Medical certificate for work permit certificat medical pour permis de travail



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Datum18.08.2016
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MEDICAL CERTIFICATE FOR WORK PERMIT

CERTIFICAT MEDICAL POUR PERMIS DE TRAVAIL

MEDISCH GETUIGSCHRIFT VOOR WERKVERGUNNING
The undersigned Doctor in medicine

Le soussigné Docteur en médecine ____________________________________

De ondergetekende Dokter in de geneeskunde (full name)
Certifies that he/she has examined this day Mr./Mrs./Miss

Certifie avoir examine ce jour M./Mme./Mlle. ____________________________________

Verklaart heden Dhr./Mevr./Mej. te hebben onderzocht
Nationality / nationalité / nationaliteit ____________________________________

Date and place of birth / date et lieu de naissance

datum en plaats van geboorte ____________________________________
Residing at / résidant à / wonende te __________________________________________________
Declares that nothing in his/her state of health indicates that he/she might be incapacitated in the foreseeable future.
Déclare que rien n’indique que son état de santé le/la rendra inapte au travail dans un avenir proche.
Verklaart dat niets erop wijst dat hij/zij wegens zijn/haar gezondheidstoestand in de nabije toekomst arbeidsongeschikt zal worden.
Issued at at

Fait le ____________________________ à _______________________________

Opgemaakt op te
Signature of doctor

Signature du médecin ____________________________________

Handtekening van de geneesheer
Stamp of doctor’s office

Cachet du médecin ____________________________________



Stempel van de geneesheer

Visa de l’Ambassade ou du Consulat Général


Visum van de Ambassade of het Consulaat-Generaal (Sceau/stempel)

À / te ____________________ le / op ____________________

code 52



The medical certificate should be issued on the doctor’s letterhead. For a list of doctors affiliated with the Embassy or the Consulate General, please contact the appropriate consular office. If you choose your family physician, the doctor's signature needs to be notarized. The medical document should be less than 3 months old from the date of your application. The Embassy or Consulate General will also certify the document.




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