Medicatie en zwangerschap



Dovnload 83.33 Kb.
Datum27.08.2016
Grootte83.33 Kb.
MEDICATIE EN ZWANGERSCHAP

Inleiding

Medicatie en ZS

  • Onrust en ongemak

  • Toch frequent:

    • 86% gedurende ZS

    • 79% gedurende arbeid

  • Veelal voorgeschreven door gynaecoloog


Historie

Thalidomide (1961)

  • Sedativum

  • Anti-emeticum

 ingenomen tss d27-24: bij 33% phocomelie

 n = 5000!!! (onmiddellijk zichtbaar)


Rubella

  • 1941


DES (1941-1970)

  • Hormonale ondersteuning abnormale/normale ZS

 3 tot 6miljoen blootstellingen

  • Clear cell carcinoma van vagina (0,14-1,4%)

  • Afwijkingen thv reproductief systeem

    • Cervix

    • Caviteit

  • Cyclusstoornissen, subfertiliteit, miskramen, EUZ

  • Bij mannen??

  • Gedragsbeïnvloeding?


Afwijkingen: 3-5%

  • Onbekend/multifactorieel: 65-74%

  • Genetisch: 20-25%

  • Infectieus: 4%

  • Medicatie: <1%


Benefits

 Profylaxis



  • Foliumzuur

  • Aspirine

  • Corticosteroïden

  • Phenobarbital

Therapie



  • Congenitale bijnierhyperplasie

  • Foetale schildklierpathologie

  • Congenitale syfilis

  • Resusimmunisatie

  • Polyhydramnion

  • Foetale groeivertraging

  • Foetale hartritmestoornissen

  • Intrapartale distress

  • Foetale/neonatale sepsis


Invloed op foetus

Blootstelling

 Q/t = (C1-C2) X A X k X 1 /T



  • Proteïnebinding

  • Dikte: 20µ naar 2µ

  • k

    • vetoplosbaarheid

    • grootte

    • structuur

    • lading

  • foetale bevloeiing en metabolisme


Effecten

  • rechtstreekse effecten

  • onrechtstreekse effecten

 beperkingen van experimenteel onderzoek
“FDA-categorieën”

A

Geen problemen in gecontroleerde studies bij mens

B

Geen experimenteel risico, maar geen studies bij mens

Experimentele problemen maar niet bevestigd in gecontroleerde studies bij de mens



C

Experimentele problemen en geen gecontroleerde studies of gegevens

D

Positieve evidentie van humaan foetaal risico, maar gebruik in bepaalde omstandigheden te verdedigen

X

Risico > potentieel nut

 Ervaring!!
Veel gebruikte geneesmiddelen in de ZS:

Vitamines

  • wateroplosbare

    • ok

  • vetoplosbare  cave superdosissen

    • vitA 5000IE/d

    • vitD 400-600IE/d

    • vitE 15IE/d

    • vitK1 45µg/d

  • foliumzuur


Foliumzuur:

 geassocieerd met minder



  • foetale afwijkingen

  • placentaloslating

  • ZS HT

  • Miskramen

  • Placenta previa

  • IUGR

  • Preterme geboorte

 aandoeningen van belang



  • Epidemiologische/inventionele studies

  • Experimenteel dieronderzoek

  • Anticonvulsiva

  • FZ antagonisten

  • Bypass surgery

 Neurale buis defect NBD: British Medical Research Council 1991

N = 1817 vrouwen met problem van NBD


  • FZ 4mg + polyvitamine:  NBD: 10/1000

  • Placebo + polyvitamine:  NBD: 35/1000

resterende vragen



  • Hoelang voor conceptie starten?

  • Risico’s?

  • 4mg vd 0,4mg?

  • Benefits in alle etnische groepen?

  • Benefits bij laag NBD-risico?

  • Medicatie vd gezonde voeding?

  • FZ en homocysteïnemetabolisme

  • FZ of 5-methyltetrahydrofolaat

 benefit



  • NBD

  • Gespleten lip/verhemelte

    • Niet conclusief

  • “limb reduction”

    • Niet conclusief


Vitamine A

 teratogenicity of high vitamin A intake

 prevalentieration congenitale afwijkingen (craniale congenitale afwijkingen)


  • Uit voedingsanamnese:

    • Vit A <5000 IU / Vit A > 15000 IU = 1/3,5

  • Uit supplementen:

    • Vit A < 5000 IU / Vit A > 10000 IU = ¼,8

  • Drempel : 10 000 IU/d

  • Teratogeen effect van retinoïden heeft vermoedelijk te maken met hun effect op het homeobox gen Hoxb-1 dat het axiaal patroon in het embryo regelt

Isotretinoïne (X)



  • 38% van gebruikster 13-19j

  • R/ stop 0,5 tot 1jaar voor conceptie

  • Risico X 25

    • CZS

    • Craniofaciale afwijkingen

    • Cardiovasculaire afwijkingen

    • Ea


Mineralen

  • Ferrum

    • Indicatie: Bij lage reserve

    • Effect:

      • Hoger Hb  minder transfusienood,

      • !compliance

 ijzer 20% heeft zodanige obstipatie dat therapie gestopt w

    • Negatief effect:

      • Meer prematuriteit?

      • IUGR?

  • Calcium

    • Indicatie: Preeclampsie??

    • Effect:

      • Botkapitaal 1000-1200mg/d

    • Negatief effect:

      • Krampen

  • Fluor

    • 2,2mg/bolus????

  • Jodium

    • 125µg?


Antacida

  • Pyrosis: frequent/veel zelfmedicatie

  • Geen argumenten van superioriteit ve stof boven andere, noch van teratogeniciteit bij occasioneel gebruik

  • Magnesiumzouten hebben voordeel wat laxatief te zijn


Anti-emetica

Antihistaminica



  • Doxylamine (USA 1983!)

  • Cyclizine (Migril) B

  • Meclizine (Postafene, Postadoxine) B

Phenothiazines



  • Chlorpromazine (Largactil) c

Metoclopramide (Primperan)



  • 10-60mg (> placebo)

  • Geen support voor associatie met congenitale afwijkingen

    • Prophyrie

    • PRL

    • Cave bij lactatie

  • Gebruikt als stimulator vd borstvoeding. Zelden zijn GI neveneffecten beschreven. Wegens mogelijke centrale effecten maakt men wat voorbehoud tijdens de lactatie

5HT3-antagonisten

 Ondansetron (Zofran)


  • Effectief

  • Onvoldoende humane date beschikbaar


Laxativa

  • Dieet

  • Vocht

  • Vezels

  • Bulking agentia

  • Stoelgangsverzachters


Analgetica

  • Aspirine (C-D)

  • Paracetamol (B)

  • Epidurale


Diuretica

 thiaziden (D)

 Choorthalidon (Hygroton)


  • ! plasmavolume

  • Longoedeem


Geslachtshormonen

  • OP (X)

  • DES (X)

  • Progestagenen

    • Welke?

      • Norethindrone

      • Norethynodrel

      • Hydroxyprogesterone

      • Medroxyprogesterone

    • Masculinisatie in 0,3% vd blootstellingen


Oxytocica en prostaglandines

  • Hyperstimulatie

  • Waterintoxicatie

  • Hyperbiliribinemie




  • GI bijwerkingen

  • Hyperthermie


Vaccinaties

  • Gedode vaccins toegelaten

    • Efficaciteit?


Alcohol

FAS (>28ml alcohol/d, 1/300 tot 1/2000)



  • Intrauteriene en postnatale groeivertraging, PNM

  • Cardiovasculaire, skelettaire en faciale misvormingen

    • Bij 30 tot 40% vd nakomelingen van alcoholieksters


Tabak

  • IUGR ea


Bestraling

  • Microcephaline en mentale retardatie

    • 5 tot 20rads


Geneesmiddelen voor specifieke pathologieën in de ZS:

Anticoagulantia

coumarinederivaten (D)



  • Foetale warfarinesyndroom

    • Nasale hypoplasie

    • Gestippelde epifyses

    • IUGR

    • Oogafwijkingen

    • Laryngeale calcificaties

    • Scoliosis

    • Gehoorproblemen

    • Hartafwijkingen

Bij 25% zo blootstelling tss 6-9wkn

Globaal 16-35% aantasting ifv het ogenblik van blootstelling



  • Miskramen, MIU

  • Bloedingen

    • Microcephalie

    • Mentale retardatie

  • Borstvoeding: obsoluut neen

Heparines ©



  • Gaan niet transplacentair

  • Skeletdemineralisatie

    • 1-25 dihydroxycholecalciferol

  • Thrombopenie

  • Borstvoeding OK


Anticonvulsiva

Epileptica + anticonvulsiva



  • Congenitale afwijkingen:

    • X 2 tot 3

    • Bij 2,2 tot 26,1%

Phenytoïnes (D)



  • Craniofaciale afwijkingen

  • Afwijkingen thv ledematen

  • Metale retardatie




  • Hemorrhagische diathese

    • Vit K

    • Thrombopenie

Barbituraten (D)



  • Mineure congenitale afwijkingen

  • Bloedingsproblemen

  • Abstinentieverschijnselen




  • Ziekteaanval > medicatie

  • Invloed van ziekte op zich!

Natriumvalproaat (Depakine) (D)



  • NBD-microcephalie in 2%

Carbamazepine (Tegretol) ©



  • ???

Recentere anti-epileptica



  • Lamotrigine, vigabatrine…????

Effect op:

 Foliumzuur!!


  • Interferentie met GI-absorptie

  • Verhoging van hepatische metabolisatie

 Vit K!
Neuroleptica

  • Chorpromazine ©

    • Largactil

  • Fluphenazine ©

    • Moditen

    • Permitil

    • Sevinol

    • Celestamine

  • Perphenazine ©

    • Trilafon

  • Haloperidol ©

    • Haldol

  • Promazine ©

    • Prazine

  • Thoridazine ©

    • Melleril

 extrapiramidale symptomen bij neonaten
Antidepressiva (D)

  • Amitryptiline

    • Limbritol

    • Redomex

    • Triptizol

  • Nortryptiline

    • Allegron

    • Nortilen

  • Imipraïne

    • Tofranil

  • Serotonine-heropname-inhibitoren

    • Paroxetine

    • Fluvoxamine

    • Citalopram

    • Fluoxetine

 nooit significante associaties met afwijkingen vastgelegd

cave context


Lithium

  • Inname tussen 5-9 ZS week:

    • Afwijkingen bij 11% van nakomelingen (cardiovasculaire)


Tranquillizers

 Diazepam (Valium) (D)



  • Accumulatie

  • Teratogeen

    • Hart

    • Pyloor

  • Floppy child

  • Ontwenning

  • FHR-BFO (foetal heart rate – big fat positive)

  •  borstvoeding afgeraden


Thyroinhibitoren (D)

Propylthiouracil - methimazol



  • Gaan transplacentair

  • TSH stijgt (goiter X12)

  • PTU-geassocieerde hypothyroidie heeft geen duidelijk aantoonbare invloed op de verdere fysische en mentale ontwikkeling vd getroffen boorling

  • Block and replace is niet mogelijk

Jodium (X)



  • Accumuleert vanaf 11tot 12week in de SK en kan aanleiding geven tot hypothyroïdie

  • Cave radioactief jodium


Antidiabetica

insuline



  • Stricte glycemiecontrole ter bestrijding van

    • Congenitale afwijkingen

    • Macrosomie

    • Neonatale hypoglycemie

    • Neonatale hypocalcemie

    • Neonatale hyperbilirubinemie

Statines



  • !


Antihypertensiva

alfa-methyldopa ©



  • Ouder en ervaring

  • Geen gekende teratogeniciteit

  • Kleinere schedelomtrek

    • Geen weerslag op latere intellectuele prestaties

beta-blockers (B-C)



  • Aangrijpingspunt!?

  • Geen gekende teratogeniciteit

  • Coping met stress door neonaar?

hydralazine ©



  • Klassieker

  • Reflextachycardie

  • Beschikbaarheid?


Immuunsupressiva

Corticosteroïden (1-2mg/kg/d)



  • Moeder

    • ZS DM

    • HT

    • Maagulceraties

    • Slapeloosheid

    • Depressie

    • Osteopenie

    • Bijnierschorsonderdrukking

    • Voorbeschiktheid tot infecties

  • Foetus/neonaat

    • Cheilognatopalatoschizis

    • Masculinisatie zelden

    • IUGR, PPROM, neonatale infecties zelden

    • Cataract zelden

    • Bijnierschorsonderdrukking zelden

    • Inductie van HT op latere lft? (dierexperimenteel: bij mens nog niet bewezen)

 Prednisolone (5-100mg/d)



  • Geen effect op afwijkingen/IUGR

Hydrocortisone/prednisolione  cortisone, prednisone

Placentair 11-beta-hydroxysteroïd-dehydrogenaseII
 dexamethasone

 betamethasone



  • Verminderde hartslagvariabiliteit

  • Verminderd biofysisch profiel

 inhaled steroids seem safe for pregnant women with asthma



  • No evidence so far links inhaled CS to pregnancy induced hypertension and pre-eclampsia in pregnant women with asthma. In a nested case-controle study, Martel and colleagues looked at 3505 women with asthma with a total of 4593 pregnancies between 1990 and 2000.

They found no evidence of the association between using inhaled CS during pregnancy and pregnancy induced HT and pre-eclampsia.
Chloroquine/hydroxychloroquine

  • Accumulatie in melaninebevattende weefsels: retinale problemen

  • Ototoxicteit

  • Deze anti-malariamiddelen hebben een lang halfleven, wat het stoppen in het begin ve ZS minder zinvol maakt

  • Hydroxychloroquine is mogelijk veiliger en het keuzeproduct

Rheumatische context



  • Chloroquine

    • 250mg/d

  • Hydroxychloroquine

    • 200-400mg/d

    • Geen associatie met verhoogde incidentie congenitale afwijkingen

 Antiflogistica: NSAIDs: COX-1/COX-2



  • Maternaal

    • Verlenging ZS en arbeid

    • Per-peripartaal bloedverlies

      • Epidurale?

  • Vooral gegevens over aspirine

    • Positief gebruik bij

      • preterme contracties

      • HT ZS problemen

      • polyhydramnion

  • Foetaal:

    • Geen beschreven teratogeen effect van klassieke niet-selectieve NSAIDs

      • Klassieke: ervaring met 100 000’den ZS’en

    • Effecten door prostaglandine-inhibitie, vooral in trimester 2 & 3

      • Constrictie van ductus arteriosus

      • Aantasting van foetale nierfct

      • Necrotiserende enterocolitis

      • Intracerebrale bloeding

 foetale effecten vooral na 32wkn

    • COX-1/COX-2

      • COX-2 reguleert tonus vd ductus arteriosus bij lammeren en primaten, dus…

Azathioprine (1-2mg/kg/d)



  • Moeizame foetale transformatie naar de actieve metabolieten

    • In de vroege ZS heeft de foetale lever last met de omzetting van azathioprine naar de actieve metabolieten oiv oa een inosinate pyrophosphorylase naar 6-methylmercaptopurine en 6-thioguanines

  • Geen bewezen teratogeniciteit

  • IUGR

    • Concomitante medicatie/pathologie kan ook deels verantwoordelijk zijn voor de IUGR

  • Beenmergsuppressie

    • Leucopenie

    • thrombocytopenie

  • Geen argumenten voor auto-immuniteit of immunodeficiënties bij wat verdere follow-up tijdens kindertijd/adolescentie, ondanks verhoogde T-celactiviteit in de neonatale periode

  • Aanpassing vd dosis bij maternale leucopenie, voorkomt neonatale problemen

Methotrexate (D)



  • Foliumzuurantagonist door inhibitie van dihydrofolate reductase

  • !dosissen oncologie/obstetrie versus rheumatologie!

    • Ervaring berust meer op dosissen gebruikt in oncologie/onsuccesvolle ZS afbrekingen, dan op de eerder lage dosissen (5-20mg/week) gebruikt in de rheumatologie

  • Effecten:

    • Neurale buisdefecten

    • Verstoring vd craniale ossificatie

    • Gehemeltespleten

    • Pancytopenie

    • ? progressieve proliferatieve glomerulonephritis

  • Preconceptie:

    • Latentietijd van 2-3mnd wegens langdurige retentie in weefsel

    • Foliumzuur doorheen heel de ZS

Cyclophosphamide (D)



  • Eerder onvoorstelbaar effect:

    • Faciale afwijkingen

    • Huid afwijkingen

    • Musculoskeletale afwijkingen

    • Viscerale afwijkingen

    • IUGR

  • Humaan teratogeen

  • Latentijtijd van 3mnd

  • In groep van 7 waren er 6problemen

Mofetilmycofenolaat (Cellcept)



  • = inhibitor vd purinesynthese (ionosinemonofosfaatdehydrogenase)

  • Zeer beperkte ervaring

    • Duidelijk teratogeen in experimentele dierstudies:

      • CV

      • CNS

      • Renale problemen

  • 44-tal zwangerschappen, met beschreven uitkomst in 18

    • Problemen in 5/18

Leflunomide (D)



  • Foetus:

    • Skelet

    • CNS

    • MIU

    • IUGR

  • ! lang half-leven

  • ARAVA (disease modifying antirheumatic drug): lang half-leven

TNF-alfa antagonisten



  • Oplosbare TNF-R

    • Dierexperimenteel onderzoek tot heden geruststellend (knockout)

      • Nl evolutie vd ZS in TNF-alfa knockout muis

    • Stoppen van profylactische dosis niet aangeraden

    • Vlot transplacentair

  • Monoclonale AS

    • Dierexperimenteel onderzoek en ervaring in 35-tal zwangerschappen zijn eerder geruststelling


Anti-infectiosa

  • Penicilline B

  • Cephalosporines B

  • Erythromycine B

  • Nitrofuranes B

    • hyperbilirubinurie

  • Trimetroprim C

  • Tetracyclines D

    • Verkleuring van melktanden: vanaf 14wkn tot 9mnd na geboorte

    • Verkleuring van definitieve tanden vanaf 24wkn

    • tetracyclineHCl en demeclocycline hebben meer effect dan doxycycline en oxytetracycline

  • Quinolones?

    • CZS

    • Kraak- en beenvorming

  • Amono-glycosides C-D

    • ZZ gehoorproblemen

  • Lokale antimycotica B

  • Ketoconazol

  • Metronidazol B

    • Carcinogeen en mutageen in dierexperimenten

    • Tegenstrijdige gegevens bij de mens

  • Chloroquinine C

  • Quinine X

    • Abortus bij hoge dosis

  • Acyclovir C

  • Azidothymidine C

macroliden



  • Erythromycine-estolaat

    • hepatotoxiciteit

  • Clarithromycine (Biclar)

    • Dierexperimenteel

      • Schizis

      • Cardio

      • Cartilago

  • Roxithromycine (Claramid)

    • ?? gegevens

  • Spiramycine

    • Veilig beschouwd

  • Troleandomycine

    • ?? gegevens

Quinolones



  • Nalidixinezuur

    • CZS?

  • Cinoxacine, oxolinezuur, pipemedinezuur

    • Arthropathieën?

  • Fluoroquinolones

    • Kraak- en beenvorming?

Mefloquine (Lariam) ©



  • Globaal positief advies voor profylactisch en therapeutisch geb ruik tijdens de ZS, maar terughoudendheid tss 12-14wkn

  • Mefloquine is teratogeen bij dieren in hoge dosissen


Conclusie

Voorzichtigheid en afweging

n = > 12 000 000 000 per jaar

 geen duidelijke toename van congenitale afwijkingen


Opm:Progesteron is niet teratogeen



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina