Issue / Series / Title PsychoPraktijk



Dovnload 34.9 Kb.
Datum22.07.2016
Grootte34.9 Kb.
Artikel

Issue

Issue / Series / Title

PsychoPraktijk

Issue / Series / Volume Nr

4

Issue / Date

2011

Issue / Pages / First Page




Issue / Pages / Last Page






Socratisch motiveren bij gedoe over verandering


Trefwoorden: socratisch motiveren, motiveringsstrategieën
Het komt regelmatig voor dat patiënten niet veranderen, ondanks allerlei min of meer protocollaire en evidence based inspanningen van hun therapeut. Deze kan dan van alles doen om de boel alsnog in beweging te krijgen. De werkrelatie bespreken, aanpakken van disfunctionele over- en tegenoverdracht, het protocol nog eens herhalen of voor een andere insteek kiezen. Als ook dat niet werkt en het enige dat nog verandert, het humeur van de therapeut is, dan is socratisch motiveren het proberen waard. Deze techniek is niet bedoeld om de patiënt te beïnvloeden, maar primair om te voorkomen dat de therapeut aan een dood paard blijft trekken of verstrikt raakt in een oeverloos gevecht (1,2).
door Martin Appelo

Dr. M. Appelo, gezondheidszorgpsycholoog/gedragstherapeut. Werkt als docent, therapeut en supervisor bij Cure & Care Development in Arnhem, psycho-oncologisch centrum Het Behouden Huys in Haren en de afdeling Psychologie van de Rijks Universiteit Groningen (M.Appelo@behoudenhuys.nl)



Achtergrond


Onze cultuur is doordrenkt met het ziektemodel van Hippocrates (460-370 v. Chr.). Deze Griekse arts was de eerste die symptomen expliciet relateerde aan oorzaken in het lichaam van de patiënt. Voor Hippocrates werden krachten buiten de patiënt, zoals goden en geesten, verantwoordelijk gehouden voor de problematiek. De interventie bestond dan ook vaak uit gebed of andere rituelen om goden en geesten gunstig te stemmen. Samengevat rust het ziektemodel op vier pijlers: (a) mensen moeten zelf, door een gezonde leefstijl, proberen om lijden te voorkomen. Wanneer dat niet lukt, kunnen ze naar de dokter gaan; (b) deze stelt vervolgens een diagnose (het Griekse dia-gignooskoo betekent 'nauwkeurig leren kennen'). Daartoe richt hij zijn aandacht op de klacht en gaat in het lichaam van de patiënt op zoek naar de daaraan gerelateerde oorzaak; (c) wanneer hij die gevonden heeft, doet hij een interventie gericht op die oorzaak; en (d) die interventie is geslaagd wanneer het lijden van de patiënt verdwijnt.

Het ziektemodel gerelateerde denken komt ook terug in het Nieuwe Testament. Dat is niet verwonderlijk want toen Marcus ongeveer 70 jaar na Christus het eerste evangelie schreef, was het model van Hippocrates helemaal in de mode in de landen rond de Middellandse Zee. In het Christendom zijn daarom dezelfde pijlers te herkennen: (a) de mensheid moet zelf proberen om een niet zondige leefstijl te hanteren. Wanneer dat niet lukt, komt er een redder; (b) die redder daalt af in de dood om daar de oorzaak van de zonde te identificeren; (c) wanneer hij die gevonden heeft, gaat hij er de strijd mee aan; en (d) wanneer de strijd is gewonnen, is de mensheid verlost van den boze.

Tenslotte heeft ook de psychoanalyse sterk bijgedragen aan de ‘verhippocratisering’ van de manier waarop wij over problemen denken: (a) mensen moeten zelf proberen om neurotisch lijden te voorkomen. Wanneer dat niet lukt, kunnen ze naar de analyticus gaan; (b) deze daalt af in het onbewuste en de voorgeschiedenis om daar de oorzaak van de neurose te identificeren; (3) door zijn duidingen schept hij orde in de chaotische driften (‘wo Es war, soll Ich werden’); (c) waardoor de patiënt uiteindelijk met goed gereguleerde ik-functies verder kan.

Als er wordt geleden aan ziekte, zonde of zenuwen, dan kunnen we ons wenden tot een dokter, een redder of een therapeut, die afdaalt in onze diepten om daar in gevecht te gaan met de oorzaak van het lijden. Hij verlost ons van den boze waarna we gezond, gereinigd en gelukkig verder kunnen. Een mooi model dat vaak goed van pas komt en prima werkt. Maar, het ziektemodel gerelateerde denken is uit de hand gelopen. Door het vele gebruik is het geautomatiseerd geraakt waardoor we het ook toepassen wanneer het eigenlijk niet geïndiceerd is. Bijvoorbeeld bij patiënten die wel klagen maar ook motieven hebben om niet te veranderen (3). Bij dergelijke patiënten doen we er goed aan om over te schakelen op een Socratische denk- en handelwijze.

Socrates (469-399 v. Chr.) was een tijd- en landgenoot van Hippocrates, maar dacht heel anders over problemen. Hij hanteerde een majeutische visie (majeutiek = verloskunde). In de Theaetetus van Plato vergelijkt hij zijn werkwijze dan ook met die van zijn moeder Phaenarete die vroedvrouw was. Volgens Socrates zijn mensen met problemen ook altijd zwanger van de oplossing. Ze hebben het alleen niet door omdat ze zich te veel op het probleem concentreren. Als hulpverlener moet je volgens Socrates de aandacht van de patiënt weghalen van het probleem en richten op de al aanwezige oplossing. Vervolgens moet die oplossing ter wereld worden gebracht. Niet door de kennis en het werk van de therapeut, maar door het persen van de patiënt. De patiënt is zwanger van de oplossing en de therapeut weet niet hoe die er uit ziet. Hij geeft alleen aanwijzingen om het persen goed te laten verlopen. ‘Velen hebben me er al een verwijt van gemaakt dat ik altijd vragen stel aan de anderen, en dat ik over geen enkel probleem enige opheldering kan verstrekken, omdat ik niet de minste geleerdheid bezit. Wel, dat verwijt is juist’(4).

Anders dan Hippocrates richt Socrates de aandacht dus niet op het probleem en de daaronder liggende oorzaak, maar op de ook aanwezige oplossing. Het tweede verschil met Hippocrates is dat niet de dokter weet hoe het zit en het werk doet, maar de patiënt. De therapeut helpt alleen om het geboorteproces te begeleiden. Het derde verschil tussen Hippocrates en Socrates is misschien wel het belangrijkst. Een verloskundige laat zich namelijk niet primair leiden door klachten, maar door ontsluiting. Het is pas echt zinvol om aan het werk te gaan wanneer de ontsluiting groot genoeg is. Waar Hippocrates dus aan het werk gaat zodra de patiënt lijdt, wacht Socrates tot er voldoende innerlijke drang is om de oplossing te baren. ‘Er is nog iets waardoor zij, die met me omgaan, gelijk zijn aan vrouwen in barensnood: ze hebben de weeën, ze zijn vol zorg en kommer, dag en nacht, veel erger nog dan vrouwen. Welnu, die weeën vermag mijn kunst op te roepen en ook te bedaren.’ (4). Of, om het in meer hedendaagse termen te zeggen: het kopje van gedragsverandering moet volgens Socrates zichtbaar zijn tussen de psychologische benen van de patiënt, anders heeft een interventie geen zin!



De methode


De meeste motiveringsstrategieën, zoals bijvoorbeeld het populaire Motivational Interviewing (5), zijn uiteindelijk gericht op verandering. Ze proberen de patiënt motieven aan te reiken of motieven aan hem te ontlokken die hem doen inzien dat verandering de beste optie is. Motiveren wordt dan in een Hippocratische context gebruikt. De therapeut weet eigenlijk wat beter is voor de patiënt en probeert hem dat aan de hand van zijn eigen motieven te laten inzien.

Socratisch motiveren houdt zich aan de oorspronkelijke betekenis van het Latijnse ‘movere’: bewegen. Motieven zijn beweegredenen en motiveren is het daarnaar vragen. Iedereen is altijd gemotiveerd, maar gedrag van persoon A kan voor persoon B ongemotiveerd zijn, omdat B de motieven van A nog niet kent.

Socratisch motiveren is bovendien een waardenloze en congruente methode (2). Bij degene die het uitvoert mogen eigen waarden en normen op geen enkele manier meedoen en de patiënt moet worden gevolgd. Het maakt niet uit van welk motief hij zwanger is. Of het nu gaat over ‘Ik doe wat ik lekker vind en daarom lig ik de hele dag op de bank, kijk ik tv, eet ik patat en drink ik bier’ of over ‘Ik leef voor een betere wereld en daarom doe ik vrijwilligerswerk, deel ik mijn huis met zwervers, eet ik veganistisch en drink ik water’. De methode is er alleen maar op gericht om dat duidelijk te krijgen. De voor de patiënt belangrijke anderen, zoals bijvoorbeeld zijn partner, werkgever of de maatschappij, kunnen daar vervolgens consequenties aan verbinden. Wanneer die consequenties het karakter van aandraaiende duimschroeven hebben, ontstaat er mogelijk een nieuw probleem of raakt de patiënt in verwachting van andere motieven. Die worden dan weer ter wereld gebracht tijdens een nieuw rondje socratisch motiveren.

Socratisch motiveren wordt het meest uitgevoerd in de korte variant (2). Deze duurt ongeveer tien minuten en bestaat, naast de introductie van de methode uit de volgende stappen:



  1. Wat is voor de patiënt het belangrijkste probleem?

  2. Wat wil hij met betrekking tot dit probleem bereiken en waarom wil hij dat?

  3. Heeft het probleem ook voordelen? Als de patiënt niet direct voordelen ziet, mag de therapeut hier hypothesetoetsend te werk gaan. Hij oppert mogelijke voordelen, maar neemt ze terug wanneer de patiënt het daar niet mee eens is.

  4. Moet er volgens de patiënt, gegeven de antwoorden op vraag 1, 2 en 3 ook iets gebeuren, en zo ja, hoe moet dat dan volgens hem?

  5. Wat vinden belangrijke anderen daarvan en wat betekent dit voor de patiënt?

Daarbij kan de patiënt zich op drie manieren opstellen. Omdat waardenloze congruentie de leidraad is voor degene die het socratisch motiveren uitvoert, vraagt elke manier om een andere benadering.

De patiënt kan zich ten eerste als luiaard gedragen. Luiaards zijn mensen die ja zeggen en nee doen. Ze beloven altijd van alles, maar houden zich niet aan afspraken. Ze willen de hulpverlener het werk laten doen en merken vervolgens dat het resultaat net niet voldoende bij hen past of door omstandigheden nu niet kan werken. Bij dit soort mensen moet de hulpverlener een passieve houding aannemen. Er is duidelijk nog niet genoeg ontsluiting, dus verandering kan wachten.

Het kan ook zijn dat de patiënt zich als betweter gedraagt. Dan weet hij het altijd beter en komt aan de hulpverlener vertellen hoe het moet. Betweters gaan de strijd aan, spreken tegen, komen op de proppen met bevriende professoren en laten continu merken dat zij de bovenliggende partij willen zijn. Prima, bij dit soort mensen neemt de hulpverlener een volgzame houding aan. De patiënt bepaalt zelf of en hoe hij gaat persen en de hulpverlener ziet vanzelf wel of en waar de boel scheurt.

Tenslotte kan de patiënt zich als angsthaas gedragen. Dan is hij in nood en dreigt te verdrinken wanneer hij niet geholpen wordt. Bij een angsthaas doet de hulpverlener waarvoor hij is opgeleid; expertise tonen, de leiding nemen en de patiënt helpen om beter te functioneren. De interventie lijkt dan nog het meest op een professioneel uitgevoerde keizersnee.



Een casus


Greet is 28 jaar en heeft een baan als caissière bij een grote supermarkt. Haar jeugd heeft ze in kindertehuizen en pleeggezinnen doorgebracht. Nu woont ze zelfstandig. Ze heeft geen partner, maar een paar kennissen met wie ze sporadisch contact heeft. Al vanaf haar vroege jeugd is ze klant aan huis bij de geestelijke gezondheidszorg en ze heeft door de jaren heen een bonte verzameling diagnosen gekregen. Haar leven wordt getypeerd door vallen en opstaan. Problemen, school- en werkverzuim, therapie, een tijdje probleemloos functioneren, nieuwe problemen, verzuim, therapie. Dat is de vicieuze cirkel waarin zij zich bevindt.

Momenteel zit Greet in de ziektewet vanwege somberheid en onzekerheid. Ze wijt deze klachten aan extreem overgewicht waarvoor ze in behandeling is. De psycholoog die haar behandelt, heeft allerlei cognitief gedragstherapeutische interventies geprobeerd en haar voorgesteld om deel te nemen aan lifestyle gerelateerde groepsprogramma’s. Greet (G) had daar echter geen goed gevoel bij, probeerde het wel maar kon het niet, of deed erg haar best maar dan hielp het niet. De psycholoog (P) wordt er min of meer wanhopig van en heeft in elk geval het idee dat hij aan een dood paard trekt. Ook de bedrijfsarts wordt ongeduldig. Het wordt tijd dat Greet weer eens aan het werk gaat. Zij geeft echter aan dat ze daar nog lang niet aan toe is. De psycholoog besluit over te stappen op socratisch motiveren. Niet om Greet alsnog in beweging of slank te krijgen, maar om zichzelf beter te gaan voelen bij deze casus.


Introductie

P: Ik heb het idee dat we niet veel verder komen met deze behandeling.

G: Ja, dat vind ik ook.

P: Ik heb ook steeds meer het idee dat ik niet de goede hulpverlener voor je ben.

Alles wat ik bedenk, mislukt.

G: Je doet wel echt je best vind ik.

P: Maar het levert niets op. Daarom stel ik voor om pas op de plaats te maken en te onderzoeken hoe we verder moeten gaan.

G: Dat is goed.


Stap 1

P: Wat is voor jou nu het belangrijkste probleem?

G: Ik ben veel te dik, ik voel me onzeker en somber.

P: En als je er een moet kiezen, wat is dan je belangrijkste probleem?

G: Dat ik zo dik ben. Dat maakt me lelijk en onzeker. Daardoor ben ik alleen.

P: En dat maakt je somber?

G: Ja.
Stap 2

P: Wat zou je willen met betrekking tot je figuur?

G: Slank zijn.

P: Waarom wil je dat?

G: Als ik slank ben dan voel ik me beter. Anderen vinden mij dan misschien ook aantrekkelijk. Ik zou meer vrienden en misschien zelfs wel een partner en een gezin krijgen. Ja, als ik dit vette lijf maar niet had!
Stap 3

P: Het lijkt er op dat jouw figuur alleen maar narigheid met zich meebrengt. Maar

heeft het ook voordelen om dik te zijn?

G: Niet dat ik weet.

P: Denk eens aan eten.

G: Ja, als je dik bent, maakt het niet zo veel meer uit. Dan kan je eten wat je wilt.

P: En is dat lekker?

G: Ja.


P: In die zin heeft dik zijn dus een voordeel. Je kunt lekker eten wat je wilt.

G: Ja, dat klopt.

P: Hoe vind je het om contact te leggen? Om te daten bijvoorbeeld?

G: Doodeng!

P: Helpt dik zijn je dan?

G: Hoe bedoel je?

P: Stel dat je nu heel slank zou zijn, zou je dan direct gaan daten?

G: Nee, ik zou het nog steeds eng vinden.

P: Helpt dik zijn dan om niet te daten?

G: Als ik zo dik ben, hoef ik er helemaal niet aan te beginnen.

P: Dus zolang je dik bent, hoef je niet aan daten te denken en heb je ook geen last

van de spanning die dat met zich meebrengt.

G: Maar ik vind dik zijn ook niet leuk.

P: Of je nu dik bent of angstig, het is allebei niks.

G: Nou, ik ben liever gespannen voor een date dan dik.

P: Dan is dik zijn dus niet echt een voordeel in relatie tot contact leggen.

G: Nee.
Stap 4

P: Goed, je overgewicht is dus je belangrijkste probleem. Je wilt slank worden want

dat levert een goed gevoel op en dan kan je het leven beter aan. Dik zijn

heeft als voordeel dat je lekker alles kunt eten, maar verder lijkt het niet veel

op te leveren.

G: Zo is het.

P: Je hebt al heel veel geprobeerd om af te vallen maar niets werkt. Wat vind jij,

moet er nu dan ook iets gebeuren?

G: Ja, want ik wil echt slank zijn.

P: Wat moet er dan gebeuren?

G: Ik heb geen idee.
Greet heeft een veranderwens, maar ze weet niet wat er moet gebeuren. De psycholoog heeft alles voorgesteld wat hij in huis had, maar niets werkte. Hij labelt Greet met betrekking tot dit probleem daarom als een luiaard en past zijn houding daarbij aan.
P: Ik weet het ook niet.

G: Wat moet ik nou?

P: Ik weet het niet!

G: Maar jij hebt er toch voor geleerd?

P: Alles wat ik geleerd heb, heb jij al geprobeerd!

G: Hmm.


P: Tja.

G: Dus jij weet ook niet hoe het verder moet?

P: Nee.

G: Weet je het echt niet?



P: Nee, sorry.
Stap 5

G: Nou, daar zitten we dan.

P: Ja.

G: Dus dat is alles?



P: Dit is alles wat ik te bieden heb. We komen niet verder.

G: Jij kunt niets meer voor mij doen?

P: Nee. Ik zal het rapporteren aan de bedrijfsarts en dan horen we het wel.
De psycholoog bespreekt vervolgens met de bedrijfsarts dat hij niet verder komt met Greet. Hij heeft haar geboden wat hij in zijn winkeltje had, maar het mocht niet baten. Het lukt Greet niet om er van te profiteren. Nu is het aan de bedrijfsarts en de werkgever om te beslissen wat ze hiermee doen. Geven ze Greet nog wat tijd of gaan ze haar de duimschroeven aandraaien? En als ze voor dat laatste kiezen, wat doet Greet dan? Gaat ze weer in behandeling, kiest ze eieren voor haar geld en gaat ze weer aan het werk, of gaat ze de strijd aan? Het maakt de psycholoog niet uit. Het socratisch motiveren is niet bedoeld om Greet te veranderen. Het is bedoeld om uit de strijd te blijven en niet aan een dood paard te trekken.

Door de methode toe te passen is duidelijk geworden dat Greet niet zwanger is van de discipline die nodig is om af te vallen, en ook dat het kopje van arbeidsreïntegratie bij haar nog niet zichtbaar is. Het enige dat geboren werd is een impasse. Dat rapporteert hij terug. Het is aan anderen om de hand van Greet vast te houden, eventueel met min of meer harde hand de weeën op te wekken, of om haar zwanger te maken van iets dat ze wel wil baren.



Tot slot


Socratisch motiveren start waar veranderingsgerichte Hippocratische interventies stoppen. De hulpverlener stopt met werken en neemt een waardenloze, congruente houding aan. Als de patiënt niet wil of kan, leunt de hulpverlener achterover. Weet de patiënt het beter, dan krijgt hij zijn zin. Er wordt niet getrokken, niet gevochten en niet geduwd. De consequenties daarvan zijn voor de patiënt en de belangrijke anderen in zijn omgeving. Als niemand van hen er moeilijk over doet dan blijft alles zoals het is. Hebben anderen er wel problemen mee dan moeten ze dat aan de patiënt laten merken. Het resultaat daarvan kan hoogstens zijn dat de hulpverlener een nieuw rondje socratisch motiveren doet.

Dat is alles. Geen nieuws voor hulpverleners die al duidelijk hun grenzen aangeven, zich realiseren hoe weinig zij er toe doen in het leven van hun patiënten en dat duurzame gedragsverandering alleen maar lukt wanneer iemand zelf voldoende innerlijke drang en discipline heeft en bereid is om mislukkingen aan zichzelf toe te schrijven (6). Wel handig voor collega’s die moeite hebben om los te komen uit het ziektemodel en in hun drang om voor de ander aan het werk te blijven, geneigd zijn zichzelf uit het oog te verliezen.



Noten


(1) Appelo M (2007) Socratisch motiveren. Amsterdam: Boom

(2) Appelo M (2010) Waardenloze gesprekken. Socratisch motiveren in de praktijk. Amsterdam: Boom

(3) Appelo MT (2009) Misverstanden en mythes: Cliënten zijn veranderingsbereid. Dth 29: 69-73

(4) Win X de (1980) Plato, verzameld werk, deel 2. Baarn: Ambo (p 390-391)

(5) Miller WR & Rollnick S (2005) Motiverende gespreksvoering. Gorinchem: Ekklesia

(6) Appelo M (2011) Het gelaagde brein. Reflectie en discipline bij het werken aan verandering. Amsterdam: Boom

Mogelijke streamers:

Volgens Socrates zijn mensen met problemen ook altijd zwanger van de oplossing.

Luiaards zijn mensen die ja zeggen en nee doen.

De psycholoog heeft haar geboden wat hij in zijn winkeltje had, maar het mocht niet baten.









De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina