Leerproblemen



Dovnload 62.26 Kb.
Datum25.08.2016
Grootte62.26 Kb.



LEERPROBLEMEN

aanmeldformulier onderzoek/behandeling




Beste ouders/verzorgers,

Hartelijk dank voor uw aanvraag om uw kind met leerproblemen te mogen onderzoeken/ behandelen. Voor u ligt het aanmeldformulier voor dit onderzoek of de behandeling. Het formulier bestaat uit drie delen, te weten: Algemene gegevens, Vragenlijst en Planning.


Om de aanmelding zo spoedig mogelijk te laten verlopen vragen wij u het dossier compleet aan te leveren (zie de checklist hieronder). Als het dossier compleet is, ontvangt u van ons een uitnodiging voor het kennismakingsgesprek. Mocht het dossier niet compleet zijn, dan kunnen wij de aanmelding (nog) niet in behandeling nemen. Uiteraard krijgt u dan een bericht van ons.
In verband met de identificatieplicht, vragen wij u tevens een kopie mee te sturen van de zorgpas en een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind (en/of van de beschrijving in uw paspoort).
Om het voor u overzichtelijk te maken, vindt u hieronder u een checklist van alle documenten die nodig zijn om aanmelding compleet te maken.


  • Aanmeldformulier Leerproblemen

  • Kopie identiteitsbewijs van uw kind


U kunt het aanmeldformulier en de overige documenten digitaal versturen naar:

riet@jesri.nl
Of per post naar:

Jesri


T.a.v. mevrouw R. van den Berg

De Oude Veiling 27

1689 AB ZWAAG

Belangrijk:

Van rechtswege dienen beide ouders schriftelijk toestemming te geven voor het onderzoek/behandelen van de leerproblemen van uw kind, ook indien ouders niet op hetzelfde adres woonachtig zijn (zoals bijvoorbeeld in het geval van scheiding). Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om dit formulier tevens te laten ondertekenen door de andere ouder alvorens u het aan ons terugstuurt.



Richtlijnen voor het digitaal invullen van het aanmeldformulier.


  • De standaard gegevens (vragen, etc) op het formulier kunt u niet wijzigen, deze staan vast.

  • Daar waar u gegevens in kunt vullen ziet u dit:

  • U gaat met de cursor (het pijltje) in dit veld staan zodat u uw gegevens kunt invoeren.

  • Als u naar het volgende invulveld wilt gaan, gebruikt u de pijltjestoetsen. Gebruikt u aub
    geen tab
    , hierdoor gaan gegevens verschuiven en zal de opmaak veranderen.

  • Op de plaatsen waar u een keuzemogelijkheid heeft (bv ja/nee of vader/moeder,
    ziet u een klein vakje staan . U gaat met de cursor in het vakje van uw keuze staan en
    vult hier een X in.

  • U kunt het gehele formulier digitaal invullen, tot aan de datum bij ondertekening aan toe.

  • Vervolgens print u het formulier en ondertekent u het.

  • Hierna kunt het formulier opsturen naar één van de bovengenoemde adressen.



Persoonsgegevens

Voornaam : Geslacht : m v

Achternaam : Adres :

Geboortedatum : Postcode :

BSN nummer : Woonplaats :
Mobiel moeder : Telefoon vast :

Mobiel vader : E-mail ouders :


Onderwijsgegevens

School : Groep/jaar/klas :

Type onderwijs : Telefoon :

Adres : Postcode + Plaats :

Contactpersoon : Functie :
Mag Jesri contact opnemen met de contactpersoon?

nee ja alleen na toestemming


Ondersteuning gewenst op het gebied van

□ Leesproblemen □ Spellingproblemen

□ Begeleiding vreemde talen □ Huiswerkbegeleiding

□ Werkhoudingsproblemen □ Leren leren

□ Anders, te weten
Opdrachtgever

cliënt vader moeder ouders ander

Indien naam en adres van opdrachtgever verschilt van dat van de cliënt

Naam : Telefoon :

Adres : Postcode + Plaats :
Gezinsgegevens

Vader


Achternaam : Geboortedatum :

Voornaam : Hoogste opleiding :

Moeder

Achternaam : Geboortedatum :



Voornaam : Hoogste opleiding :

Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd gescheiden alleenstaand samenwonend

Wie heeft het gezag over de cliënt? vader moeder ouders ander

Wie is de verzorger van de cliënt? vader moeder ouders ander


Overige kinderen

Naam : Leeftijd :

Naam : Leeftijd :

Naam : Leeftijd :

Naam : Leeftijd :
Uitgebreidere gegevens cliënt – m.b.t. onderwijs

Op welk gebied is er zorg?

□ Begrijpend leesproblemen vanaf :

□ Spellingproblemen vanaf :

□ Werkhoudingproblemen vanaf :

□ Concentratie


Motivatie

□ Gedragsproblemen vanaf :

□ Faalangst

□ Sociale contacten

Agressie

□ Anders vanaf :


Is er gerichte behandeling geboden binnen school? nee ja

gedurende jaar uur per week in groep t.b.v.


Is er gerichte behandeling geboden buiten school? nee ja

gedurende jaar uur per week in groep t.b.v.


Behandeld door : Telefoonnr. :
Mag Jesri gegevens opvragen? nee ja
Veel verzuim nee ja reden :

Schoolwisselingen nee ja reden :

Doublure nee ja groep : reden:

Leerproblemen nee ja

Heeft er eerder psychologisch onderzoek

plaatsgevonden? nee ja

Reden :

Behandeld door : Telefoonnr. :


Mag Jesri gegevens opvragen? nee ja
Vragen m.b.t. rekenen

1. Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het leren van uw kind?

2. Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling? En waarom wel/niet?

3. Wat is volgens u het probleem van uw kind bij het leren?

4. Is er eerder onderzoek geweest voor de leerproblemen?

5. Hoe was/is de motivatie van uw kind voor leren?

6. Hoe ervaart uw kind zijn of haar leerproblemen?

7. Hoe ervaart u als ouders de leerproblemen bij uw kind?

8. Hoe gaat u er thuis mee om?

9. Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij de leerproblemen van uw kind?

10. Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen wat betreft leren?

Vragen m.b.t. geboden begeleiding

11. Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?

12. Wordt er momenteel of is er in het verleden thuis extra geoefend met leren?
13. Kunt u enige toelichting geven over die door u thuis gegeven extra hulp?

14. Is door derden extra hulp gegeven voor de leerproblemen?



Vragen m.b.t. mogelijke oorzaken en andere problematiek

15. Heeft uw kind regelmatig of tijdelijk langdurig moeten verzuimen van school, bv. als gevolg van ziekte?

16. Verliep de taal-spraak ontwikkeling in de eerste kinderjaren vertraagd?

17. Kreeg uw kind voor korte of langere tijd logopedie?

18. Heeft uw kind moeite (gehad) met: leren van de kleuren, dagen van de week, maanden van het jaar, namen, links/rechts, klokkijken, tafels/hoofdrekenen?

19. Zijn er familieleden die leerproblemen ondervinden of ondervonden hebben?

20. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind?

Vragen m.b.t. de leervorderingen bij andere leergebieden

21. Gaat uw kind over het algemeen graag naar school?

22. Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan op het schoolse leren?

23. In hoeverre belemmert het leerprobleem hem/haar hierbij?

24. Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder- op grond van uw ervaringen met uw kind-
meegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding?

25. Bent u in staat en gemotiveerd om eventueel met een behandeltraject aan de slag te gaan?



Planning
Omdat wij zo goed mogelijk rekening willen houden met uw mogelijkheden bij het plannen van een onderzoek, is het voor ons prettig als u op onderstaand schema invult op welke dagdelen u (en uw kind) verhinderd bent en echt niet kunt. Wij kunnen hier dan zoveel mogelijk rekening mee houden bij het inplannen van het onderzoek.
Om lange wachttijden te voorkomen kan het voorkomen dat een onderzoek op een voor u onhandig moment gepland wordt. U kunt dan zelf overwegen of u wacht op de beschikbaarheid van een handigere dag/tijd of toch van de mogelijkheid van de geplande dag gebruik wilt maken.
Wilt u een kruis zetten in het dagdeel dat u en/of uw kind NIET kunt:





Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Ochtend

















Middag


















Heeft u verder nog vragen of opmerkingen, dan kunt u deze hieronder kwijt.


Hierbij geven wij Jesri opdracht voor onderzoek/behandeling.
Datum Plaats

……………………………………………………. ………………………………………………………..



Handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 2

Jesri leerproblemen - aanmeldformulier onderzoek/behandeling Pagina van



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2016
stuur bericht

    Hoofdpagina