Inschrijvingsformulier Ervaringsbewijs (Titel van beroepsbekwaamheid)



Dovnload 16.5 Kb.
Datum22.07.2016
Grootte16.5 Kb.








Inschrijvingsformulier

Ervaringsbewijs

(Titel van beroepsbekwaamheid)


VAK I: Alle velden verplicht in te vullen door de erkende testcentra. Indien er sprake is van een partnerschap waarbij de begeleiding en beoordeling door verschillende testcentra worden genoteerd in het dossier, dan dient dit vak voor beide testcentra te worden aangevuld door dit kader te kopiëren.

Naam promotor/organisatie: VDAB / EDUplus


Contactpersoon:Stephan Wullaert

Contactpersoon / telefoonnummer 09 / 388 76 96 E-mail adres: ……

Bedrijfsidentificatienummer:

OE-nr:


Uitbestedingsnummer:
VAK II: Alle velden verplicht in te vullen door de klant:
NAAM: VOORNAAM:

MAN  VROUW  GEBOORTEDATUM:

NATIONALITEIT: GEBOORTEPLAATS:

RIJKSREGISTERNUMMER:

(zie achterzijde identiteitskaart in het midden of SIS kaart bovenaan)

Officieel adres (volgens identiteitskaart)

STRAAT: NR: BUS:

POSTCODE: GEMEENTE:

TELEFOONNUMMER: BIJ:

(Vermeld een nummer waar wij u kunnen bereiken)

MOEDERTAAL:…………………………………………………………………………………..

HOOGSTE DIPLOMA:……………………………………………………………………………

HUIDIGE JOB + SECTOR: ……………………………………………………………………….

EXTRA INFORMATIE ……………………………………………………………………………

Verblijfsadres (enkel in te vullen indien verschillend van officieel adres)

STRAAT: NR: BUS:

POSTCODE: GEMEENTE:

Ik wens een ervaringsbewijs aan te vragen voor het volgende beroep;


Ik doe deze aanvraag op eigen initiatief.

Gegevens voor de terugbetaling van de gemaakte kosten

Ik wens betaald te worden via

Bankrekening nr.:

..........-…………………….-…… (bijv. 123-4567890-12)

Ik verplaats me met:

 eigen vervoer (auto, fiets)

 het openbaar vervoer (trein, tram, bus)

Deze dienst wordt door EDUplus, VDAB en PCLT voor elke deelnemer gratis aangeboden.


Hierbij geef ik het recht aan EDUplus en de erkenningsinstantie (Subsidieagentschap voor Werk en Sociale economie) om in functie van dit project mijn VDAB-dossier te beheren via het Cliëntvolgsysteem (Dossiermanager).
De hier verzamelde persoonsgegevens worden door de erkenningsinstantie gebruikt in het kader van dit project. Met het oog op een zo snel en correct mogelijke dienstverlening worden deze gegevens verwerkt en bewaard in gegevensbanken (AMI/CVS) die eigendom zijn van de VDAB, Keizerslaan 11, 1000 Brussel.
U heeft het recht om kennis te krijgen van die gegevens en om zo nodig de verbetering ervan aan te vragen overeenkomstig de wet van 8 december 1992. Elke bijkomende inlichting kan bekomen worden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Verdere toelichting kan u bekomen bij de plaatselijke VDAB-kantoren.
Datum Naam en handtekening klant

Gelieve dit document volledig ingevuld terug te sturen naar:
EDUplus

Dienst Ervaringsbewijzen

Tav Stephan Wullaert

s Gravenstraat 195



9810 Nazareth
09/ 388 76 96

Testcentra: Origineel exemplaar opsturen naar:

VDAB - Planning en klantenbeheer AMB

t.a.v. An Vanderplancke



Guido Gezellelaan 7

8800 Roeselare



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina