Inschrijfformulier



Dovnload 16.63 Kb.
Datum16.08.2016
Grootte16.63 Kb.
INSCHRIJFFORMULIER .



Dr . A. van Winkel

Oudedijk 60 T

3062 AE Rotterdam

Tel;010-4121320

Email; dr.vanwinkel@ezorg.nl.
Gaarne verzoeken wij u :

NAAM:___________________________________________________________________


GESLACHT:_______________________________________________________________

VOORLETTERS:____________________________________________________________


GEBOORTEDATUM:________________________________________________________
ADRES:___________________________________________________________________

POSTCODE:_______________WOONPLAATS:___________________________________

TEL.VAST:_________________________________________________________________

TEL. MOBIEL:_____________________________________________________________

e-mail-adres:_______________________________________________________________
NAAM ZORGVERZEKERAAR:________________________________________________

AGB/UZOVI CODE ZORGVERZEKERAAR:_____________________________________



(deze code staat op het pasje)

VERZEKERDEN NR:___________________________________________________

BSN(sofi-nummer)____________________________________________________________

UW APOTHEEK:_____________________________________


** GEGEVENS VORIGE HUISARTS ) ** (verplicht invullen! )


(Naam)_______________________________________________________

(Adres)______________________________________________________

(Tel:) ______________________________fax: __________________

Datum


Handtekening;

(patiënt)




Huisartsen Centrum Kralingen

  • A.T van Winkel

Oudedijk 60

3062AE Rotterdam


Geachte patiënt,
Om een kort beeld te krijgen van uw Medische voorgeschiedenis, de volgende vragen ;

Wat is uw burgerlijke stand?...................................................................................

Heeft u kinderen?...................................................................................................
Heeft u ooit klachten (gehad) van:

Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?................................................................................................................

Gebruikt u geneesmiddelen? zo ja, welke?.............................................................

…………………………………………………………………………………….

Bent u allerigisch? Zo ja, waarvoor? ……………………………………………..

Heeft u het afgelopen jaar een griepprik gehad?.....................................................

Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie ondergaan? Zoja, wat voor?

…………………………………………………………………………………….

Rookt u? zo ja, hoeveel ?..........................................................................................

Drinkt u? zo ja, hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag?.................................



Gebruikt u drugs?...................................................................................................
Welke ziekten komen in uw familie voor en bij wie?

  • Suikerziekte………………………….

  • Hart en vaatziekten…………………..

  • Hersenbloeding/beroerte…………….

  • Astma/ ,cara/,copd…………………….

  • Psychische ziekten…………………..

  • Kanker , zoja welk vorm? …………………………






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina