Kwaliteit van leven vragenlijst



Dovnload 29.41 Kb.
Datum22.07.2016
Grootte29.41 Kb.
KWALITEIT VAN LEVEN VRAGENLIJST:

DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI)
Het doel van deze vragenlijst is om te bepalen in hoeverre uw huidprobleem uw leven GEDURENDE DE AFGELOPEN 7 DAGEN heeft beïnvloed. Eén hokje per vraag aankruisen a.u.b.

Naam patiënt: .....................................................


Datum van invullen: .....................................................



1.

Hoe jeukerig, pijnlijk of branderig is uw huid geweest, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet










2.

In welke mate heeft u zich vanwege uw huid opgelaten of ongemakkelijk gevoeld, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet










3.

In welke mate heeft uw huid u gehinderd bij het winkelen of het werken in uw huis of tuin, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



4.

In welke mate heeft uw huid invloed gehad op de kleren die u droeg, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



5.

In welke mate heeft uw huid een nadelige invloed gehad op uw sociale activiteiten of vrijetijdsbesteding, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



6.

In welke mate heeft uw huid het u bemoeilijkt om te sporten, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



7.

Heeft uw huid u ervan weerhouden om te werken of te studeren gedurende de afgelopen 7 dagen?

Ja

Nee



Niet van toepassing





Zo “nee”: In welke mate is uw huid een probleem voor u geweest tijdens uw werk of studie, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Nogal

Een beetje

Helemaal niet




Niet van toepassing



8.

In welke mate heeft uw huid problemen veroorzaakt met uw partner, goede vrienden of familie, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



9.

In welke mate heeft uw huid voor seksuele problemen gezorgd, gedurende de afgelopen 7 dagen?

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing



10.

In welke mate is de behandeling van uw huid een probleem geweest, gedurende de afgelopen 7 dagen, bijvoorbeeld omdat de behandeling veel tijd kost, of doordat uw huis er vies van wordt.

Heel erg

Nogal


Een beetje

Helemaal niet






Niet van toepassing






Controleer a.u.b. of u ALLE vragen heeft beantwoord. Hartelijk dank.







De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina