen omtrent de werkzaamheid bij EMDR nog lang niet eenduidig vastgesteld. In de hierop volgende paragraaf zal een aantal mogelijke verklaringen voor de werkzaamheid van EMDR nader worden toegelicht.
Verklaringen voor de mogelijke werkzaamheid van EMDR
Het Accelerated Information Processing Model

De afgelopen jaren zijn verschillende verklaringen gegeven voor de mogelijke effectiviteit van EMDR. Om echter uiteindelijk definitieve uitspraken te kunnen doen over het hoe en waarom van de werkzaamheid moet nog veel (meer) onderzoek gebeuren. Shapiro verklaart de effectiviteit van EMDR met het „Accelerated Information Processing Model“ (AIP model). Zij beschrijft in haar AIP model van 1995 dat EMDR gebaseerd is op een empirische observatie van het effect van emotioneel en cognitief verwerken. Pathologieën komen, volgens dit model, voort uit vroegere levenservaringen. Deze ervaringen lijken een constant patroon van affect, gedrag en cognities in beweging te zetten. De pathologische structuur lijkt eigen aan de statische, onvoldoende verwerkte informatie van de gebeurtenis(sen) die ten tijde van deze verstorende ervaring werd opgeslagen. De informatie die hoort bij deze ervaringen lijkt in het zenuwstelsel te worden bewaard in een „state specific form“. Dit geldt voor simpele PTSS en fobieën, tot meer complexe condities zoals paniekstoornis, bepaalde vormen van depressie en zelfs sommige vormen van een persoonlijkheidsstoornis. De aldoor aanwezige invloed van deze vroegere ervaringen wordt in gang gezet door het feit dat hedendaagse stimuli het negatieve affect en de negatieve overtuigingen oproepen en de cliënt noodzaken om zich te gedragen op een manier die consistent is met de vroegere gebeurtenis. Er vindt geen assimilatie plaats. Trauma veroorzaakt, volgens Shapiro, veranderingen in neurotransmitterstoffen en adrenaline, die vervolgens een “onevenwichtigheid in het zenuwstelsel” teweegbrengen. Het verwerken van de informatie wordt geblokkeerd. De hersenen en het lichaam raken ontwricht en zijn niet meer in staat goed te functioneren. De pijnlijke herinneringen worden ieder moment getriggerd door een verscheidenheid aan interne of externe stimuli. Dit komt naar voren in vormen van flashbacks, nachtmerries, herbelevingen en arousal.



Het AIP model beoogt de effecten van EMDR te verklaren. Bij een goed werkend „Information Processing System“ bestaat er een neurologische balans in een „distinct fysiological system“ welke informatie verwerkt. Deze informatie wordt verwerkt tot er een „adaptive resolution“ gevonden wordt. Hiermee bedoelt Shapiro dat er binnen dit fysiologische systeem associaties in gedachten, beelden, emoties en sensaties worden gemaakt, net zolang tot het trauma constructief door het slachtoffer kan worden gebruikt en is geïntegreerd in een positief emotioneel en cognitief schema. Oogbewegingen (of alternatieve links- rechts stimuli), zoals die bij EMDR worden gebruikt, stimuleren een fysiologisch mechanisme dat dit „Information Processing System“ activeert, en het evenwicht herstelt. Door aan de cliënt te vragen een beeld op te roepen, kan een verbinding tussen het bewustzijn en de plek waar de informatie is opgeslagen, worden bewerkstelligd. Iedere reeks van oogbewegingen stuwt de traumatische informatie op het neurofysiologisch pad omhoog, net zolang tot de informatie voldoende is verwerkt (Shapiro, 1995). Het AIP model wordt niet gestaafd door onderzoek, zoals Shapiro zelf aangeeft. „EMDR is not based on the validity of the physiological model being offered, the model serves as a clinical road map for treating a wide range of pathologies“ (Shapiro, 1995, p. 29). Naast het AIP model bestaan er verschillende leertheoretische en neuropsychologische verklaringsmodellen voor EMDR.
Neuropsychologische uitleg van de effectiviteit van EMDR

Neuropsychologische uitleg van de effectiviteit van EMDR richt zich enerzijds op het herstel van interhemisferische activiteit door EMDR en anderzijds op het herstel van de REM-slaap, waarbij EMDR als een soort startmotor fungeert. Volgens Bergmann (1998, 2000) zou EMDR werken als een „pacemaker“ en zou EMDR de inter-hemispherische activiteit corrigeren; een herstel van de informatiestroom tussen de linker- en de rechterhemisfeer. Gedurende een trauma stuurt de amygdala urgente boodschappen naar een aantal belangrijke delen van de hersenen. Op dat moment wordt de secretie van „vecht“ en „vlucht“ hormonen uitgelokt en de hypothalamus stuurt signalen af naar de hypofyse om corticotropine (CRF) te produceren. Het CRF mobiliseert de kleine hersenen en die activeren op hun beurt het cardiovasculaire systeem, de spieren en ander systemen. Andere circuits waarschuwen de Locus Coeruleus (LC) dat noradrenaline (NE) uitscheidt en zodoende de reactiviteit van de hersenen verhoogt. De hippocampus wordt gealarmeerd om dopamine los te laten, en daardoor de aandacht te verscherpen (Bergman, 1998, 2000; Van der Kolk, 1994). In de meeste gevallen neemt na verloop van tijd het effect van de traumatische gebeurtenis af en keert het systeem terug naar de oude balans. Wanneer dit echter niet het geval is, zoals bij PTSS, is de Locus Coeruleus hyperactief geworden, en scheidt zij extra grote doses norepinephrine af, ook in situaties die geen gevaar inhouden maar die de persoon aan het trauma doen denken. De hypothalamus stuurt eveneens te veel signalen uit naar de hypofyse om corticotropine uit te scheiden, hetgeen het lichaam in een alarmfase brengt terwijl er geen gevaar is. De gealarmeerde amygdala signaleert opioide centra in de cortex om endomorfine los laten. Dit resulteert in gevoelloosheid en anhedonie (Van der Kolk, 1994). In feite is de neocortex uit de roulatie gehaald. De linker prefrontale cortex is niet in staat om de gealar­meerde systemen af te sluiten. De afwisselende bilaterale stimulatie van EMDR zou fungeren als een „pacemaker“ en zou de inter-hemispherische activiteit herstellen door invloed uit te oefenen op de neuronale netweken van de hersenen (Bergman, 1998, 2000). Uit een studie van Van der Kolk (1997) waarbij zes PTSS deelnemers met EMDR werden behandeld en waarbij tevens Single Photon Emission Computerized Tomographies (SPECT) scans werden gemaakt, concludeerden de onderzoekers dat „EMDR de asymmetrie in de lateralisatie corrigeert“. Na drie sessies bleek dat de „anterior cortex” van de “cingulate gyrus“ duidelijk in activiteit toenam, bilateraal, en dat Broca’s gebied in de linker frontale lob eveneens meer activiteit vertoonde. De conclusie die Bergman (1998, 2000) hieruit trok was dat EMDR de capaciteit van „hogere hersenen“ kan herstellen, zodat dit deel van de hersenen de input van de limbische structuren kan corrigeren. Dit houdt in dat een persoon na EMDR weer in staat is om een realistische inschatting te maken tussen wat echt bedreigend is en wat niet (Bergman, 1998, 2000).

Een andere neurolopsychologische invalshoek komt van Stickgold (1998). EMDR zou volgens hem kunnen helpen bij de behandeling van PTSS. Het systeem waarbij herinneringen worden verwerkt is (normaal) geactiveerd gedurende de REM-slaap, maar is disfunctioneel bij de PTSS cliënt. EMDR is, volgens Stickgold, in staat dit systeem te activeren. REM-slaap zou nodig kunnen zijn om informatie van de frontale cortex naar de hippocampus over te dragen. Niet-REM-slaap vergemakkelijkt overdracht in de tegenovergestelde richting, van de hippocampus naar de frontale cortex. Deze heen en weer gaande communicatie veroorzaakt de integratie van specifiek, episodische herinneringen naar onze meer algemene semantische opslag van informatie. Door dit proces „zien“ we hoe gebeurtenissen in de „rest van ons leven“ passen. Waarschijnlijk kan, wanneer deze integratie gelukt is, de frontale cortex aan de hippocampus „vertellen“ dat er niet langer gedetailleerde informatie met het daarbijbehorende affect van het trauma nodig is (Siegel, 1999, p. 332). Twee elementen van de REM-slaap lijken gerelateerd aan dit mechanisme om herinneringen te verwerken. Het eerste is de massieve activatie van acetylcholine (ACh) gedurende de REM-slaap. De neuronen die reageren op acetylcholine, controleren de snelle oogbewegingen van de REM-slaap, en mogelijk beheersen zij de richting waarin de stroom van informatie gaat tussen cortex en hippocampus. Het tweede element van REM-slaap is dat de hersenen een voorkeur geven aan „licht gerelateerde associaties“ gedurende het stadium van slaap, in tegenstelling tot de normale voorkeur voor “sterk gerelateerde associaties” gedurende waaktoestand. Zo’n voorkeur voor zwakke associaties zou kunnen helpen de nieuwe episode te inte­greren in een breder netwerk van informatie, reeds aanwezig in de frontale cortex. Als deze heen en weer gaande communicatie tussen hippocampus en frontale cortex nodig is om de kracht van een specifiek trauma te reduceren met het daarbijbehorende affect, dan is het uitvallen van het normale REM-slaap mechanisme bij PTSS de oorzaak van het falen van de cliënt om effectief traumatische herinneringen te verwerken. Zonder de toename van acetylcholine, de activatie van de zwak geassocieerde herinneringen en zodoende de stroom van informatie van frontale cortex naar hippocampus, is de cliënt niet in staat om een traumatische gebeurtenis te verwerken. Als deze drie systemen nu geactiveerd worden buiten de REM-slaap, zou mogelijk de gebeurtenis wel kunnen worden verwerkt. Afwisselende stimulatie zoals oogbewegingen en handtikken, zou de activatie van deze systemen kunnen starten, bijvoorbeeld door de hersenen te dwingen zich constant te oriënteren op nieuwe locaties. Dit heroriëntatie proces vergemakkelijkt de verschuiving van aandacht, versterkt de zwakke associatie en veroorzaakt acetylcholine ontlading bij stimuli. EMDR fungeert zodoende als een soort „startmotor“ van de defecte REM machinerie, die nodig is om effectief traumatische herinneringen te verwerken. Door het opstarten van deze processen, terwijl subjecten zich richten op specifieke trauma gebeurtenissen en de daaraan gerelateerde herinneringen, balanceren de hersenen zich om effectief de traumatische herinneringen te verwerken, zodat uiteindelijk de gebeurtenis geïntegreerd kan worden in de schema’s van de cliënt (Stickgold, 1998b). Ook volgens Siegel (1999) kan het blokkeren van droom en REM-slaap te maken hebben met het voortduren van psychotraumata. Hierbij hebben droom en REM-slaap onder andere als taak om interhemisferische integratie te bewerkstelligen. “The consolidation of traumatic memory into permanent storage may require REM sleep and thus depend on the synchronous activation of both hemispheres. Bilateral stimulation of the brain may permit a rhythmic process in which right frontal activation retrieves autobiographical representations from posterior regions of the right brain. The transfer of this information to the left orbito frontal regions may allow encoding to occur. Interhemispheric integration is essential for memory consolidation. Dreaming, REM sleep, and cortical consolidation become the integrating processes that mediate autobiographical narrative. Blockage of these processes may be seen as the core of unresolved trauma“ (Siegel, 1999, p. 332).
De leertheoretische verklaring

Een ander verklaringsmodel is het leertheoretische. Hierbij wordt EMDR als een vorm van exposure gezien, waarbij oogbewegingen volgens sommige leertheoretici een afleidingsfunctie hebben (Dyck, 1993) en volgens anderen niet ter zake doen (Minnen & Arntz, 1997). Het werkzame ingrediënt is hierbij de uitdoving door gewenning aan angstige stimuli. Een conditionerings-model rond PTSS wordt rond drie hypothesen georganiseerd (Dyck, 1993).

1) De indrukken van de traumatische gebeurtenis (US) worden geassocieerd met een uitgelokte angstrespons (UCR);

2) Deze angstrespons is van voldoende intensiteit om toekomstig leren te voorkomen;

3) De angstrespons is een aversieve gebeurtenis, die vermijding bekrachtigt (operant conditioneren) (Dyck, 1993; Mowrer, 1960; Wolpe, 1958)
Normaal verwachten we dat de geconditioneerde stimulus (CS) (bijvoorbeeld autorijden) zonder de US (het auto-ongeval) leidt tot een extinctie van de geconditioneerde response (angst en spanning). Extinctie vindt normaal plaats wanneer de interne representatie van de CS en het uitblijven van de US worden gepaard; een associatie tussen CS-en –geen-US. Dit gebeurt echter niet wanneer er sprake is van PTSS. De ongeconditioneerde stimulus (US, het auto-ongeval) verandert bij PTSS in de interne representatie van de gebeurtenis (beelden van het ongeval). Het is de perceptie van de gebeurtenis die als traumatisch wordt ervaren. De traumatische herinneringen ontlokken niet alleen angst, maar versterken tevens de associatie tussen de traumatische herinnering en de angst (Dyck, 1993). Mensen met PTSS vermijden vooral het terugdenken aan de traumatische gebeurtenis (US). Aangezien eraan denken angst en spanning oplevert, leren zij dat vermijding een spanningsreductie oplevert en kunnen zij niet leren dat de CS (het autorijden) veilig is. Door cliënten juist veel met de CS te confronteren, zouden nieuwe associaties kunnen worden aangeleerd.

Bij EMDR worden taken aangeboden die zorgen dat extinctie van de herinnering kennelijk wel kan plaatsvinden. De persoon wordt, wanneer de taak zwaar genoeg is, tegelijk geëxposeerd en afgeleid van de herinnering aan de gebeurtenis. Voorwaarde is wel dat tegelijkertijd aan de traumatische herinnering dient te worden gedacht en dat de taak moet worden uitgevoerd. Hoe moeilijker de taak, des te sneller zal extinctie optreden (Dyck, 1993). De cliënt moet echter wel in staat blijven tegelijkertijd aan de herinneringen te kunnen denken, net zolang tot de associatie CS–niet–US is ontstaan, dus de afleidende taak moet ook weer niet te groot worden. Er dient een balans gevonden te worden tussen innerlijke blootstelling aan de gebeurtenis en een externe afleiding, zodat de cliënt niet overspoeld wordt door de herinnering en tevens niet te zeer afgeleid wordt door de externe taak.

Volgens van Minnen en Arntz (1997) is exposure het onderdeel bij EMDR dat zorgt voor een vermindering in spanning en angst. Door het blootgesteld worden aan de geconditioneerde stimuli, mits lang genoeg en gericht op de meest cruciale stimuli, kan uitdoving van spanning en angst optreden. Door de langdurige confrontatie ervaart de cliënt dat terugdenken aan het trauma (CS) niet wordt gevolgd door een catastrofe (US) (Van Minnen & Arntz, 1997). Hierdoor neemt het vermijden af. Korte periodes van exposure worden als niet werkzaam gekenmerkt (Foa & Kozak, 1985). Ondanks dat EMDR slechts zeer korte periodes van exposure heeft, maximaal 5 tot 10 minuten per zitting (Ten Broeke, Korrelboom & de Jongh, 1999), schrijven Lohr, Tollin en Lilienfeld (1998) en Van Minnen en Arntz (1997) de effectiviteit van EMDR toch toe aan niet-specifieke onder­delen van EMDR, namelijk de exposure en cognitieve herstructurering.
Merckelbach (1993) omschrijft het verklaringsmodel van Shapiro als een: “merkwaardig samenraapsel van Pavlovs excitatie-inhibitie-theorie, metaforische beschrijvingen van neuraal geblokkeerde traumatische herinneringen en gedateerde noties over dromen” (p. 173). Ook over de REM-slaap verklaring is hij niet positief: “Het opwekken van laterale oogbewegingen tijdens imaginatie van traumatische herinneringen zou vergelijkbaar zijn met “rapid eye movement” (REM) – oftewel droomslaap, want ook de REM-slaap draagt zorg voor de eliminatie van overbodige herinneringen en “dagresiduen”. Nog afgezien van het feit dat hier sprake is van een pseudoverklaring (hoe bewerkstelligt REM dan de eliminatie van herinneringen), bestaat er weinig evidentie voor de aanname dat de REM-slaap bedoeld is om het geheugen te ontlasten van traumatische ervaringen. Pasgeborenen brengen bijvoorbeeld de helft van hun totale slaapduur door in een REM-toestand terwijl toch onduidelijk is van welke traumatische ervaringen ze zich zouden moeten ontdoen. (p. 173)”

Volgens Merckelbach (1993) moet de theorievorming omtrent EMDR eerder in de gedragstherapeutische hoek gezocht worden. Moedwillige exposure aan angstopwekkende stimuli zal doorgaans allerlei al dan niet subtiele vermijdingsresponsen bij de cliënt mobiliseren. De invloed van vermijdingstendensen wordt geminimaliseerd door of de totale exposuretijd uit te rekken, of door de vermijdingsresponsen te kanaliseren door het aanbieden van afleidende stimuli. De werkzaamheid van EMDR moet gezocht worden in een “handige oscillatie tussen exposure en gecontroleerde afleiding” (p. 173). Als cliënten met PTSS, na zich een voorstelling van de traumatische gebeurtenis gevormd te hebben, laterale oogbewegingen gaan maken dan zal dat interfereren met het imaginaire beeld. Gunstige effecten van EMDR vinden hun oorsprong in het vermogen van EMDR om distractie en exposure op een goede manier te doseren (Merckelbach, 1993).


Er is nog lang niet genoeg onderzoek gedaan om daadwerkelijk de mechanismen achter de mogelijke werkzaamheid van EMDR te verhelderen. In dit proefschrift zal niet worden getracht verklarende modellen voor de werkzaamheid van EMDR te toetsen. De nadruk ligt op het vaststellen van de werkzaamheid en de effectiviteit van de methode. Aldoende echter zullen verschillende bevindingen uit de experimenten de revue passeren. Zo wordt in hoofdstuk 3 een onderscheid gemaakt in het Situationeel Toegankelijk Geheugen en het Verbaal Toegankelijk geheugen als twee niveaus van traumatische opslag van informatie. Het Verbaal Toegankelijk Geheugen wordt dan gezien als resultante van de gecontroleerde verwerking en het Situationeel Toegankelijk Geheugen als resultante van de automatische verwerking van traumatische informatie. Hierbij wordt geconcludeerd dat EMDR mogelijkerwijs effectief is gezien de betrokkenheid van beide typen geheugens gedurende de EMDR behandeling.

Het onderzoeksprogramma


Deze dissertatie gaat over de vraag of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) een geschikte methode is voor de behandeling van verkeersslachtoffers met psycho-traumatische klachten. Drie experimenten met verschillende deelnemers zijn uitgevoerd om dit te toetsen. Een totaal van 63 verkeersslachtoffers werkten mee aan dit onderzoeksprogramma naar verkeersslachtoffers en traumabehandeling. Het eerste experiment betrof 18 verkeersslachtoffers die met EMDR zijn behandeld. Het tweede experiment gold de behandeling van 20 verkeersslachtoffers met whiplashklachten en het laatste experiment ging over de behandeling van 25 verkeersslachtoffers die verdeeld werden over drie groepen te weten, een EMDR groep, een Imaginaire Exposure groep en tenslotte een EMDR groep die simultaan auditief gestimuleerd werd. In hoofdstuk 2 zullen traumatische reacties van verkeersslachtoffers na het meemaken van een ongeval worden beschreven. In hoofdstuk 3 zal de eerste test naar EMDR en de behandeling van getraumatiseerde verkeersslachtoffers worden geschetst. Deze eerste studie heeft een exploratief karakter, een bescheiden steekproefomvang en geen controlegroep. Het doel van deze eerste test was exploratief, namelijk om na te gaan of deze methode toepasbaar is bij verkeersslachtoffers en of er eerste aanwijzingen gevonden kunnen worden dat de methode wellicht positieve effecten zou kunnen bereiken. Na iedere participante te hebben behandeld met twee lange sessies van 1 ½ uur EMDR bleek dat verkeersslachtoffers een aanzienlijke vooruitgang op verschillende dimensies van het psychisch welzijn vertoonden, zoals een vermindering van angsten, depressies, somatisatie, slapeloosheid, sensitiviteit en hostiliteit. Onder deze verkeersslachtoffers bevonden zich vier personen die whiplashklachten rappor­teerden. Ook deze mensen boekten vergelijkbare vooruitgang net zoals de andere verkeersslachtoffers. Aangezien de resultaten van deze vier personen, beschreven in hoofdstuk 4, op toeval zouden kunnen berusten, werd in de hierop volgende studie gekozen voor een uitgebreidere bestudering van de gevolgen van het behandelen van chronische whiplashklachten met EMDR. In deze tweede studie werd gecontroleerd voor het mogelijke effect van de factor tijd. Dit werd gedaan door een experimentele groep te vergelijken met een wachtlijst­controlegroep. Tien slachtoffers van een verkeersongeval, lijdend aan chronische whiplash, ontvingen drie sessies EMDR. De parti­­­­cipanten werden allen in een tijdsbestek van een maand behandeld. Gedurende diezelfde tijd werd bij tien andere verkeers­slachtoffers met whiplashklachten, de wachtlijst­controle­conditie, vragenlijsten afgenomen om te kijken of deze tien zouden verbeteren of verslechteren. Na afloop van het behandelen van de experimentele groep bleek dat de experimentele groep aanzienlijk in geestelijk welzijn was verbeterd vergeleken met de wachtlijstgroep. Vervolgens is ook de wachtlijstgroep met EMDR, met een positief resultaat, behandeld. Verslag van dit deelonderzoek is in hoofdstuk 5 gedaan. In een laatste experiment werd EMDR vergeleken met een exposure variant. Aangezien een aantal critici de resultaten van EMDR toeschrijft aan exposure, werd in dit experiment gekozen voor een opzet waarbij EMDR vergeleken werd met (een variant van) Imaginaire Exposure. Als het exposure element binnen de EMDR behandeling het werkzame ingrediënt vormt dan zouden de resultaten van twee sessies EMDR vergelijkbaar moeten zijn aan twee sessies Imaginaire Exposure. Tien slachtoffers werden behandeld met deze methode en tien slachtoffers met EMDR. EMDR werd in dit experiment uitgevoerd door middel van het aanbieden van auditieve links-rechts stimuli in plaats van visuele afwisselende prikkels. Aangezien er klinische ervaringen bekend waren dat auditieve stimulatie bij EMDR vergelijkbare resultaten zou bewerkstelligen als visuele stimulatie werd in dit experiment gekozen voor een EMDR variant met auditieve stimulatie. Dit experiment wordt beschreven in hoofdstuk 6. Een punt van discussie is de vraag of het slachtoffer afwisselend links-rechts gestimuleerd dient te worden om effect te bereiken of dat simultane stimulatie een vergelijkbaar effect zou hebben. Vijf slachtoffers werden extra behandeld met EMDR waarbij ze niet bilateraal werden gestimuleerd maar simultaan (simultane auditieve stimulatie). Het vergelijken van EMDR met EMDR simultaan wordt eveneens beschreven in hoofdstuk 6. Tenslotte worden in hoofdstuk 7 de klinische indrukken geschetst en in hoofdstuk 8 de conclusies beschreven. In deze dissertatie wordt geen toetsing uitge­voerd van theorieën omtrent de achterliggende neuropsychologische processen die met EMDR in relatie worden gebracht. Evenmin wordt het door Shapiro beschreven verklaringsmodel van de werkzaamheid van EMDR onderzocht. Het is wel zo dat gedurende de experimenten ideeën over verklaringen van de mogelijke werkzaamheid van EMDR ontwikkeld zijn en in dit proefschrift aangestipt worden.
In het hierna beschreven onderzoeksprogramma zullen een aantal probleemstellingen worden onderzocht. Puntsgewijs kunnen deze onderzoeksvragen als volgt worden omschreven;


  1. Is EMDR een therapie die snel werkt bij verkeersslachtoffers?

  2. Zijn de resultaten van EMDR beter dan een controlegroep die niet behandeld wordt?

  3. Realiseert EMDR positieve effecten bij slachtoffers van verkeersongevallen die lijden aan whiplash?

  4. Resulteert EMDR in een snellere uitdoving van respons dan exposure?

  5. Werkt afwisselend auditief stimuleren bij EMDR beter dan simultaan auditief stimuleren?

Dit onderzoeksprogramma heeft geleid tot een aantal publicaties in nationale en internationale tijdschriften. In het tijdschrift Directieve Therapie (Dth) werd in 1999 het artikel „Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij verkeersslachtoffers met chronische whiplash-klachten: een exploratieve studie naar het verzachten van trauma­symptomen“ (Renssen & Winkel, 1999) gepubliceerd. Daarnaast verscheen, eveneens in 1999, in de Journal of Anxiety Disorders het artikel „Treatment of Specific Phobias with Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Protocol, Empirical Status, and Conceptual Issues. (Jongh de, Broeke ten & Renssen, 1999)“. Tenslotte verscheen in 1998 in de International Review of Victimology „a pessimistic outlook on victims and an “upward bias” in social comparison expectations of victim support workers regarding their clients.“ (Winkel & Renssen, 1998).










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina