Inhoudsopgave pag



Dovnload 253.91 Kb.
Datum25.07.2016
Grootte253.91 Kb.


Low-molecular-weight heparin (FRagmin) in pregnant women with a history of Uteroplacental Insufficiency and Thrombophilia

(FRUIT- study)
Case Record Form

Inhoudsopgave pag

Intake 2-6


Amenorrhoeduur 6-12 weken 7
Amenorrhoeduur 22-24 weken 8-9
Amenorrhoeduur 28-30 weken 10-11
Amenorrhoeduur 34-36 weken 12-13
Ziekenhuisopname 14-17
Partus gegevens 18-19
Kraambed 20
Complicaties behandeling 21
Neonatale gegevens 22
Drop-outs 23
Bijlage CRIB-score 24

FRUIT INTAKE

STUDIENUMMER


Datum: ___ ____ ___



dag maand jaar

Ziekenhuis: 1= VU medisch centrum, Amsterdam

2= Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

3= Academisch Ziekenhuis Maastricht

4= Isala Klinieken, locatie Sophia, Zwolle

5= Universitair Medisch Centrum Utrecht

6= The Lyell McEwin Health Service, Adelaide, Australië

7= Universitair Medisch Centrum, St Radboud, Nijmegen

8= Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

9= Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

10= Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

11= Medisch Spectrum Twente, Enschede

12= Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

13= Universitair Medisch Centrum Groningen

14= Twenteborg Ziekenhuis, Almelo

15= Medisch Centrum Rijnmond, Rotterdam

16= Karolinska Institute, Stockholm, Zweden

17= Medizinische Universität, Wenen, Oostenrijk


Arts: _____________________________________________

Patiëntennaam:




Naam: _____________________________________________




Meisjesnaam: _____________________________________________

Adres: _____________________________________________

_____________________________________________

Geboortedatum: ___ ____ ______



dag maand jaar
FRUIT INTAKE

STUDIENUMMER



Inclusiecriteria:

Gegevens index zwangerschap:

Nee Ja

1 Preëclampsie



2 Eclampsie

3 HELLP syndroom

4 Small for gestational age infant
Partus bij amenorrhoeduur : _____ ______

weken dagen
Geslacht: 1. Jongen 2. Meisje
Geboorte gewicht(gram): _____________

Analyse:


Ja

1 AT III deficiëntie

2 Protein C deficiëntie

3 Activated protein C resistance

4 Activated protein C resistance en f V leiden mutatie

5 Protein S deficiëntie

6 factor II mutatie

7 factor XII deficiëntie


Waarden: ____% en ___%

Nee Ja


Waarde 2 x gemeten

Hyperhomocysteïnemie:

Waarde T0______________ T6_____________  mol/liter

Negatief Positief

Anticardiolipine antibodies IgG

Anticardiolipine antibodies IgM

Lupus anticoagulans
FRUIT INTAKE

STUDIENUMMER



Anamnese:


Items noodzakelijk voor customized growth analyse.

ras vrouw: 1= kaukasisch ras man: 1= kaukasisch

2= negroid 2= negroid

3= aziatisch 3= aziatisch

4= mediterraan 4= mediterraan

5= overig 5= overig

vrouw:
lengte (cm)_________________
gewicht (kg)________________

algemene anamnese:

Nee Ja


preexistente hypertensie
roken: 1. nooit

2. gestopt voor de zwangerschap, noem hoe lang van te voren

3. gestopt tijdens de zwangerschap, noem amenorrhoeduur

4. gehele zwangerschap gerookt, aantal sigaretten per dag:_______


familie anamnese: 1. blanco

2. moeder of zus met preëclampsie

3.1e graads verwant met arterieel vaatlijden (preexistente hypertensie, angina pectoris, myocardinfarct, cerebrovasculair accident)

4.1e graads verwant met veneus vaatlijden (trombose, longembolie)




FRUIT INTAKE

STUDIENUMMER

Obstetrische voorgeschiedenis:

Gravida: ____

Para: ____

Progenituur: ____

Spontane abortus: ____

Extra-uteriene graviditeit: ____

Abortus provocatus: ____


Beschrijving per opeenvolgende zwangerschap





Datum

AD

bijz voor

16 wk*


Diagnose

Spontaan/

Inleiding



m/v

Gewicht

Levend

geboren

































































































  • Bijz voor 16 weken 0.geen bijzonderheden

1.spontane abortus

2.extra-uterine graviditeit

3. abortus provocatus
Diagnose 0.geen bijzonderheden

1.pregnancy induced hypertension

2.preëclampsie

3.HELLP


4.eclampsie

5.small for gestational age

6.solutio

7.IUVD


8.overig, nl ………………………………..
 Levend geboren: 0. nee, niet levend geboren

1. levend geboren, geen afwijkingen

2. levend geboren, chromosomale afwijkingen bekend

3. levend geboren, structurele afwijkingen bekend

Vermeld afwijking:
De stollingsanalyse is uitgevoerd na de .....e zwangerschap.

FRUIT INTAKE

STUDIENUMMER




Huidige graviditeit

Datum: ___ ____ _____



dag maand jaar
Eerste dag laatste menstruatie: ___ ____ _____

dag maand jaar
A Terme: ___ ____ _____

dag maand jaar

AD 1.zeker obv echo < 16 weken

2. zeker obv regelmatige cyclus en zwangerschapstest

3. onzeker


Nee Ja

Nieuwe partner



FRUIT amenorrhoeduur 6-12 weken

STUDIENUMMER

Amenorrhoeduur : _____ ______

weken dagen

datum : ___ ____ _____


dag maand jaar


RR (mmHg): ____/____

Nee Ja


Start antihypertensiva:

Gewicht (kg): ________



Laboratorium onderzoeken
datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar


Hb

(mmol/l)


Ht

(%)


Trombocyten

(x 10 9/L)



Kreatinine

(mol/l)


ASAT

(IU/L)


ALAT

(IU/L)


Urinezuur

(mol/l)


LDH

Fibronectine

(mg/l)


24 hr urine

mg eiwit


Urine

Stick




































Echoscopisch-onderzoek:
datum echo: ___ ____ _____

dag maand jaar
CRL: _____________
distantia biparietalis: _____________
head circumference: _____________
abdominal circumference: _____________
femur lengte: _____________
Bijzonderheden: _____________


FRUIT amenorrhoeduur 22-24 weken

STUDIENUMMER


Amenorrhoeduur : _____ ______

weken dagen


datum: ___ ____ _____

dag maand jaar

RR (mmHg): ____/____

Gewicht (kg): ________




Laboratorium onderzoek indien verricht


datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar


Hb

(mmol/l)


Ht

(%)


Trombocyten

(x 10 9/L)



Kreatinine

(mol/l)


ASAT

(IU/L)


ALAT

(IU/L)


Urinezuur

(mol/l)


LDH

Fibronectine

(mg/l)


24 hr urine

mg eiwit


Urine

Stick




































Echoscopisch onderzoek


datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar


Distantia

biparietalis



Head

circ


Abdominal

Circ


Femur

Length


PI art umb

waarde


PI art umb

Patroon


RI a uterina

rechts


RI a uterina

links
























Flow patroon 0=normaal

1=notch/absent

2=reversed

Bijzonderheden:


Indien LMWH gebruik: Nee Ja

Bloed afgenomen voor anti Factor Xa:



datum: ___ ____ _____

dag maand jaar

Opgeslagen in eigen kliniek:

Verstuurd naar VUmc:

datum: ___ ____ _____



dag maand jaar
FRUIT amenorrhoeduur 22-24 weken

STUDIENUMMER


Medicatie : 0= geen

1= ASA


2= LMWH + ASA

3= LMWH


4= Foliumzuur 0,5 mg

5= Foliumzuur 5 mg

6= Pyridoxine 100 mg

7= Pyridoxine 250 mg

8= Oraal antihypertensivum nl:

9= Iv antihypertensivum nl: :

10= Plasma expander soort:

11= MgSO4

12= Multivitamine preparaten

13= Overig, nl……

Noem bij alle medicatie startdatum en einddatum gebruik en dosering.


Medicatie

Begindatum

Einddatum

dosering

1










2










3










4










5










6










7










8










9










10










11










12










13










FRUIT amenorrhoeduur 28-30 weken

STUDIENUMMER

Amenorrhoeduur : _____ ______

weken dagen


datum : ___ ____ _____

dag maand jaar

RR (mmHg): ____/____

Gewicht (kg): _________




Laboratorium onderzoek


datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar


Hb

(mmol/l)


Ht

(%)


Trombocyten

(x 10 9/L)



Kreatinine

(mol/l)


ASAT

(IU/L)


ALAT

(IU/L)


Urinezuur

(mol/l)


LDH

Fibronectine

(mg/l)


24 hr urine

mg eiwit


Urine

Stick




































Echoscopisch onderzoek


datum onderzoek: ___ ____ _______

dag maand jaar


Distantia

Biparietalis



Head

circ


Abdominal

Circ


Femur

Length


PI art umb

waarde


PI art umb

Patroon


















Flow patroon 0=normaal

1=notch/absent

2=reversed


Bijzonderheden:

Indien LMWH gebruik: Nee Ja

Bloed afgenomen voor anti Factor Xa:



datum: ___ ____ _____

dag maand jaar

Opgeslagen in eigen kliniek:

Verstuurd naar VUmc:

datum: ___ ____ _____



dag maand jaar

FRUIT amenorrhoeduur 28-30 weken

STUDIENUMMER

Medicatie : 0= geen

1= ASA


2= LMWH + ASA

3= LMWH


4= Foliumzuur 0,5 mg

5= Foliumzuur 5 mg

6= Pyridoxine 100 mg

7= Pyridoxine 250 mg

8= Oraal antihypertensivum nl:

9= Iv antihypertensivum nl: :

10= Plasma expander soort:

11= MgSO4

12= Multivitamine preparaten

13= Overig, nl……


Noem bij alle medicatie startdatum en einddatum gebruik en dosering.


Medicatie

Begindatum

Einddatum

Dosering

1










2










3










4










5










6










7










8










9










10










11










12










13












FRUIT amenorrhoeduur 34-36 weken

STUDIENUMMER

Amenorrhoeduur : ____ ______

weken dagen


datum : ___ ____ _____

dag maand jaar

RR (mmHg): ____/____

Gewicht (kg): _________




Laboratorium onderzoek


datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar



Hb

(mmol/l)


Ht

(%)


Trombocyten

(x 10 9/L)



Kreatinine

(mol/l)


ASAT

(IU/L)


ALAT

(IU/L)


Urinezuur

(mol/l)


LDH

Fibronectine

(mg/l)


24 hr urine

mg eiwit


Urine

Stick




































Echoscopisch onderzoek


datum onderzoek: ___ ____ _____

dag maand jaar


Distantia

Biparietalis



Head

circ


Abdominal

Circ


Femur

Length


PI art umb

waarde


PI art umb

Patroon


















Flow patroon 0=normaal

1=notch/absent

2=reversed


Bijzonderheden:

FRUIT amenorrhoeduur 34-36 weken

STUDIENUMMER

Medicatie : 0= geen

1= ASA


2= LMWH + ASA

3= LMWH


4= Foliumzuur 0,5 mg

5= Foliumzuur 5 mg

6= Pyridoxine 100 mg

7= Pyridoxine 250 mg

8= Oraal antihypertensivum nl:

9= Iv antihypertensivum nl:

10= Plasma expander soort:

11= MgSO4

12= Multivitamine preparaten

13= Overig, nl……


Noem bij alle medicatie startdatum en einddatum gebruik en dosering.


Medicatie

begindatum

Einddatum

Dosering

1










2










3










4










5










6










7










8










9










10










11










12










13











FRUIT ZIEKENHUISOPNAME

STUDIENUMMER

Datum opname: ___ ____ _____

dag maand jaar
Amenorrhoeduur : ____ ______

weken dagen

Datum ontslag: ___ ____ _____



dag maand jaar
Nee Ja

Opname indicatie: 1= tensiestijging

2= preëclampsie 3= HELLP 4= eclampsie 5= small for gestational age 6= flow afwijkingen 7= overig, nl………….
Nee Ja

Beloop: 0= geen bijzonderheden 1= pregnancy induced hypertension 2= preëclampsie 3= HELLP 4= eclampsie 5= small for gestational age 6= solutio 7= intra uteriene vruchtdood 8= intracraniële hemorrhagie 9= lever ruptuur 10= gedissemineerde intravasale stolling 11= respiratiore distress syndroom 12= multiple organ failure 13= maternale sterfte 14= anders nl………..


N.B. Bij elke opname weer invullen.
FRUIT ZIEKENHUISOPNAME

STUDIENUMMER

Medicatie: 0= geen

1= ASA


2= LMWH + ASA

3= LMWH


4= Foliumzuur 0,5 m

5= Foliumzuur 5 mg

6= Pyridoxine 100 mg

7= Pyridoxine 250 mg

8= Oraal antihypertensivum nl:

9= Iv antihypertensivum nl:

10= Plasma expander soort:

11= MgSO4

12= Multivitamine preparaten

13= Overig, nl……

NB bij alle medicatie ook dosering en startdatum en einddatum gebruik.


Medicatie

begindatum

Einddatum

Dosering

1










2










3










4










5










6










7










8










9










10










11










12










13











FRUIT ZIEKENHUISOPNAME

STUDIENUMMER



Controles en laboratoriumbepalingen gedurende de opname.



Datum




















RR

(mmHg)




















Gewicht

(kg)




















Oedemen *




















Hemoglobine

(mmol/L)



















Hematocriet

(%)




















Trombocyten

(x 109 /L)





















Kreatinine

(µmol/L)



















ASAT

(IU/L)



















ALAT

(IU/L)




















LDH



















Urinezuur

(µmol/L)




















Fibronectine

(mg/L)




















24 hr urine

mg eiwit























    Oedeem 0=geen

1=spoor

2=ja
FRUIT ZIEKENHUISOPNAME

STUDIENUMMER
Echoscopische onderzoeken gedurende de opname.


Datum

















Distantia

Biparietalis


















Head circ

















Abd circ

















Femur

















PI art umb

Waarde

















PI art umb

Patroon

















RI a. uterina

Rechts

















RI a. uterina

Links

















Flow patroon 0=normaal

1=notch/absent

2=reversed



FRUIT PARTUSGEGEVENS

STUDIENUMMER

Datum: ___ ____ _____

dag maand jaar
Amenorrhoeduur : ____ ______

weken dagen


Begin 1. Spontaan

2. Inleiding

3. Primaire sectio


Inleiding 1. Prostaglandinen

2. Oxytocine

3. Anders, nl …………..
Indicatie inleiding / 1.Maternaal

primaire sectio 2.Foetaal

3.IUVD

4.Anders,nl …………..


Partus: 1. Spontaan, hoofdligging

2. Spontaan stuitligging

3. VE, indicatie

4. FE, indicatie

5. sec sectio caesarea, indicatie

Indicatie VE/FE/sec sectio: ………….


Bij gemelli vermeld ook partus 2e kind.


Placenta gewicht (gram): _________
Totaal bloedverlies (ml): _________

FRUIT PARTUSGEGEVENS

STUDIENUMMER



Complicaties durante partu/ post partum


Nee Ja

Opname moeder intensive care


Maternale complicaties: 0=Geen complicaties

1=HELLP-syndroom 2=Eclampsie 3=Intracraniële hemorrhagie 4=Lever ruptuur 5=Gedissemineerde intravasale stolling

6=Respiratoire distress syndroom 7=Multiple organ failure

8=Maternale sterfte 9=Anders nl: ………..

Aantal dagen opname postpartum: ______________

Indicatie:……………………….



FRUIT KRAAMBED

STUDIENUMMER

1. Binnen 24 uur naar huis
2. 48 uur observatie ivm pregnancy induced hypertension
3. > 48 uur observatie ivm pregnancy induced hypertension/ preëclampsie

aantal dagen _______


4. Opname om andere redenen

reden: …………………….



FRUIT Complicaties behandeling

STUDIENUMMER



Bijwerkingen LMWH:
Niet van toepassing, geen Fragmin gehad.

Nee Ja


0. Geen

1. Pijn


2. Jeuk

3. Zwelling

4. Allergische reacties , zo ja beschrijven

5. Hematomen , zo ja omvang _____ cm.

6. Heparin induced thrombocytopenia

7. Hemorrhagische diathese

8. Klinische verschijnselen osteoporose
Toelichting…………….

Veneus vaatlijden:

Nee Ja

Tijdens zwangerschap



Tijdens kraambed

Nee Ja


Veneus vaatlijden: 0. Geen

1. Thrombose

2. Longembolie

Datum: ___ ____ _____



dag maand jaar
Nee Ja

Diagnostiek: 0. Geen

1.Klinisch

2.Doppler onderzoek

3.Ventilatie perfusie scan

FRUIT NEONATALE GEGEVENS

STUDIENUMMER

Geslacht: 1. Jongen

2. Meisje



Geboortegewicht (gram): ______________

Apgar score: 1min____ 5 min____ 10 min____


pH navelarterie:______ pH navelvene:_______
Nee Ja

bijzonderheden kind: 0.geen 1.opname kraamafdeling 2.opname neonatologie 3.overig, nl……..

Congenitale afwijkingen: 0. nee

1. ja, specificeer:…………..

CRIB score (zie bijlage): minimumwaarde:_______ maximumwaarde:______
Nee Ja

Intubatie:

aantal dagen _______

indicatie:………………


Fototherapie:

Wisseltransfusie:


Nee Ja

Neonatale complicaties: 0. Geen

1.Infektie 2.Neonatale convulsies 3.Periventriculaire leucomalacie 4.Intra-/ periventriculaire hemorrhagie 5.Respiratoir distress syndroom 6. Necrotiserende enterocolitis 7.overige,nl…………………

Opnameduur (dagen):_____________



FRUIT DROP-OUTS

STUDIENUMMER


Datum beëindigen deelname studie: ___ ____ _____



dag maand jaar
Amenorrhoeduur beëindigen deelname studie: ____ ______

weken dagen


Beschrijf zorgvuldig de reden van voortijdig beëindigen van deelname aan de studie :
………………………

CRIB SCORE


Geboorte gewicht(g)

>1350 0


851-1350 1

701-850 4

700 7
Zwangerschapsduur (wk)

>24 wk 0


24 wk 1
congenitale afwijkingen

geen 0


niet direct levensbedreigend 1

direct levensbedreigend 3


Maximum base excess in eerste 12 uur
> -7.0 0

  • 7.0 tot –9.9 1

  • 10 tot – 14.9 2

-15 3
minimum FiO2* in eerste 12 uur

0.40 0


0.41-0.60 2

0.61-0.90 3

0.91-1.00 4
Maximum FiO2* in eerste 12 uur

< 0.40 0

0.41-0.80 1

0.81-0.90 3

0.91-1.00 5





  • fraction of inspired oxygen

(Lancet, 1993;342:193-98)








De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina