Identificatiegegevens van het op te vangen kind



Dovnload 18.56 Kb.
Datum22.07.2016
Grootte18.56 Kb.


Inlichtingenfiche kind (per kind)

Identificatiegegevens van het op te vangen kind


Naam kind:

Voornaam kind:


Zoon/dochter (schrappen wat niet past)
Geboortedatum:
Geboorteplaats:

Rijksregisternummer:





Verblijfadres:

Straat en nr.:

Postcode/gemeente:

Gegevens van ouders/verzorgenden


De Heer en/of Mevrouw,

Naam :…………………………....................................

Voornaam:…………………………………………….....

Rijksregisternummer :………………………………

Tel werk:

Gsm:


Relatie met kind: mama-papa-voogd-andere

De Heer en/of Mevrouw,

Naam:


Voornaam:

Rijksregisternummer:

Officieel adres:

Straat en nr.:

Postcode/gemeente:

Tel werk:

Gsm:

Relatie met kind: mama-papa-voogd-andere



Facturatieadres:

Straat en nr.:

Postcode/gemeente:

Emailadres:



Wenst u uw facturatie via domiciliëring, e-mail of per post (schrap wat niet past)?

Gezinsgegevens

Zijn er de broers en/of zussen die in de opvang ingeschreven zijn? Noteer hieronder hun voor-en achternaam

Bent u?: tweeoudergezin – één-oudergezin – nieuw samengesteld gezin - andere

Vertrouwenspersonen

Wie mag het kind komen ophalen?



Naam:

Relatie:

Telefoonnummer:

Naam:


Relatie:

Telefoonnummer:



Medische gegevens

Naam huisarts:

Telefoonnummer huisarts:

Adres huisarts:

Belangrijke gegevens waarmee men tijdens de opvangmomenten dient rekening te houden (bv. medicijngebruik, allergische reacties, dieetvoorschriften, lichamelijke beperkingen, zindelijkheid…):

Dient uw kind medicatie in te nemen? Welke? (Let erop: hiervoor dient u de ‘verklaring Medicatie toediening’ in te vullen, vergezeld van een doktersattest; zie ook HHR)


Aandachtspunten van pedagogische aard voor de begeleid(st)ers




Praktische zaken

Mijn kind mag/mag niet op foto en ‘gepubliceerd’ worden.


Is het mogelijk dat uw kind tot na 18u opvang zal gebruiken, behalve op woensdag-namiddag? Ja/nee

Zo ja, dan dient u door uw werkgever ‘een verklaring op eer’ in te laten vullen.


Mag uw kind snoep, chips, koeken of dergelijke nuttigen op de opvang? Ja/nee

Schoolgegevens:

Naam: Adres:
Gezinssamenstelling is aanwezig!

Ondertekening


Bij het ondertekenen van dit document verklaart u op eer dat alle bovenvermelde gegevens correct zijn. Indien één van de gegevens wijzigt, zal u dit zo snel mogelijk melden aan de plaatselijk verantwoordelijke.

Deze fiche dient volledig ingevuld, vergezeld van de gevraagde documenten en ondertekend in ons bezit te zijn vóór de effectieve start van de opvang van uw kind. Zo niet, kunnen wij onder geen enkele voorwaarde instaan voor de opvang van uw kind.

In tweevoud opgemaakt en ondertekend, op……………………………………….(datum)

Handtekening en naam contracthouder,

Handtekening en naam van de organisator,








De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina