Hnpcc: Hereditary non-polyposis colorectal cancer



Dovnload 102.33 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte102.33 Kb.
B.Adenocarcinoma van het colon

1.Etiologie en pathologie

HNPCC: Hereditary non-polyposis colorectal cancer



  • 2 – 5 % van de CRC

  • mutatie van DNA mismatch-repair genen

  • autosomaal dominant

  • CRC cum. risico = 75 – 92 % en op jonge(re) lft

endometriumca cum. risico = 60 %

 jaarlijkse screening of HRT

ovarium, uro-epitheel, maag, dunne darm
HNPCC diagnose begint bij INDEX PATIENT
Amsterdam criteria


  • Aantal: >/= 3 verwanten met CRC, 1 in 1° verwant met 2 anderen

  • Affiniteit: CRC in 2 opeenvolgende generaties

  • Age: CRC voor 50 jr bij 1 patiënt




  • FAP uitgesloten

Identificatie van HNPCC carriers (met MMR +)


Welke CR tumor moet getest worden op MSI
(en als MSI + dan voor mutatie mismatch repair gen)
Modified Behesda Guidelines (>/= 1 criterium)

  • CRC voor 50 jr (voor 60 jr als MSI+)

  • synch. of metach. CRC of gerelat. ca* (alle lft)

  • CRC met 1 of meer 1° met CRC of gerelat. ca*

  • CRC met 2 of meer 1° of 2° met CRC of gerelat. ca* (alle lft)




  • endometrium, cervix, ovarium, borst, pyelon, ureter, slokdarm, maag, dundarm, galweg,

pancreas, lever, larynx, bronchus, long,

  • hersenen,

  • leukemie, …

HNPCC identificatie en management guidelines voor VERWANTEN

 multidisciplinair overleg, informed consent en counseling

MSI microsatellite instability

MMR mutation mismatch repair
Bevindingen tijdens 15 jr surveillance in HNPCC mutatie + (A) vs. mutatie negatieve controle patiënten (B)
Järvinen et al. Gastroenterology 2000, 118: 829-34

Verbeterde overleving dmv surveillance bij HNPCC


HNPCC: totale coloscopie/1 à 3 jr vanaf 25 jr

ook na klassieke of uitgebreide kankerresectie


Colorectaal kankerrisico

  • algemeen: 5 %: mass screening op 50 jr

  • 1 verwante 1° graad: 10 %




  • HNPCC: 75 – 92 %

  • FAP: 100 %


etiologie

  • GENETISCH

1 casus: colosc. 1° graad op 40 jr / 5jr

2 casussen: colosc. 1° graad op 40 jr of indexcasus

–10jr / 5jr

FAP, HNPCC: screen familie colosc. (DNA)

CU, Crohn


  • VOEDING:

  • RA,

  • VVZ,

  • rood vlees,

  • roken

NB. aspirine, anti-oxidantia, cox 2 inhib. = preventief ?

  • OMGEVING


2.Coloncarcinoma : symptomen

rechter colon

linker colon

veranderde stoelgangsgewoonten

Anemie

bloed en/of slijm op faeces

 

subobstructie, obstructie


2.Coloncarcinoma : diagnose

  • (occultest + sigmoidoscopie = preventie)

  • TOTALE COLOSCOPIE

(rx cl dubbel contrast)

  • BIOPSIE

  • ppa




  • staging:

  • spir CT,

  • thorax,

  • CEA

spir CT abd (cTNM)

rx thorax (cM)

CEA (i.v.m. FU)
(ct thor + abd)

(echo lever)


(endoUS)

(PET)


NB. micrometas
DIAGNOSTIC DELAY
symptom to diagnosis interval

  • depends on

- behaviour of the patient

- behaviour of the attending physician

- tumor biology

- host-tumor interactions

- functioning of the health care system

- sociocultural norms



  • is often NOT associated with

- tumor stage

- survival from cancer


6. Coloncarcinoma : behandeling

Colectomie en rectumresectie voor carcinoma



  • CURATIEF

  • resectie

  • + adj. chemo als N+

  • follow up: metas? metachrone letsels?

  • PALLIATIEF

chemo

resectie


bypass

stoma
Stage grouping in colorectal adenocarcinoma


AJCC 2002

  • histologisch type ca.

  • G1-4 substaging

  • T4 incl. transserosaal

  • 7-14 N te onderzoeken (uitz. postRT)

  • N1 = <4/12 N+

  • N2 = 4 of meer N+

  • v, l, pn substaging

  • Margins (prox., dist., lat.)

  • R0, R1, R2 resectie


Stage IV Rectal Cancer
Belgium 1997-1998

median survival 13 mo  20-21 mo

2-yr OS 28%  41-45%

Addendum bij heelkundige pathologie van het colon

Krampen, opzetting sedert enkele dagen
KOZ: opgezet, geprikkeld in rfi

Heelkundige colon pathologie


  • T = P x r2 (Laplace)

  • caecumnecrose (blow out) bij competente klep van Bauhin en distale obstructie

  • toxisch megacolon

Caecal blow-out


9 VOLVULUS p99

1.Pathologie

Sigmoid volvulus



  • evtl. ook caecum (mobile), dunne darm (bride), midgut, maag




  • psychisch, bejaard

  • dolicho

  • acute colonobstructie ± strangulatie


3.Diagnose

  • rx AE,

  • rx cl gastrografine


5.Behandeling

Sigmoidvolvulus

  • endoscopische reductie

  • sigmoidresectie


Caecum volvulus
10 VERWIKKELINGEN VAN DIVERTICULOSE

2.Pathogenese

  • RA voeding  IBS (of congenitaal)

  • diverticulOSE : 60% op 60 jr.

lage GI bloeding (rbpa) = zz

diverticulITIS in 20% = peridiverticulitis

 vrije perforatie

 abces


 fistel (blaas, vagina, ileum)

 (sub)obstructie (incl. dd.)



3&4.symptomen en diagnose

 

symptomen

diagnose

(peri)diverticulitis

li. appendicitis

plastron

KOZ, WBC, CT, (rx cl gastrografine)

+ abces

, hect. t°

, CT

+ fistel

pneumaturie, …

rx cl, cystoscop.

+ perforatie

diffuse peritonitis

KOZ, rx AES

GEEN COLOSCOPIE tijdens opstoot– cave rx cl (gastrograf.!)
Diagnose diverticulitis = contrast CT

5.DD

  • sigmoied adca (in 7% itis + ca !)

  • colitis:

  • Crohn,

  • CU,

  • ischemisch,

  • infectieus, …

  • ac. appendicitis (peri-appendicitis)




6.behandeling

1° en 2° (peri)diverticulitis

conservatief, tenzij verwikkeling

na 2° : resectie



+ abces

conserv. + drainage (punctie) of Hartmann met herstel na 12 wk

+ fistel

resectie + sluiten fistel

perforatie

Hartmann (tenzij …) met herstel na 12 wk

± geplande relaparot.




1-2-3 tijden



Hartmann procedure



DiverticulOSE met lage GI bloeding

  • IBS (spastisch colon) antecedenten




  • rbpa

  • ‘beperkt’, geen shock

  • DD. cfr lage GI bloedingen

  • rx arterio +/- embolisatie (cave!)

  • endoscopische hemostase

  • resectie


Diversion-colitis (-rectitis)

  • uit transit  te kort SCFA

  • muco-sanguinolente secretie (‘ verlies ’)


11 VERWIKKELINGEN VAN DE ZIEKTE VAN CROHN

Ziekte van Crohn: etiologie, pathologie

  • genetisch (20% familiaal)

  • omgevingsfactoren

  • transmurale, overdreven reactie op ?

  • chronisch  GRANULOMA

  • ulcera

 stenose

 fistel, abces

 bloedverlies (anemie)
1.STENOSE


  • postprandiale (1.5 u.) rommelingen, krampen

  • diarrhee, malabsorptie  LG daling, groei vertraging


2.ABCES

 plastron


3.FISTEL

  • sigmoied, dunne darm

  • blaas, vagina

  • buikwand (na drainage)

  • cfr. anale fistel etc.




  • perforatie


4.bloeding (occult)
75 % ondergaat een resectie
Symptomen bij ziekte van Crohn

  • S/ van stenose

  • postprandiale (1.5 u.) rommelingen, krampen

  • diarrhee, malabsorptie  LG daling, groei vertraging

  • S/ van massa (gedekte perf.)

abces

fistel (sigmoid, blaas, …)

vrije perforatie


  • S/ van anemie: moe, bleek


Diagnose van ziekte van Crohn

  • leeft., anamnese, KOZ

  • inflamm. parameters

  • rx transit

  • ileo-coloscopie

  • spiraal CT


2.behandeling

indicaties voor heelkunde

  • verwikkelingen:

  • stenose,

  • perforatie, …

  • nevenwerkingen van medicatie(s)

  • demotiverende ‘onbehandelbaarheid’

zever :


te ziek, te zwak voor ingreep

ingreep bevordert recidief


MEDISCHE BEHANDELING

 gericht op QoL

HEELKUNDIGE BEHANDELING
indicatie – type heelkunde


  • NIET-PERFORERENDE VERWIKK.

resectie

stricturoplastie



  • PERFORERENDE VERWIKKELING

resectie ± re-anastomose

abces: drainage  resectie

fistel (intern, extern): resectie + sluiten fistel
heelkundige princiepes


  • Crohn geneest niet door resectie

  • de veiligste ingreep is de beste

  • elk zichtbaar letsel moet niet gereseceerd worden bij uitgebreide aantasting

  • ‘conservatieve’ resectie(s)

  • stricturoplastie(s)

  • doel = symptomen oplossen en max. darm bewaren(cave short bowel)

  • postop. recidief preventie


3.Prognose en follow-up

Gevolgen van resectie voor Crohn



  • TWO 6 wk.

  • verbetering van de QoL

  • problemen

  • diarrhee

  • recidief: preventie


Postoperatieve medische FU bij Crohn

  • chirurgisch na 6 wk.

  • levenslange MEDISCHE FOLLOW UP (1 à 2/jr.)

  • bij gastroenteroloog

  • met onderzoeken ! (studies)

  • preventie recidief

  • therapie voor symptomatisch recidief


zwangerschap ?

  • 6 – 12 md uitstellen

  • sectio zeker bij anale (en/of colon) aantasting

Stoma bij ziekte van Crohn



  • TIJDELIJK

  • onveilige anastomose (peritonitis, cachexie)

  • protectief voor distale naad(en)

  • derivatief bij anorectale ingreep/aantasting

  • DEFINITIEF bij incontinentie, ca


H3 : PATHOLOGIE VAN RECTUM EN ANUS

10 ZIEKTE VAN CROHN VAN RECTUM EN ANUS p139

  • incidentie 20 – 80 %

  • eerste symptoom in +/- 10 %


1.Klinisch voorkomen

  • abces

  • erosies

  • ulcera

  • skin tags

  • fistel

  • fissuur


2.pathologie en behandeling

skin tags, erosies, ulcus

conservatief

haemorrhoiden

conservatief !

fissuren

conservatief !

stenose, strictuur

nihil, dilatatie (cave ca !)

perianale cellulitis

antibiotica

abces

drainage

fistel (20%)

anti-TNFa

fistulotomie

tress, fistulectomie


incontinentie

APRA ( 3%)


Perianale Crohn fistels

  • laag : fistulotomie als rectum nl

  • hoog of rectovaginaal

  • tress + anti-TNF

  • als storend: fistulectomie + flap (of fibrin glue ?)

Advancement flap




Darm tuberculose
H2 : AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM EN VAN HET COLON

12 VERWIKKELINGEN VAN COLITIS ULCEROSA

1.Evolutie bij colitis ulcerosa

bloeding


perforatie

tox. megacolon

stenose

carcinoma



 heelkunde

therapie-resistentie

nevenwerkingen
3.Behandeling

b.Heelkundige procedures bij colitis ulcerosa


  • electief

 RPC + IPAA +/- tijdelijke loop-ileostomie

 PC + ileostomie indien incontinentie, te oud

voorkeur patiënt


  • sepsis, intoxicatie, bloeding, malnutritie

 TC + tijdelijke ileostomie

 APRA ?


 RPC + IPAA +/- tijdelijke loop-ileostomie
4.Prognose

Prognose na RPC + IPAA voor colitis ulcerosa



  • dood +/- 0 % als electief

  • functie

  • 30-60 % morbiditeit

  • fistel

  • IPAA stenose (R/ppa)

  • SBO

  • infertiliteit

  • pouchitis




  • zs = sectio !


Pouchitis

  • Alleen bij CU

  • Tot in 60%

  • Frequentie: 1-2 x 40% (infrequent)

> 2 x 60% (relapsing, contin.)

  • Duur: acuut = < 4 wks

chronisch = > 4 wks

  • AB responsive

dependent (5-10%)

refractory (zz)



diagnose

  • Symptomen

  • frequentie,

  • consistentie,

  • urge,

  • RBPA

  • krampen,

  • EI symptomen

  • Endoscopie + biopsies




  • DD. bacterio, pouchogram, defeco, mano,

EUS, MRI

therapie

1. Metro 750-1500 mg/d po of Cipro 1000 mg/d (chronisch 250-500 mg/d + probiotics)

altern.: clarithro, doxycycline, amoxiclav, erythro, tetracycline, combinaties …

2. Indien no response

budesonide 2mg enema of po

mesalamine suppo of po

? bismuth, aza, 6MP, inflixi ?

3. Pouch exclusie of pouchectomie


13 VERWIKKELINGEN VAN RADIOENTERITIS, -RECTITIS

1.Oorzaken en voorkomen

  • pelvisch vooral




  • bestralingstechniek

  • po. vergroeiingen

  • ideosyncrasie


2.Pathologie

  • vroeg- of laattijdig stenose  (sub)obstructie

fistel(s)

bloeding


5.DD. ca recidief
6.Behandeling

  • conservatief,

  • resectie,

  • bypass


14 VERWIKKELINGEN VAN ENDOMETRIOSE

1.Pathologie

GI endometriose



  • rectum, sigmoid, ileum, …

  • serosaal à (sub)mucosaal

  • cyclische pijn, dyspareunie

  • cyclisch rbpa

  • stenose  krampen


3.Diagnose

  • US,

  • CT,

  • coloscopie,

  • rx cl


4.DD

  • DD : ca


5.Behandeling

  • resectie wig, segment)

  • postop. hormonale therapie (cfr. gyn.)


H3 : PATHOLOGIE VAN RECTUM EN ANUS

16 TUMOREN VAN RECTUM EN ANUS

B.Kwaadaardige tumoren

2.Adenocarcinoom van het rectum p144

b. symptomen

  • SLIJM, BLOED

  • veranderde defaecatiegewoonten

  • TENESMEN

  •  stenose

  •  invasie (pijn)


c.diagnose

  • ppa, rectoscopie

  • totale COLOSCOPIE

Rectum carcinoma : ligging

Staging


  • bovenste, mid., ond. 1/3

  • cTNM

  • koz ppa (incl. lies)

  • totale coloscopie, rectoscopie

  • spiraal CT abdomen

  • rx thorax

  • kst pelvis (T en crm)

  • endoUS (T1-2)

  • CEA (FU)


e.behandeling

Downsizing-staging effect van preop RCT


(>45 Gy + 5FU/LV)

 cT3-4M0 of cN+M0 = preop. RCT


ligging en heelkundige behandeling




Rectum carcinoma : radicale resecties

anteriorresectie

restoratieve rectumresectie met CPAA

 APRA




Total Mesorectal Excision = standard for tumours at < 12 cm

AIMS: R0 resection autonomic nerve sparing
Innervatiestoornissen na radicale rectumresectie

risico vooral bij



  • grote T

  • smal bekken

  • ventrale onderste 1/3 T



TME specimen (APE)

Rectum carcinoma : CAA en CPAA


Derivatieve loop ileostomie bij CAA

Rectum carcinoma : rectum amputatie (APRA)

APRA perineale stoma + ACE
Margins to be controlled by pathologist

proximal: in vivo 2 cm = ex vivo 1 cm

circumferential: preop cCRM >5mm = pCRM >1mm
Rectum carcinoma : outcome na APRA vs. SSO

TME : vrije marges


R(C)T


  • CURATIEF

  • Tis (1???), G1-2, <3cm: locale excisie (zz)

  • PREOP. RCT als cT3M0 of cN+M0

  • RADICALE RESECTIE

  • SSO : RP + CPAA +/- loop-ileostomie

AR (als op > 12 cm)

  • APRA +/- reconstructie

  • POSTOP. RT als T3 of N+ (als geen RT preop)

  • POSTOP. CHEMO als N+ (cfr. colon)

  • Follow-up

  • PALLIATIEF

  • coagulatie (laser),

  • RCT,

  • resectie,

  • stoma


f. prognosefactoren

outcome variabiliteit (GCRCSG) Hermanek 1996

prospect., 7 centra, 45 chir., R0M0

5 jr overleving : 46 – 79 %

LRR : 2 – 55 %

  • tumor (ligging, pGTNM, … spillage)

  • patiënt (immun. afweer, …, ASA)

  • therapie(ën)

  • chirurg, radiotherapeut, patholoog, …

  • follow-up


prognose volgens stadia

Rectum carcinoma : prognose in SRCT


Observed vs Relative 5-yr survival in colorectal cancer in Flanders 2000-2001
www.tegenkanker.be/kankerregistratie
Potential benefit of PROCARE on 5-yr OS in resectable Rectal Cancer

 

 

B

97-98


NL 96-99: all, cI-III, TME ± 25 RT

64%

57%

D 95-02: £75, cII-III, 50.4 RCT+TME

>76%

58%

TME+50.4 RCT

>74%

58%

F 93-01: <75, cII-III, <10cm, 45 R(C)T+TME

66%

<58%

EORTC 93-01: <80, cII-III, 45 R(C)T+TME

65-66%

<58%


2 CONGENITALE ANORECTALE MISVORMINGEN p125

Imperforatio ani (CARM)

  • geen opening, evtl dimple

  • s/ van interne fistel




  • ectopische opening : extern, intern

  • fistel = ectopisch anaal kanaal !




  • lage vs. hoge vorm




  • geassocieerde afwijkingen (VACTERL syndroom)

20 – 70 %, high 2 x > low

  • caudal regression syndrome (sacral agenesis)

  • vertebral 20 – 40%

  • cardiovascular 8 – 22%

  • GI tract 10%

  • urogenital 26 – 59%

  • skeleton and extremities 15%




  • heelk. correctie volgens type / hoogte

  • (primair >>> ‘salvage’ secund.)

  • postop. functiestoornissen

  • incontinentie, …


3 ZIEKTE VAN HIRSCHSPRUNG

Hirschsprung of cong. aganglionose of cong. Megacolon



1.Pathologie

  • steeds vanaf anorectum

  • kort à (zeer) lang


2.Symptomen en tekens

  • obstipatie à obstructie vanaf geboorte

  • stase colitis …


4.Diagnose

  • manometrie,

  • rectumbiopsie,

  • rx cl


6.Behandeling

  • stoma

  • resectie aggl. segment + CAA




  • postop. functiestoornissen

4 SACROCOCCYGEALE CYSTE , ABCES EN FISTEL

Syn Sacrococcygeale cyste (pilonidal sinus)

1.Etiologie


  • verworven


2.Pathologie

  • sinus

  • abces – ‘fistel(s)’


5.Behandeling

  • abces : incisie (≠ AB !)

  • ‘fistel(s)’ : marsupialisatie, excisie (ppi of psi)


6.Prognose

  • recidief nogal frekwent


5 ANORECTAAL TRAUMA

A.Acuut trauma

 Obstetrische sphincterscheur

 Vaginale bevalling(en): Zenuw- en/of sphincterletsels


    • dam- en sphincterscheur

    • elongatie


FAECALE INCONTINENTIE NA VAGINALE BEVALLING
Oberwalder et al, Br J Surg 2003, 90: 1333-7 (meta-analyse)

 

EUS DEFECT

FAEC. INCO.

(excl. urge)



primipara

27 %

23 %

multipara

35 %

 meestal ook (soms alleen) pudendus neuropathie !
EXCESSIEF PERSEN STRAINING
(scyballae, anismus)
SRU   PROLAPS PUDENDUS

CCP ventraal NEUROPATHIE

intern

extern INCONTINENTIE


6 RECTOCOELE

smal perineum (sphincterscheur)


1.Symptomen

  • dyschezie beter door vaginale steun

  • onvolledige defaecatie

  • bol

  • +/- incontinentie (obstetrische scheur)


2.Diagnose

RX CCD Rectocoele



  • KOZ, rx CCD, …

  • DD : enterocoele, prolaps, anismus, …


3.Behandeling

  • heelkundig herstel

  • steun, suppo. Glycerine


7 RECTALE PROLAPS (INTERN EN EXTERN)

Rectum prolaps (intern  extern)



1.Symptomen en KOZ

  • slijm, bloed (SRU)

  • tenesme (DD. ca)

  • onderbroken defaecatie (persen +++)

  • slijm’verlies’ à incontinentie (gapend)

  • externe prolaps

  • +/- SCTC (pelletstudie)

  • +/- recto-, entero-, cystocoele, vaginaprolaps: rx CCD


3.Behandeling

  • recto(colpo)pexie

  • sigmoiedresectie + fixatie

  • transanale resectie (Altemeier, Delorme)


8 ANALE FISSUUR

1. etiologie

Oorzaak

  • Crohn

  • venerisch

  • sexueel afwijkend gedrag

  • digitatie (rectocoele, int. prolaps, anismus)

  • iatrogeen


2.Symptomen

  • ACUUT

  • PIJN door, tijdens defaecatie

  • bloedstreep op papier

  • sfincterspasme  obstipatie  circulus vitiosus

  • CHRONISCH (= > 6 wk)

  • idem +

  • SKIN TAG + hypertrofische papil

  • atypisch bij Crohn, HIV e.a.


5.behandeling

  • princiepe: pijn daling  spasme mindering oxygenatie betert  heling

  • laxerende voeding + wat laxantia

  • warm zitbad + xylocaine zalf

  • (nitroglycerine) nifedipine zalf




  • Botox injectie(s)




  • als therapieresistent: partiële IST (+ resectie skin tag en papil als chronisch)


Van abces naar fistel



9 ANORECTAAL ABCES EN FISTEL

B.Anorectaal abces :

etiologie, localisatie, symptomen

  • cryptogeen

  •  intersfincterieel: pijn

  •  peri-anaal: pijn, KOZ

  •  ischiorectaal = transsfinct. traject: pijn, KOZ, t°

  •  supralevatorisch: vage pijn, t°, KOZ



Anaal’ abces

+ EUS, MRI

zz nodig/nuttig


R/ I & D
2.behandeling

  • (cellulitis, phlegmone : breed-spectrum AB)

  • abces : drainage

  • gangreen (Fournier) : excisie (débridement) + AB




  • 10 – 35% recidief + fistel

  • meer complex + recidieven bij Crohn


C.Anorectale fistels

1.Oorzaak

  • na abces,

  • bij Crohn,

  • na obstetrisch trauma


2.Pathologie

  • intersfincterieel 70%

  • transsfincterieel 23%

  • supra/extrasfinct. 7%




  • laag: fistulotomie (cave: sleutelgat-incontinentie)

  • hoog: 1. tress (seton)

2. fistulectomie + RAF ( stoma, medisch)

(NB. 10 – 30% recidief)


5.Behandeling

  • geen behandeling als asymptomatisch

  • fistulotomie

  • tress

  • advancement flap

The difficult high fistula: > 30 % E.A.S


KST (MRI) bij anale fistel/abces
11 HEMORROIDEN p140

1.Pathologie


6.Behandeling

Externe haemorrhoiden

TROMBOSE : pijn : R/ incisie

marisken : opruiming

Interne Haemorrhoiden

PROLAPS


1, 2 : sclero, Baronlig.

2, 3 : Longo, M&M

4 : Milligan-Morgan

RBPA in WC idem

fluctio = trombose

decongestie, resectie

gangreen (Fournier) resectie
Interne Haemorrhoiden: conservatief beleid


  • lichtere graad behoeft geen (pijnlijke) therapie

  • laxerende voeding

  • NIET PERSEN (nl. = 10 sec. !)

  • (kwak)zalfje


Interne haemorrhoiden: heelkundige behandeling

Milligan & Morgan haemorrhoidectomie

Stapled hemorrhoidopexy (Longo)

Tijdens persen


RCT of stapled vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy
Br J Surg 2001, 88: 1049

 

Longo

N = 100


M & M

N = 100


operating time

9

20 (<0.001)

analgesia intake

0.8

3.7 (<0.001)

hospital stay

1.1

2.2 (<0.001)

return to nl activ.

8.2 d

54 d (<0.001)

complications

14

19

Haemorrhoiden: perioperatief beleid



  • Duphalac 2 x 20 cc/d gedurende 2 wk (vanaf 2 d preop)

  • AB prophylaxis 1x

  • metronidazole 3 x 500 mg gedurende 1 wk

  • nifedipine zalf 3x/d gedurende 2 wk

  • analgetica










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina